《茂名市醫療救助實施細則》是由茂名市人民政府於2022年4月19日印發，5月1日起施行。
細則全文
第一章 總則
第一條 根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關於改革完善社會救助制度的意見》《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》《廣東省社會救助條例》《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》等檔案精神，為進一步完善我市醫療救助制度，結合我市實際，制定本細則。
第二條 本細則所稱醫療救助，是指對救助對象參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務。對救助對象在經基本醫療保險、大病保險支付後，扣除其他各種政策性補償、補助、減免後，仍難以負擔的符合規定的醫療費用，給予適當比例補助，幫助其獲得基本醫療服務。
第三條 醫療救助工作遵循以下原則：
（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保救助對象獲得必需的基本醫療衛生服務。
（二）統籌銜接。推進醫療救助制度城鄉統籌發展，加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程式、救助對象以及實施情況，主動接受民眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。最佳化救助流程，簡化結算程式，加強信息化建設，增強救助時效性，使困難民眾及時得到有效救助。
第四條 促進醫療救助與基本醫療保險、大病保險統籌層次相協調、制度相銜接，全面實行醫療救助制度市級統籌。
第五條 鼓勵支持社會力量參與醫療救助。根據《中華人民共和國政府採購法》等法律法規以及本細則規定，通過政府購買服務方式，選擇具備城鄉居民大病保險結算服務條件的商業保險機構按照非營利性的方式承辦醫療救助中的具體服務事項，購買保險服務費用足額納入各級財政預算，確保項目順利實施。
具體醫療救助承辦機構由市人民政府委託（授權）市級醫療保障部門負責組織實施，按政府採購程式確定。市級醫保經辦機構根據政府採購結果與醫療救助承辦機構簽訂經辦服務契約（協定），明確服務內容、服務質量、費用結算方式以及雙方的權利義務。
醫療救助承辦機構應建立規範化業務流程，加強服務質量管理，協助醫療保障部門做好有關醫療服務行為質量的監督，防控不合理醫療行為和費用。
第六條 市級醫療保障部門負責制定醫療救助政策和統籌全市醫療救助工作。各區（縣級市、經濟功能區）醫療保障部門負責組織和實施本轄區內的醫療救助工作。
市級醫保經辦機構負責向醫療救助承辦機構劃撥醫療救助資金及做好相關財務核算、業務銜接等工作，推進醫療救助與基本醫療保險、大病保險等制度有效銜接，最佳化結算服務，並對各地醫保經辦機構和醫療救助承辦機構的經辦業務給予指導，按照本細則和承辦醫療救助契約進行管理。
各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構會同醫療救助承辦機構做好醫療救助對象的參保登記、信息錄入和身份更新維護工作，做好醫療救助對象待遇核算、“一站式”結算和零星報銷、醫療救助金支出等具體經辦工作。
第七條 民政、鄉村振興、殘聯等部門按各自職責負責醫療救助對象的身份認定工作，並及時更新、推送、上傳數據信息，做好與省共享平台的數據銜接工作。
財政部門負責做好醫療救助資金保障和使用監督管理工作。
衛生健康行政部門負責督促指導醫療機構做好醫療救助對象的救治工作，規範診療行為，持續最佳化醫療服務。
審計部門要加強審計監督，確保資金規範、合理使用。
保險行業主管部門要做好商業保險機構從業資格審查、服務質量和日常業務監管，嚴厲查處違法違規行為和不正當競爭行為。
鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當明確醫療救助業務經辦機構和經辦人員，落實經費保障，設立專門受理視窗。
定點醫療機構和定點零售藥店應同步開通醫療救助與基本醫療保險、大病保險“一站式”結算服務，提高救助便利性和時效性。
第二章 救助對象
第八條 全市執行統一的醫療救助對象範圍，包括以下人員：
（一）收入型醫療救助對象（限於本地戶籍人口）。
1.重點救助對象。
（1）特困供養人員；
（2）孤兒、事實無人撫養兒童；
（3）最低生活保障對象。
