《益陽市醫療救助實施細則》已經益陽市人民政府同意，益陽市人民政府辦公室於2021年12月31日印發.本細則自2022年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：益陽市醫療救助實施細則
- 頒布時間：2021年12月31日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：益陽市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，根據中央關於深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的有關檔案精神，以及《中共湖南省委 湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）、《湖南省人民政府辦公廳關於印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）等檔案精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難民眾因病返貧、因病致貧。
第三條 醫療救助遵循以下基本原則：政府主導、部門協作；救助水平與經濟社會發展水平相適應；與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。
第四條 各級各部門職責如下：
（一）區縣（市）人民政府（管委會）負責實施本地區醫療救助工作。
（二）鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實、公示、基礎資料審核和上報等工作。
（三）市醫療保障局會同市財政局、市民政局等部門制定醫療救助具體政策，加強對各區縣（市）醫療救助工作的指導和協調。各區縣（市）醫療保障部門負責本轄區內醫療救助的核定、審批及救助對象的參保登記、醫療救助資格登記和醫療救助待遇結付等工作。
（四）民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。
（五）財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理。
（六）鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象（即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）的監測和基礎信息共享。
（七）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認。
（八）殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認。
（九）衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規範診療路徑，促進分級診療。
（十）審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況實施審計監督。
第二章 醫療救助範圍
第五條 醫療救助對象範圍為具有益陽市戶籍的以下三類人員：
（一）第一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；
（二）第二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象；
（三）第三類救助對象為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。
第六條 第三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合下列標準之一：
（一）向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
（二）個人年度醫保政策範圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第七條 醫療救助支付範圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自負費用；國家規定納入醫療保障範圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入救助範圍：
（一）到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用；
（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（四）法律法規及政策規定的其他情形。
第三章 醫療救助方式和標準
第八條 醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策範圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。
第九條 參保資助。對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他第二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%的比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
民政、鄉村振興、殘聯等部門每年11月底前要向同級醫療保障部門提供困難民眾名單，確保下年度城鄉居民參保繳費資助政策落實到位；每月10日前要提供上月動態新增困難民眾名單，確保新增困難民眾及時納入基本醫療保險保障範圍。退役軍人事務部門要加強與民政、鄉村振興、殘聯等部門的對接，掌握符合救助條件的困難退役軍人名單，並將名單及時提交至同級醫療保障部門。
第十條 住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。
（一）第一類救助對象：不設起付線，按照90%的比例給予救助。
（二）第二類救助對象：起付線原則上按市統計局公布的上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%的比例給予救助。2022年度起付線為1300元。
（三）第三類救助對象：起付線原則上按市統計局公布的上年度居民人均可支配收入的25%確定，按照50%的比例給予救助。2022年度起付線為6500元。
（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%的比例給予救助。
（五）同時具備多重身份屬性的救助對象按照其最高類別（第一類最高）救助政策享受醫療救助，不重複享受兩種類別救助。
