邵陽市醫療保障局邵陽市財政局邵陽市衛生健康委員會中國銀行保險監督管理委員會邵陽監管分局於2022年1月28日印發邵陽市城鄉居民大病保險實施細則.本辦法自2022年1月1日執行.
基本介紹
- 中文名：邵陽市城鄉居民大病保險實施細則
- 頒布時間：2022年1月28日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：邵陽市醫療保障局 邵陽市財政局 邵陽市衛生健康委員會 中國銀行保險監督管理委員會邵陽監管分局
全文,政策解讀,
全文
為進一步完善多層次醫療保障體系，規範城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度，根據《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）和《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》（湘醫保發〔2021〕41號）精神，制定本細則。
一、基本原則
（一）堅持以人為本、保障大病。大病保險保障水平與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。穩步提高大病保障水平，有效防止參保民眾因病致貧、因病返貧。
（二）堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業承辦。強化政府醫療保障行政部門在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責，採取委託商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機製作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
二、健全籌資機制
（一）籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保籌資總額的10%之內。市級醫療保障部門根據參保患者大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細緻做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。
（二）資金來源。大病保險資金直接從城鄉居民基本醫保基金中劃撥。如出現大病保險資金不足時，在確定下年度城鄉居民醫保籌資標準時統籌考慮調整。
（三）統籌層次。大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。
三、明確保障水平
（一）保障範圍。大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患大病發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付後，個人負擔的政策範圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。
（二）支付範圍。大病保險政策範圍內醫療費用原則上執行基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍規定。大病保險支付範圍為：參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用、並經城鄉居民基本醫保政策報銷後的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策範圍內醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔後的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委託商業保險管理的意外傷害保險），剩餘的政策範圍內醫療費用納入大病保險支付範圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付範圍。
（三）起付標準。2022年大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定，以後逐步過渡為按全省上年度居民人均可支配收入的 50%左右確定。2022年大病保險起付線統一為11000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%。
（四）支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策範圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以後，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以後，各段報銷比例分別提高5個百分點。
（五）補償限額。大病保險年度補償限額統一為40萬元，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省級醫療保障部門商財政部門適時提高報銷比例和最高補償限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。
四、規範管理服務
（一）招標承辦方式。大病保險由全省統一組織政府招標採購，確定入圍的商業保險機構。市醫療保障局會同市財政局、市衛生健康委、銀保監會邵陽監管分局等部門採取比選方式，從省級招標確定入圍的商業保險機構中選定承辦大病保險機構，契約期限為3年。
（二）規範服務協定。大病保險契約按全省統一的契約範本執行。市級醫療保障部門與具體承辦的大病保險承辦機構簽署保險服務協定，明確雙方責任、權利和義務，協定一年一簽。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除協定，並依法追究責任。要切實做好承辦對接和風險防範工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫銜接。保險服務協定簽署後應在3個工作日以內報省級醫療保障行政部門、屬地銀行保險監管部門備案。
（三）加強資金管理。大病保險承辦機構要規範資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業隊伍建設，與各級醫療保障部門密切協作，建立大病保險聯合辦公機制。要充分發揮大病保險承辦機構服務網路優勢，加強對意外傷害醫療費用現場調查核實，對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫療費用進行全面覆核複審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與基本醫療保險定點醫療機構結算並向其支付，或者直接支付給被保險人。
（四）建立盈虧動態調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算後（包括扣除承辦費用後）有結餘的，可根據年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業務年度結餘資金，應在年度結算後1個月內全額返還城鄉居民基本醫保基金或用於沖抵下一年度的大病保險保費。因城鄉居民基本醫保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損，由城鄉居民基本醫保基金承擔；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市級醫療保障、財政部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定後實施。
（五）提升服務能力和水平。完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫保信息系統有效對接，穩步推行全省範圍內大病保險與基本醫保、醫療救助在定點醫療機構同步“一站式”即時結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。要強化服務意識，最佳化服務流程，為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務。
五、加強監督管理
（一）加強大病保險運行監管。市級醫療保障部門要完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，強化考核結果運用，年度考核結果作為續簽大病保險服務協定和承辦費用結算的重要參考依據，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監管部門要督促大病承辦機構規範運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。衛生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規範；要加大對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管力度，有效防止醫療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協助做好城鄉居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。
（二）健全第三方評估機制。市級醫療保障部門會同財政部門建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委託具有相應資質和能力的第三方機構，每年對全市大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行全面評估，形成評估報告，作為完善大病政策、確定承辦機構的參考依據。評估報告要在次年4月底前作出。對評估中發現的違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，要按照約定提前終止或解除契約，並依法追究責任。評估所需經費列入財政年度預算。
（三）加強運行統計分析。加強大病保險運行監測、分析和預警，實現大病保險穩健運行。原則上應於每年12月底前完成下一年度大病保險項目契約的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚於次年的3月31日，項目結算時間不得晚於次年的4月30日。對於大病保險項目結算後仍需繼續補償的，由市級醫療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應按季度向同級醫療保障部門報送大病保險運行情況。市級醫療保障部門、大病保險承辦機構應按年度向省級醫療保障部門、銀行保險監管部門報送大病保險年度運行分析報告。
（四）主動接受社會監督。各級醫療保障部門、大病保險承辦機構要採取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協定情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、諮詢等民眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保民眾反映的問題。
本辦法自2022年1月1日執行，有效期5年。原有大病保險相關規定與本細則不一致的，以本細則為準。
政策解讀
一、為什麼要出台《邵陽市城鄉居民大病保險實施細則》
為深入貫徹黨的十九大關於全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，加快推進我市醫療保障制度改革，建立多部門協同、多層次信息共享的綜合醫療保障體系，穩步提高大病保障水平，有效防止參保民眾因病致貧、因病返貧。
二、《邵陽市城鄉居民大病保險實施細則》的政策依據
1.國務院辦公廳《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）；
2.中共湖南省委 湖南省人民政府《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）；
3.湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛生健康委員會 中國銀行保險監督管理委員會湖南監管局《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》（湘醫保發〔2021〕41號）。
三、《邵陽市城鄉居民大病保險細則》的主要內容
《邵陽市城鄉居民大病保險實施細則》包含基本原則、健全籌資機制、明確保障水平、規範管理服務、加強監督管理等五個部分。一是基本原則。明確了大病保險實施細則的指導思想、基本原則。二是健全籌資機制。闡述了城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源和統籌層次。三是明確保障水平。明確了大病保險的保障範圍、支付範圍、起付標準、支付比例和補償限額。四是規範管理服務。從招標承辦方式、規範服務協定、加強資金管理、建立盈虧動態調節機制和提升服務能力和水平等五個方面保障大病保險服務規範有序運行。五是加強監督管理。通過加強大病保險運行監管、健全第三方評估機制、加強運行統計分析和主動接受社會監督等四個層面確保大病保險實施細則平穩施行。
邵陽市醫療保障局
2022年1月24日