2.易返貧致貧人口（包括納入我市防止返貧致貧動態監測範圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等三類監測對象以及無勞動能力脫貧戶等人口）。
3.低保邊緣家庭成員。
4.已購買本市基本醫療保險的流浪乞討和“三無”精神障礙患者。
5.地市級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
（二）符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭成員。
（三）國家和省規定的其他人員。
第三章 待遇保障
第九條 醫療救助包括資助參保、門診和住院醫療救助、二次醫療救助。
第十條 資助參保。
收入型醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由政府給予全額資助，實現應保盡保。收入型醫療救助對象參加城鎮職工基本醫療保險的，應於當年度12月底前按照不低於城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準給予資助。
第十一條 暢通參保“綠色通道”，收入型醫療救助對象可中途參保，實行“先登記參保、後補助繳費”，從相關職能部門認定其醫療救助對象身份之日起享受醫療保障待遇，確保不因部門間信息交換時滯影響其待遇享受。在實現部門信息共享、數據即時更新的基礎上，逐步實現醫療救助對象“隨時認定、隨時標識、隨時參保、隨時救助”。
第十二條 門診和住院醫療救助。
收入型醫療救助對象在定點醫藥機構因普通門診、門診特定病種（待遇有效期內）和住院發生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、其他補充醫療保險支付後，個人負擔的合規醫療費用予以救助，不設救助起付線。特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童按100%比例予以救助，年度最高救助不限額；收入型其他救助對象按80%比例予以救助，年度最高救助限額10萬元。
第十三條 二次醫療救助。
收入型醫療救助對象在定點醫藥機構就醫的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、其他補充醫療保險和門診醫療救助、住院醫療救助支付後，剩下個人需要支付的醫療費用（即政策內個人自付部分、起付線和政策外個人自費部分）予以二次救助。特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童不設二次救助起付線，按100%比例予以二次醫療救助，收入型其他醫療救助對象設二次救助起付線為3000元，按80%比例予以二次醫療救助，年度最高救助限額8萬元。
第十四條 支出型困難家庭成員在本市或按規定在異地就醫發生的門診和住院醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、其他補充醫療保險支付後，個人負擔的合規醫療費用按70%比例予以救助，不設救助起付線，年度最高救助限額8萬元。符合二次救助條件的，設起付線為3000元，按70%比例予以二次救助，年度最高救助限額5萬元。
第十五條 參加我市城鄉居民基本醫療保險的0-14周歲（含14周歲）患急性白血病和先天性心臟病的兒童（以下簡稱“兩病”兒童）治療急性白血病和先天性心臟病的醫療費用，不設起付標準，不受醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準目錄的限定，不設個人先行自付比例，由城鄉居民基本醫療保險基金按70%比例支付，納入統籌基金年度最高支付限額計算，由醫療救助基金按20%比例支付，年度最高救助不限額。個人支付部分由個人負擔。
“兩病”兒童治療急性白血病和先天性心臟病須按規定向參保地醫保經辦機構提出治療申請，由其監護人攜帶本人身份證、兒童身份證（戶口本）和定點醫療機構診斷證明（或病歷），並填寫《茂名市城鄉兒童急性白血病和先天性心臟病治療審批表》，經參保地醫保經辦機構審批後，提交至定點醫療機構，由定點醫療機構安排醫治，並按規定予以聯網結算。因各種原因未能聯網結算的，按零星報銷手續辦理。
“兩病”兒童出院前，其監護人未按規定提出治療申請或自願選擇放棄“兩病”兒童醫療保障政策的，出院後按我市城鄉居民基本醫療保險有關政策規定結算。
第十六條 下列情形產生的醫療費用不予救助：