第十一條 門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照基本醫療保險特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額為每人8000元。第一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%的比例給予救助；第二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%的比例給予救助。
（二）重特大疾病門診醫療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，發生的門診治療費用按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍（重特大疾病病種範圍見附屬檔案1）。
第十二條 再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔的住院醫療費用（含納入住院醫療救助年度限額範圍的重特大疾病門診醫療費用）超過益陽市上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式後，政策範圍內個人負擔住院醫療費用達到再救助起付線以上、10萬元以內的部分，按照50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。2022年度起付線為6500元。
第十三條 醫療救助年度的起止時間與救助對象參加的社會醫療保險的年度起止時間一致。
第四章 醫療救助的申請、確認和結算支付
第十四條 參加本市城鄉居民醫療保險的第一類、第二類救助對象在本市市域內醫保協定醫療機構就醫的，按如下方式辦理。
（一）享受醫療保險住院、門診或特殊病種門診待遇時，須出示有效的本人身份證（16歲以下兒童可提供戶口簿），醫保協定醫療機構應認真核對其提供的身份證是否與本人相符，並通過本市醫療保險信息系統確認。救助對象就醫發生的醫療費用，實行基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用；應由醫療救助資金支付部分，醫保協定醫療機構按規定即時結算，每月匯總後向醫療保障部門申報結算。
（二）醫保協定醫療機構每月10日前匯總上月救助對象就醫記賬結算情況，報送各區縣（市）醫療保障部門。區縣（市）醫療保障部門收到醫保協定醫療機構報送的申報資料後，參照城鄉居民醫療保險醫療費用的審核結算流程進行審核結算。
第十五條 參加本市城鄉居民醫療保險的第一類、第二類救助對象按規定的轉診程式到市域外醫療機構就醫就診，因非個人原因未能在異地就醫醫療機構直接結算醫療保險和醫療救助費用的，出院後救助對象持本人相關的資料回戶籍所在地醫保經辦機構，通過“一站式”受理完成醫療救助費用結算；因非個人原因致醫療救助費用未能在異地就醫醫療機構直接結算的，提供本人身份證和本年度必要的病史證明資料、醫療費用結算單據、費用結算清單等資料，到戶籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請並填寫《益陽市醫療救助申請審批表》（非核實類）（附屬檔案2），鄉鎮人民政府（街道辦事處）在受理醫療救助申請後的5個工作日內上報縣級醫療保障部門，縣級醫療保障部門在10個工作日內完成審核並將核准的醫療救助資金匯入救助對象銀行賬戶。
第十六條 規範醫療救助零星報銷機制。
（一）符合下列情形之一的救助對象，向戶籍所在地鄉鎮（街道）申請醫療救助零星報銷：
1．參加職工基本醫療保險的救助對象；
2．第三類救助對象；
3．再救助對象；
4．其他需辦理醫療救助零星報銷的。
（二）申請醫療救助零星報銷的救助對象應提供下列資料：
1．病人的身份證（16歲以下兒童可提供戶口簿）及複印件；
2．民政、鄉村振興、殘聯、退役軍人事務等部門提供的相應救濟身份認定證明（件）資料，可通過政務系統查驗電子證照或身份核驗的，無需提供；
3．疾病診斷證明；
4．醫療保險費用結算單；
5．醫療原始發票或加蓋醫療保險機構業務用章的醫療發票複印件；
6．銀行存摺（卡）及複印件；
7．其他需要提供的資料。
（三）醫療救助零星報銷按以下流程予以確定和結算支付：
1．申請人攜帶規定的資料到戶籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請，並填寫《益陽市醫療救助申請審批表》（核實類）（附屬檔案3）。
2．申請資料齊全的，鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當場受理；申請資料不齊全的，應當場一次性告知申請人補充完善資料；不符合受理條件的，向申請人出具不予受理通知書並告知其原因。
3．鄉鎮人民政府（街道辦事處）受理救助申請後，須在10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核等工作。
鄉鎮人民政府（街道辦事處）受理救助對象的救助申請後，向區縣（市）民政部門申請進行家庭經濟狀況信息核對。核對符合條件的，在村（社區）協助下，鄉鎮調查人員須對申請對象的家庭收入和財產狀況的真實性開展入戶核查。申請人拒絕或不配合進行家庭經濟狀況調查、核對的，視為放棄申請。
入戶調查結束後，調查人員應當出具入戶調查結論，由調查人員和申請人分別簽字（按指紋）確認，並開展民主評議、審核，及時在村（社區）設定的村（居）務公開欄公示審核結果，公示期為5個工作日。公示無異議的，鄉鎮人民政府（街道辦事處）將申請資料和初審意見報送至所屬區縣（市）醫保經辦機構；公示有異議的，及時組織覆核。
4．縣級醫療保障部門接到鄉鎮人民政府（街道辦事處）上報的相關申請資料後，在10個工作日內完成審核。審核通過的，在審核後10個工作日內將核准的醫療救助資金匯入救助對象銀行賬戶；審核不通過的，作出書面決定並將資料退回鄉鎮人民政府（街道辦事處），由鄉鎮人民政府（街道辦事處）向申請人反饋情況。
5．鄉鎮人民政府（街道辦事處）於每季度末將縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
（四）救助對象發生的醫療費用原則上應在下年度3月底前到鄉鎮人民政府（街道辦事處）申請醫療救助零星報銷，發生醫療費用的時間以醫療費用票據出院時間（或門診結算時間）為準。
（五）申請人無法提供醫療費用票據原件的，需由收取票據原件的部門在複印件上寫明收取原由、用途（包括已報銷的費用），並註明“與原件相符”字樣，加蓋單位公章或業務用章方為有效。申請人應配合鄉鎮人民政府（街道辦事處）補充完善個人資料。
（六）救助對象工作單位或其他部門、團體、商業保險已對（或應對）救助對象進行補助或報銷或賠付或減免的醫療費用，原則上先從救助對象個人自費費用中扣減，剩餘費用再從基本醫療個人自付費用中扣減。
（七）如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。
第十七條 本市社會福利機構新收養的尚未辦理戶籍的棄嬰（童）在醫保協定醫療機構住院治療疾病，由收養棄嬰（童）的社會福利機構支付醫療費用後，按照屬地管理原則，於每月20日前向區縣（市）醫療保障部門申報醫療救助，並提交以下資料：
