第一章 總 則
第一條 為建立統一的城鄉基本醫療保險制度，確保城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《省人民政府關於印發整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）、《省人民政府關於城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）規定，結合我州實際，制定本實施辦法（以下簡稱辦法）。
基本介紹
- 中文名：恩施土家族苗族自治州城鄉基本醫療保險實施辦法
- 發布單位：恩施自治州人民政府
- 發布時間：2017年8月12日
第二條 本辦法所稱城鄉基本醫療保險，是指由政府主導，用人單位、職工及城鄉居民依法參保，政府、集體和個人多方籌資，以保障基本醫療為主的社會醫療保險。
第三條 城鄉基本醫療保險實行州級統籌，州、縣市兩級經辦，堅持以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續原則；
（二）籌資互助共濟、費用共同分擔原則；
（三）基金以收定支、收支平衡、保障適度、略有結餘原則。
第四條 州人民政府負責制定全州城鄉基本醫療保險政策並組織實施。
縣（市）人民政府負責組織做好本區域內城鄉基本醫療保險參保登記、擴面征繳、政策落實、基本服務和運行保障等工作。
鄉鎮（街道）、村（居）委會負責本轄區城鄉基本醫療保險政策宣傳、參保組織等服務工作。
人社部門負責轄區內城鄉基本醫療保險的綜合管理和經辦服務工作。發改、機構編制、財政、衛生計生、教育、民政、殘聯、扶貧、公安、地稅、經信、物價、食藥監、審計、保監等部門按照各自職責，配合做好城鄉基本醫療保險工作。
第五條 人社部門會同衛生計生部門組建城鄉基本醫療保險評鑑專家委員會，負責對醫療保險管理中涉及醫療技術服務方面的爭議進行評判和調解，負責治療性醫院製劑納入醫療保險目錄的準入評審。
第二章 保障層次及覆蓋範圍
第六條 城鄉基本醫療保險包括城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩種類型五個保障層次。第一層次為城鄉居民基本醫療保險；第二層次為城鎮職工基本醫療保險；第三層次為城鎮職工住院醫療保險（享受城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險統籌基金支付待遇）；第四層次為城鎮職工基本醫療保險+大額醫療保險；第五層次為城鎮職工基本醫療保險+大額醫療保險+補充醫療保險。
第七條 恩施州轄區內所有用人單位及其職工和退休（職）人員都應當按城鄉基本醫療保險第四層次參保，也可以自願選擇按城鄉基本醫療保險第五層次參保。經人社部門認定的困難企業可按城鄉基本醫療保險第三層次參保。
城鄉居民可以個人身份在城鎮職工醫療保險各保障層次中選擇參保，由個人按照規定繳納醫療保險費。以個人身份參加城鎮職工醫療保險的，首次參保年齡不得超過法定退休年齡，在一個自然年度內不得變換參保層次。
除國家規定應當參加城鎮職工醫療保險外的其他城鄉居民均納入城鄉基本醫療保險第一層次覆蓋範圍。
第八條 城鄉居民不能同時參加城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，不能重複享受城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險待遇。
第三章 參保登記
第九條 恩施州轄區內所有用人單位應按照《湖北省關於社會保險工作若干事項的規定》（省政府令第231號）到轄區內的社會保險經辦機構辦理社會保險參保登記。用人單位辦理社會保險登記時應如實申報職工人數和工資基數。參保單位合併、分立、被兼併，由承接單位繼續為其職工和退休（職）人員辦理參保登記和社會保險費申報手續。
第十條 城鄉居民以個人身份參加職工醫療保險的，自行到社會保險經辦機構辦理參保登記。
第十一條 城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險原則上應持戶口簿或有效身份證件到所在村（居）民委員會、鄉鎮人社服務中心辦理參保登記和繳費手續。在校學生、在園（所）幼兒可以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。各縣市人民政府要制定有效措施，避免學生既以家庭為單位又以學校為單位重複參保。