（一）應當從工傷保險基金支付的；
（二）應由第三方承擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定不予支付的其他費用。
第四章 基金管理
第十七條 醫療救助基金來源主要包括：
（一）各級財政部門每年根據本地區開展醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在年初公共預算和彩票公益金本級留成部分按 20%比例中安排醫療救助資金；
（二）上級財政補助資金；
（三）社會各界捐贈用於醫療救助的資金；
（四）醫療救助基金形成的利息收入；
（五）按規定可用於醫療救助的其他資金。
第十八條 醫療救助基金實行市級統籌，專賬管理，專項核算，按照公開、公平、公正、專款專用、科學管理、收支平衡的原則，嚴格按照規定的範圍、標準及結算方式進行管理和使用，確保資金使用安全、高效。救助資金未經批准不得用於救助無關的支出，不得用於醫療救助工作經費和人員經費，不得從中提取或列支管理費。
醫療救助基金主要用於困難人員資助參保，支付醫療救助對象發生的符合規定的門診醫療救助、住院醫療救助和二次醫療救助等費用。
第十九條 各級財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理安排各級醫療救助財政補助配套資金，並按規定將醫療救助縣級財政補助配套資金劃入市級社會保障基金財政專戶；市級醫療保障部門會同市級財政部門組織對年度各級醫療救助財政補助配套資金劃撥情況進行清算。各區（縣級市、經濟功能區）醫療救助財政配套資金補助未及時足額撥入市級社會保障基金財政專戶的，市級將暫停撥付該區（縣級市、經濟功能區）醫療救助待遇，所需待遇支出由該區（縣級市、經濟功能區）政府（管委會）先行解決，待其負擔的補助配套資金全部劃撥到位後再申請補撥付。中央、省、市醫療救助財政補助配套資金，由市級財政部門直接劃入市級統籌醫療救助基金財政專戶子賬戶，並發文通知各地做好收、支等賬務處理。
第二十條 各級醫療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長，以及基本醫療保險、大病保險報銷水平和滾存結餘資金等情況，測算下一年度醫療救助資金需求，報同級財政部門審核。經同級財政部門審核後，列入年度預算草案報本級人民代表大會批准。各級醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。
第二十一條 醫療救助基金年終如有結餘，可按預算法結轉下一年度繼續使用。基金累計結餘一般應不超過當年籌集基金總額的15%。基金累計結餘超出規定比例的，為盤活基金累計結餘資金存量，經市人民政府批准，醫療救助基金結餘可用於其他符合規定的醫療支出。如需調整使用醫療救助基金，由市級醫療保障部門根據實際情況向市級財政部門提出申請，經財政部門審核並按規定程式報批後進行調整使用。
第二十二條 市級財政部門在市級社會保障基金財政專戶下設市級統籌醫療救助基金財政專戶子賬戶。各子賬戶按市本級、各區（縣級市、經濟功能區）分設明細賬核算。
第二十三條 市級醫保經辦機構設立醫療救助基金支出戶，主要用於接收市級財政部門撥付的醫療救助資金、接收醫療救助承辦機構劃入的醫療救助異地就醫預付款、撥付各地的醫療救助資金和醫療救助承辦機構的醫療救助資金以及支付基金支出款項等。
醫療救助承辦機構設立醫療救助基金支出戶，主要用於接收市級醫保經辦機構撥付的醫療救助資金以及支付基金支出款項等，包括用於先行墊付醫療救助對象待遇支出款項和聯網定點醫藥機構結算支出款項等。
支出戶的利息收入應定期繳入市級醫療救助基金財政專戶，並納入醫療救助基金管理。
第二十四條 建立定期對賬制度。市級醫保經辦機構應當會同市級財政部門建立醫療救助賬套，指導各地開展醫療救助定期對賬工作。每月10日前由市級財政部門向市級醫保經辦機構提供上月醫療救助財政專戶對賬單，醫保經辦機構根據對賬單進行賬務處理。各級醫保經辦機構應當會同各級財政部門按照規定認真做好醫療救助基金清理和對賬工作，按規定將醫療救助資金月度和季度收支報表上報市級財政部門和市級醫保經辦機構。