（一）民政部門出具的《湖南省兒童福利機構接收棄嬰（孤兒）入院登記表》；
（二）醫療機構出具的疾病診斷證明；
（三）醫療費用明細清單、醫療費用發票；
（四）收養棄嬰（童）的社會福利機構銀行賬號；
（五）其它需要提供的資料。
第十八條 各區縣（市）醫療保障部門負責本轄區內社會福利機構新收養棄嬰（童）醫療救助費用的審核和撥付，同時製作醫療救助零星報銷支付明細表和醫療救助零星報銷支付匯總表台賬。
第十九條 建立醫療救助信息管理系統。醫療救助應充分利用基本醫療保險信息平台，增加醫療救助管理功能模組，形成制度銜接、服務共用、信息共享、結算同步、監管統一的運行機制。
第二十條 各區縣（市）要建立醫療救助台賬，統一規範各類救助對象身份標識，建立健全醫療保障與民政、鄉村振興、殘聯等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測範圍，重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
第二十一條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
第二十二條 市級財政部門會同醫療保障部門根據中央和省級有關規定，按照因素法分配醫療救助資金。
第二十三條 各區縣（市）要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現全市範圍內政策、管理、服務基本統一。
（一）各區縣（市）財政部門建立城鄉醫療救助基金專戶，用於辦理資金的匯集、核撥、支付等業務。
（二）各區縣（市）醫療保障部門設立醫療救助基金支出戶，用於辦理資金的核撥、支付和發放業務，並設立門診救助、住院救助和再救助明細台賬。
（三）財政預算安排資金和上級資金及其他各種資金要及時從財政劃撥至醫療救助基金專戶，當年資金結餘轉入下年使用。
第二十四條 各區縣（市）應堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十五條 各區縣（市）人民政府（管委會）要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。
第二十六條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
第二十七條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批准或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳並處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第七章 附 則
第二十八條 本細則自2022年1月1日起施行。以往規定與本細則不一致的，以本細則為準。
政策解讀
一、出台的背景及意義
為貫徹落實湖南省委、湖南省政府《關於實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度保障，鞏固醫保脫貧攻堅成果、有效銜接鄉村振興戰略，建立健全防止因病返貧致貧的長效機制，我們根據《湖南省醫療救助辦法》（湘政辦發〔2021〕62號）檔案精神，在深入調研、廣泛徵求意見、不斷修改完善的基礎上，起草了《益陽市醫療救助實施細則》（以下簡稱《細則》）。《細則》統一規範了全市醫療救助政策，自2022年1月1日起施行。
二、《細則》的主要內容
《細則》明確了醫療救助應遵循的基本原則，區縣（市）人民政府（管委會）以及相關部門的職責。主要內容包括五個方面：
（一）明確醫療救助對象範圍。為便於操作，將醫療救助對象歸為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（簡稱一類救助對象）；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、低收入家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（簡稱二類救助對象）；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者(簡稱三類救助對象)。
（二）明確醫療救助方式和標準。醫療救助方式：一是參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。二是住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助；二類救助對象：起付線原則上按統籌地區上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%比例給予救助；三類救助對象：起付線原則上按統籌地區上年度居民人均可支配收入的25%確定，按照50%比例給予救助；對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。三是門診醫療救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。對一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%的比例給予救助；對二類救助對象設起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%的比例給予救助。對患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額進行救助。四是建立再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式後，政策範圍內個人負擔住院醫療費用達到再救助起付線以上、10萬元以內的部分，按照50%的比例進行再救助。
（三）明確醫療救助的申請、確認和結算支付。參加了本市城鄉居民醫保的一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到市內協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，應由醫療救助資金支付的費用，由醫療機構按規定即時結算；第三類救助對象、再救助對象、參加職工醫保的救助對象及其他需辦理零星報銷的救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。
（四）明確醫療救助資金籌集與管理。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
（五）明確保障措施。要求各區縣（市）人民政府（管委會）加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物質保證。建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍。
