《郴州市醫療救助實施細則（試行）》已經郴州市人民政府同意，郴州市人民政府辦公室於2021年12月28日印發.本實施細則自2022年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：郴州市醫療救助實施細則（試行）
- 頒布時間：2021年12月28日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：郴州市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，根據《湖南省醫療救助辦法》（湘政辦發〔2021〕62號）《湖南省民政廳 湖南省財政廳 湖南省人力資源和社會保障廳 湖南省農業農村廳 湖南省統計局關於印發〈湖南省社會救助家庭經濟狀況核算評估辦法〉的通知》（湘民發〔2019〕31號），結合我市工作實際，制定本實施細則。
第二條 醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策範圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。
第三條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。
第四條 統一醫療救助對象範圍
（一）一類救助對象。特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；
（二）二類救助對象。最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）；
（三）三類救助對象。不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。
符合下列標準之一可以納入三類救助對象申請醫療救助：
1.向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
2.個人年度醫保政策範圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第五條 統一醫療救助支付範圍
醫療救助的支付範圍包括:資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險；救助對象經基本醫保、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自負費用和國家規定納入醫療保障範圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入救助範圍：
（一）到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用；
（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（四）法律法規及政策規定的其他情形。
第六條 統一醫療救助標準
（一）參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
（二）住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例分類救助。
1.一類救助對象。不設起付線，按照90%比例給予救助。
2.二類救助對象。起付線原則上按我市上年度居民人均可支配收入的5%確定，救助比例為70%。2022年起付線確定為1400元。
3.三類救助對象。起付線原則上按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定，救助比例為50%。2022年起付線確定為7000元。
4.對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
同時具備多重身份屬性的救助對象按照其最高類別救助政策享受醫療救助。
（三）門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助起付線以上部分的金額，按一定比例救助。
1.特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。
2.重特大疾病門診醫療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
（四）再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，達到再救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按照50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。2022年再救助起付線確定為7000元。
二類和三類救助對象及再救助對象起付線根據我市居民人均可支配收入、醫療救助資金籌集使用等實際情況適時調整。
第七條 建立統一的醫療救助信息系統
建立政策協同、資金整合、信息共享、運行高效、管理規範的“一站式”結算服務平台。依託國家醫保經辦信息平台，建立醫療救助信息管理系統，建立醫療救助台賬，統一規範各類救助對象身份標識，健全醫保與民政、鄉村振興、殘聯等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測範圍，重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第八條 建立統一的醫療救助流程
（一）“一站式”結算機制。一類、二類救助對象憑本人身份證（社會保障卡或電子醫保憑證）和相關資料到戶籍所在地市域內醫保協定醫藥機構就醫的，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫療救助資金支付的費用，醫保協定醫藥機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算。經轉診程式到市域外醫藥機構就醫未直接結算的，提供本年度必要的病史證明材料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後享受醫療救助待遇。
（二）依申請救助機制。三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。申請、審核程式如下：
1.申請。三類救助對象填寫《郴州市醫療救助申請審批表》（附屬檔案1），再救助對象填寫《郴州市醫療救助申請審批表（再救助）》（附屬檔案2），報戶籍所在地村（社區），由村（社區）出具初步意見。
2.受理。申請人將村（社區）初步意見和身份證（退役軍人需提供退役軍人相關證明）、戶口本、社會保障卡、醫院診斷書、醫療費用發票、醫療費用基本醫保（大病保險）結算單、社會救助家庭經濟狀況核對委託授權等申請材料，交戶籍所在地鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）對申請材料進行審核，符合受理條件的予以受理（材料不全的一次性告知補齊）；不符合受理條件的，不予受理並告知其原因。
3.調查審核。鄉鎮（街道）受理醫療救助申請後，2個工作日完成家庭經濟狀況核對信息錄入，提交縣級核對機構進行核對，10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核，並在醫療救助申請審核表上籤署審核意見，報民政、鄉村振興部門進行救助對象認定。對不符合救助條件的，要書面說明理由，通知申請人並做好解釋工作。申請人拒絕或不配合進行家庭經濟狀況調查、核對的，視為放棄申請。
4.結算審核。鄉鎮（街道）將審核後符合救助條件的申報材料報縣級醫保經辦機構，縣級醫保經辦機構接到申報材料後，10個工作日內完成結算審核。縣級醫保經辦機構在完成審核後10個工作日內將醫療救助資金匯入救助對象銀行賬戶。
第九條 統一醫療救助資金管理
（一）資金專戶管理。醫療救助資金納入社會保障基金財政專戶管理，資金專戶儲存，專款專用。各縣市區醫療保障部門設立醫療救助資金支出戶（將原“一站式”結算賬戶更名為醫療救助資金支出戶），用來接收社會保障基金財政專戶撥入的醫療救助資金，支付資助參保資金、“一站式”結算所需醫療救助資金及其他醫療救助資金。
（二）資金賬務處理。各級醫療保障部門與財政部門同步核算醫療救助資金財政專戶，全面反映醫療救助資金收入、支出、結餘情況，定期核對專戶餘額。醫療救助資金會計核算收入科目有財政安排、利息收入、彩票公益投入、其他資金等，支出科目有資助參保支出、住院救助支出、門診救助支出等，收入、支出項根據類別不同計入相應的會計科目。