第二十五條 每年城鄉居民基本醫療保險集中征繳期結束後10個工作日內，各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構應當將符合資助參保條件的醫療救助人數、資助參保標準和資金總量等資料統一上報市級醫保經辦機構，由市級醫保經辦機構匯總後統一向市級財政部門請款，市級財政部門審核後將資助參保資金從市級醫療救助基金財政專戶撥付到市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，由市級醫保經辦機構從醫療救助基金支出戶撥付到各區（縣級市、經濟功能區）城鄉居民基本醫療保險收入戶，用於資助醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險。醫療救助資助參保資金支出列入各區（縣級市、經濟功能區）醫療救助資金明細賬支出。未能在集中征繳內參保或中途新增的符合資助參保條件的醫療救助對象，參照上述流程按月落實資助參保資金的劃撥。
參加城鎮職工基本醫療保險的符合資助參保條件的醫療救助對象，參照前款規定審核，由市級財政部門將資助參保資金從市級醫療救助基金財政專戶撥付到市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，由市級醫保經辦機構從醫療救助基金支出戶撥付到各區（縣級市、經濟功能區）城鄉居民基本醫療保險支出戶，由各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構將資助參保資金劃撥給參保職工。
第二十六條 建立醫療救助預付款制度。市直及各區（縣級市、經濟功能區）醫療救助預付款的額度按照上年度實際醫療救助支出費用的25%確定（含醫療救助異地就醫預付款），由市級醫保經辦機構在每年1月初測算當年預付款額度，報市級財政部門審批，市級財政部門審核後將當年預付款從市級醫療救助基金財政專戶撥付到市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，由市級醫保經辦機構從醫療救助基金支出戶撥付到醫療救助承辦機構醫療救助基金支出戶，測算及核定情況同時抄送各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構。醫療救助預付款專項用於困難民眾醫療救助結算，每年年末餘額結轉下一年度抵減預付款額度。
醫療救助承辦機構於每年2月初將核定的醫療救助異地就醫預付款劃入市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，市級醫保經辦機構按照省有關規定將醫療救助異地就醫預付款劃入到省內和跨省異地就醫平台指定賬戶。異地定點醫療機構經省清算後的結算金額及相關資料由市級醫保經辦機構轉交醫療救助承辦機構，承辦機構及時將款項補充劃入市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，市級醫保經辦機構按規定劃入省指定賬戶。每年年末餘額結轉下一年度抵減預付款額度，預付款年終不退回醫療救助承辦機構，不足部分由承辦機構補足。
第二十七條 建立醫療救助結算備付金制度。由醫療救助承辦機構提供一定額度的醫療救助結算備付金，先行墊付與聯網定點醫藥機構或保障醫療救助對象個人結算。
第二十八條 醫療救助對象在定點醫藥機構發生的醫療救助費用由定點醫藥機構先行墊付，每月與醫療救助承辦機構結算一次。每月10日前，醫療救助承辦機構會同各級醫保經辦機構與定點醫藥機構進行對賬，審核確認後形成上一個月的醫療救助支出明細表和匯總表，由醫療救助承辦機構按規定支付定點醫藥機構墊支的醫療救助費用。
各區(縣級市、經濟功能區)醫保經辦機構會同財政部門、醫療救助承辦機構，分別於當年7月底前和12月底前將核准的醫療救助承辦機構已實際先行墊付的醫療救助資金上報市級醫保經辦機構，市級醫保經辦機構匯總後統一向市級財政部門申請撥款，市級財政部門審核後將款項從市級醫療救助基金財政專戶撥付到市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，由市級醫保經辦機構從醫療救助基金支出戶撥付給醫療救助承辦機構，撥付情況抄送各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構。通過“一站式”結算實際支付的醫療救助資金超過預撥資金時，由醫療救助承辦機構先行墊付。
第二十九條 購買保險服務費用按各區(縣級市、經濟功能區)年度實際支出的醫療救助資金總額的0.8%確定，但各區(縣級市、經濟功能區)每年的購買保險服務費用不超過10萬元。
