《恩施土家族苗族自治州城鄉居民大病保險實施辦法》，由恩施州人民政府發布，於2022年4月8日印發實施。
第一章 總 則
第一條 為切實做好全州城鄉居民大病保險工作，根據《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關於進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）等檔案精神，結合我州實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險），是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。由基本醫療保險主管部門用一定額度的城鄉居民醫保基金向商業保險機構購買，保障對象為全州城鄉居民基本醫療保險的參保人。
第三條 大病保險堅持“以人為本、保障大病，統籌協調、政策聯動，政府主導、專業承辦，穩步推進、持續實施”的原則，著力維護民眾健康權益，有效緩解因病致貧、因病返貧問題；加強大病保險與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，形成保障合力；支持商業保險機構發揮專業優勢承辦大病保險，提高服務效率和水平。
第四條 大病保險實行州級統籌，以州為單位組織實施。實行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦服務、統一核算盈虧。大病保險基金實行統收統支、專戶管理、獨立核算。
第二章 資金籌集與管理方式
第五條 大病保險每個保險年度具體籌資標準根據全州經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素科學測算，合理確定，適時調整。原則上不超過上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的10%。
第六條 大病保險資金從城鄉居民醫保統籌基金或州級統籌前各縣市留存的累計結餘中列支。各縣市醫療保障部門將當年城鄉居民醫保參保人數核定後，上報州醫療保障部門。州醫療保障部門確認後，申請州財政部門劃轉到指定賬戶。
第七條 州財政部門設立大病保險統籌資金指定賬戶並專賬核算，實行收支兩條線管理。承保的商業保險機構按要求開設大病保險資金專戶，財政部門劃撥的大病保險保費和利息收入，實行專賬管理，封閉運行，不得與其他類保險資金混用。營業稅、保險業務監管費和保險保障金等稅費減免依照國務院和省政府規定執行。
第三章 保障範圍與保障水平
第八條 大病保險對象患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，按基本醫療保險政策報銷後，個人年度單次或累計負擔的政策範圍內醫療費用超過大病保險起付線標準以上部分，納入大病保險保障範圍。大病保險嚴格執行城鄉基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄。
第九條 城鄉居民大病保險起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人負擔部分。一個保險年度內，符合大病保險保障範圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算，只扣除一次大病保險起付金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除特困人員、低保對象、返貧致貧人口當年享受的醫療救助額度。
城鄉居民大病保險起付線為12000元，分段標準為：累計金額在12000元以上至3萬元（含3萬元）以下部分報銷60%，3萬元以上至10萬元（含10萬元）以下部分報銷65%，10萬元以上部分報銷75%，一個年度大病保險報銷最高支付限額為50萬元。
特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線為6000元，分段標準為：累計金額在6000元以上至3萬元（含3萬元）以下部分報銷65%，3萬元以上至10萬元（含10萬元）以下部分報銷70%，10萬元以上部分報銷80%，無年度封頂線。
第四章 承辦機構與權利義務
第十條 大病保險由商業保險機構承辦。按照公平、公開原則，在具有資格的商業保險機構中通過公開招標方式確定。
第十一條 商業保險機構合作期限原則上不低於3年，每年與醫療保障部門簽署大病保險契約，明確雙方的責任、權利和義務。商業保險機構按照保險契約確定的內容享受權利，履行義務，承擔保險年度內除基本醫保政策和大病保險政策調整因素以外的經營風險。
第十二條 商業保險機構承辦大病保險應獲得的年度綜合服務費從大病保險保費中支取，年費率控制在總保費的5%以內，給付方式在契約中載明。保險年度結束後，大病保險主管部門按契約約定開展大病保險年度考核，商業保險機構因加強管理追回或扣減的大病保險資金計入所得保費一併核算，有結餘的部分由商業保險機構於次年8月底前返還至財政部門開設的大病保險資金專戶，資金清算在三年承保期限結束後一併進行。大病保險因政策調整原因出現的年度虧損，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例在保險契約中載明，基本醫保基金分擔大病保險虧損部分核算到相應縣市。
第十三條 承辦大病保險的商業保險機構應設立專門服務機構，派駐專人履職，與基本醫療保險合署辦公。做好基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”一體化經辦服務；加強與城鄉居民醫保經辦服務和醫療機構的銜接，建立大病保險服務信息平台；推動和加強智慧型審核信息系統的運用，強化管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率；建立聯合審核和巡查外調機制，配合醫療保障部門加強對定點醫療機構醫療服務和醫療費用的監控。
第五章 資金支付與結算要求
第十四條 每年初全州年度大病保險籌資總額確定後，由州財政部門向承辦大病保險的商業保險機構劃轉大病保險資金。年度內投保資金總量的95%分季度撥付，第一季度撥付35%，第二、三、四季度分別撥付20%，餘下5%由州級基本醫保主管部門考核後依據考核結果撥付。
第十五條 商業保險機構應為醫療機構提供大病保險周轉資金，在不影響患者治療的前提下，雙方協商確定具體的結算辦法。
第十六條 參保人大病保險待遇享受期與基本醫療保險一致。大病保險在州內基本醫療保險定點醫療機構實行即時結算，定點醫療機構無償給予商業保險機構場地、信息系統對接等方面的支持配合。在實現聯網直接結算基礎上，依託基本醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”“一單制”結算服務。異地無法實現直接結算的，先由個人墊付後回參保地在報銷結算基本醫療保險費用的同時，由商業保險機構一併審核報銷其大病保險待遇，實現“一站式”“一單制”結算。
第六章 組織實施與監督管理
第十七條 州醫療保障部門作為招標人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、組織考核等多種方式對商業保險機構服務行為實行有效監管。
州保險監管部門要對商業保險機構從業資格進行審查，強化對商業保險機構償付能力、服務質量和市場行為的監管，依法查處違法違規行為。
州財政部門會同州醫療保障等相關部門確保大病保險基金及時籌集、足額撥付，強化基金監管。
州衛健部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。
州審計部門按規定對大病保險資金使用情況進行審計。
各縣市基本醫保主管部門和經辦機構嚴格執行基本醫保政策，確保進入大病保險的合規醫療費用與基本醫保一致，同時要配合、協調商業保險機構做好醫療服務行為監管和醫療費用控制。
政府相關部門和商業保險機構要切實保護參保人員合法權益，保障參保人員個人信息安全，防止信息外泄和濫用。
第十八條 商業保險機構要定期將簽訂契約情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。應按季度向州醫療保障、財政部門提供大病保險財務報表，大病保險資金使用情況接受州財政、州醫療保障部門監督檢查。
第七章 附 則
第十九條 本辦法中具有資格的商業保險機構是指符合鄂政辦發〔2015〕79號第七條第二款規定的準入條件和州級招標檔案有關要求的商業保險機構。
第二十條 本辦法自發布之日起施行，有效期5年。《恩施土家族苗族自治州城鄉居民大病保險實施辦法》（恩施州政規〔2016〕1號）同時廢止。國家或者省級有新規定的按新規定執行。
第二十一條 本辦法由州醫療保障局負責解釋。