（三）資金撥付管理。各地應堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後定期核撥至醫療救助資金支出戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫藥機構。
（四）接受社會監督。鄉鎮人民政府（街道辦事處）在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審核的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
第十條 各級各部門職責
（一）縣市區人民政府負責實施本地區醫療救助工作，健全醫療救助工作機制，規範工作流程，加強對醫療救助工作的管理，最大限度防止困難民眾因病返貧、因病致貧。
（二）鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核，指導村（社區）初審醫療救助對象資料等工作。
（三）醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施，根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素，會同相關部門科學測算醫療救助標準和醫療救助資金需求。
（四）民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者（含三類和再救助對象）認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。
（五）財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理，根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
（六）鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象（即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）的監測和基礎信息共享。
（七）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認。
（八）殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認共享。
（九）衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規範診療路徑，促進分級診療。
（十）審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。
第十一條 各縣市區要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，將資金平移併入醫療救助資金，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障。
第十二條 各級人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素，落實工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。
第十三條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
第十四條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批准或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳並處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第十五條 本實施細則自2022年1月1日起施行。以往檔案規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
解讀
一、實施細則出台背景和制定過程
為貫徹落實省委、省政府《關於實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度保障，鞏固醫保脫貧攻堅成果、有效銜接鄉村振興戰略，建立健全防止因病返貧致貧的長效機制，2021年9月，省政府印發《湖南省醫療救助辦法》，統一了全省醫療救助政策及標準，要求各市州制定實施細則。我市根據有關檔案精神，在深入調研、廣泛徵求意見、不斷修改完善的基礎上，制定了《郴州市醫療救助實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），自2022年1月1日起施行。
二、實施細則主要內容
《細則》明確了醫療救助應遵循的基本原則，縣市區人民政府以及相關部門的職責。統一了醫療救助對象和支付範圍、救助標準、救助信息系統和流程，救助資金管理等。主要內容如下：
（一）明確醫療救助對象範圍。醫療救助對象分為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（簡稱一類救助對象）；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（簡稱二類救助對象）；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者(簡稱三類救助對象)。
（二）明確醫療救助標準
1.參保資助標準。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。
2.住院醫療救助標準。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例分類救助。一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助；二類救助對象：起付線原則上按我市上年度居民人均可支配收入的5%確定，2022年起付線確定為1400元，按照70%比例給予救助；三類救助對象：起付線原則上按我市上年度居民人均可支配收入的25%確定，2022年起付線確定為7000元，按照50%比例給予救助；對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
3.門診醫療救助標準。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。對患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
4.建立再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人自負醫療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，達到再救助起付線以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按照50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。2022年再救助起付線確定為7000元。
（三）明確醫療救助程式。
一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到戶籍所在地市域內醫保協定醫藥機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，醫保協定醫療機構按規定即時結算應由醫療救助資金支付的費用；第三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。
（四）明確醫療救助資金管理。醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集，納入社會保障基金財政專戶管理，資金專戶儲存，專款專用。各縣市區醫療保障部門設立醫療救助資金支出戶，用來接收社會保障基金財政專戶撥入的醫療救助資金，支付資助參保資金、“一站式”結算所需醫療救助資金及其他醫療救助資金。
（五）明確保障措施。要求各級人民政府加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證。明確各級各部門職責，建立統一的醫療救助信息系統，建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍。