各區(縣級市、經濟功能區)醫保經辦機構會同財政部門、醫療救助承辦機構，在年度清算完成後1個月內，將核准的屬地年度購買保險服務費用上劃到市級醫保經辦機構指定賬戶，市級醫保經辦機構匯總後統一撥付給醫療救助承辦機構，撥付情況抄送市級財政部門、各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構。各地逾期不上劃或劃入資金不足的，由市級財政部門從當地稅收返還、轉移支付和市財政補助資金中抵扣。
第三十條 每年3月底前，由市級醫療保障部門會同市級財政部門、市級醫保經辦機構以及醫療救助承辦機構按“多退少補”原則，完成上一年度醫療救助資金和購買保險服務費用的清算工作。
第三十一條 醫療救助基金全市當期收不抵支出現赤字的，全市赤字部分由市級、各區（縣級市、經濟功能區）政府（管委會）按以下規定分擔：
（一）動用歷年滾存結餘中的存款。
（二）全市赤字所需資金由市級、各區（縣級市、經濟功能區）政府（管委會）按照當年度屬地醫療救助對象的結算費用占總額的比例分擔，給予補貼。
（三）在財政給予支持的同時，經市人民政府批准後調整醫療救助籌資水平或待遇標準。
（四）市級、各區（縣級市、經濟功能區）政府（管委會）承擔當年赤字的補助資金，在清算完成後3個月內劃入市級社會保障基金財政專戶。逾期不劃入或劃入資金不足的，由市財政局從當地稅收返還、轉移支付和市財政補助資金中抵扣，劃入市級社會保障基金財政專戶。
第三十二條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志願服務等方式，參與醫療救助。
第五章 服務管理
第三十三條 市級醫療保障部門會同民政、鄉村振興、殘聯、數據管理等職能部門，進一步完善信息共享和業務協作機制，共同做好醫療救助對象身份認定和精準識別工作。
第三十四條 各區（縣級市、經濟功能區）民政、鄉村振興、殘聯等部門按照職責分工負責審核確認醫療救助對象身份信息並通過本部門信息系統錄入，上傳至省民政、鄉村振興、殘聯等部門信息系統，同時對身份信息的真實性負責。市級醫保經辦機構會同醫療救助承辦機構每月通過數據共享渠道獲取醫療救助對象身份信息後，組織各區（縣級市、經濟功能區）醫保經辦機構與相關職能部門開展身份信息審核確認，並按規定完成參保登記和身份標識維護，實現部門間數據定期交換和同步更新。醫療救助對象信息數據共享機制按省有關規定執行。
第三十五條 收入型醫療救助對象在定點醫藥機構就醫購藥實行基本醫療保險、大病保險、其他補充醫療保險和醫療救助“一站式”直接結算。因各種原因在定點醫藥機構無法實現“一站式”即時結算的，由救助對象先行墊付醫療費用，再提交相關資料到參保地醫保經辦機構通過“一單式”辦理基本醫療保險、大病保險和醫療救助零星報銷。
第三十六條 定點醫療機構應當按本細則有關規定，核實醫療救助對象身份信息，免除其住院押金，不得以任何理由拒收救助對象入院就醫。
第三十七條 醫療救助對象異地就醫須辦理異地就醫備案手續，異地就醫發生的醫療費用按規定支付。
第六章 責任追究
第三十八條 對任何單位和個人截留、擠占、挪用、剋扣、私分醫療救助資金的，採取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金或服務的，依照有關法律法規予以處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第三十九條 醫療救助經辦人員應當依法對救助申請開展調查、審核、審批，不得濫用職權、以權謀私、玩忽職守、營私舞弊，不得泄露救助對象依法應當公示範圍以外的信息，否則依照有關規定追究有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第四十條 定點醫藥機構違反合作協定，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算；造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協定，取消醫療救助定點醫藥機構資格，並依法追究責任。
第四十一條 醫療救助承辦機構違反契約約定，不按規定提供醫療救助服務，或造成其他嚴重損害保障對象合法權益的情況，市級醫療保障部門有權依法或按照契約約定提前終止契約或解除契約，並依法追究責任。
第七章 附 則
第四十二條 市級醫療保障部門根據國家、省有關規定對本細則進行適時調整。
第四十三條 醫療救助經辦規程由市級醫保經辦機構會同醫療救助承辦機構另行制定。
第四十四條 本細則由市醫療保障局負責解釋。
第四十五條 本細則自2022年5月1日起施行，有效期為五年。此前規定與本細則不一致的，按本細則執行。