城鄉居民醫療保險原則上以家庭為單位參保，按年度繳費，繳費信息記錄到個人。集中登記繳費時限原則上為每年9月1日至12月31日，繳費截止時間最遲不超過次年2月底。城鄉居民參保繳費後，享受繳費所屬年度1月1日至12月31日相應的城鄉居民醫療保險待遇。
新生兒父母任意一方參加本州城鄉居民基本醫療保險或城鎮職工醫療保險並按規定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇，次年應以新生兒本人身份參保繳費。第四章 醫療保險關係管理
第十二條 實行職工基本醫療保險最低繳費年限制度。
個人達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年（醫療保險制度實施前的連續工齡視同繳費年限），且實際繳費年限滿10年的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇；但需繼續繳納大額醫療保險費，可選擇繼續繳納補充醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。
個人達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險累計繳費年限和實際繳費年限未達到規定繳費年限的，可以上年度全州在崗職工平均工資為繳費基數，按其退休時的繳費比例和欠繳年限一次性繳納基本醫療保險費後，享受退休人員基本醫療保險待遇（因用人單位原因未達到規定繳費年限的，應繳費用由單位承擔；因本人原因未達到規定繳費年限的，應繳費用由本人承擔）。選擇按年繳費至規定繳費年限的，繳費年限屆滿後享受退休人員基本醫療保險待遇。
第十三條 軍隊轉業、復員退伍到地方的人員，在相應安置機構辦理安置手續後按規定接續醫療保險關係，軍齡視為繳費年限，從繳費之日起享受醫療保險待遇。
第十四條 流動就業人員的醫療保險關係按國家規定轉移接續。在本州內轉移的，實際繳費年限和視同繳費年限互認，州外轉入本州參保的，其在州外的參保年限均計算為視同繳費年限，從本州轉出州外的，由參保地經辦機構出具參保年限證明並同時支取或轉移醫療保險個人賬戶資金餘額。
第十五條 參保人員年度內因就業隨用人單位統一繳費由城鄉居民醫療保險轉為職工醫療保險的，其城鄉居民醫療保險關係封存，享受職工醫療保險待遇；參保人員個人繳費由城鄉居民醫療保險轉為職工醫療保險的，三個月內享受城鄉居民醫療保險待遇，從第四個月起，其城鄉居民醫療保險關係封存，享受職工醫療保險待遇；參保人員職工醫療保險中斷，其居民醫療保險所繳費用所屬期限仍未截止的，可重新恢復其城鄉居民醫療保險關係，享受城鄉居民醫療保險待遇；參保人員領取失業金期間，由公共就業服務機構為其繳費參加職工醫療保險並享受職工醫療保險待遇；領取失業金期滿仍未實現再就業的，可以個人身份參加職工醫療保險。
第十六條 城鄉居民以個人身份參加職工醫療保險中斷繳費六個月後重新參加城鎮職工醫療保險，設定三個月待遇等待期，從第四個月起享受城鎮職工醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇。第五章 基金籌集與管理
第十七條 城鎮職工基本醫療保險費由用人單位按在職職工上年度工資總額的8%繳納，個人按本人上年度工資總額的2%繳納，退休人員達到規定繳費年限後不再繳納基本醫療保險費。城鎮職工大額醫療保險費由用人單位按在職職工工資總額與退休人員養老金之和的1%繳納。城鎮職工補充醫療保險費由用人單位按在職職工工資總額與退休人員養老金之和的2.5%繳納。退休人員的大額醫療保險費和補充醫療保險費可以由用人單位按職工退休時的繳費標準每年遞增10%一次性躉交10年。經認定的困難企業可按職工工資總額的7.5%繳納住院醫療保險費。
職工（退休退職人員）本人工資（養老金）低於上年度全州在崗職工平均工資60%的，按上年度全州在崗職工平均工資的60%確定繳費基數；職工本人工資（養老金）超過上年度全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費基數。
第十八條 城鄉居民以個人身份參加職工醫療保險的，以上年度全州在崗職工平均工資的60%為繳費基數，由個人選擇參保層次繳費。以個人身份參加職工醫療保險達到法定退休年齡和規定的繳費年限後不再繳納城鎮職工基本醫療保險費，但應當以上年度全州在崗職工平均工資的60%為基數，繼續繳納城鎮職工大額醫療保險費，自願選擇繳納城鎮職工補充醫療保險費。
第十九條 城鎮職工醫療保險費實行按月申報繳納。用人單位在規定時間內申報繳納醫療保險費的，其職工享受繳費期間的醫療保險待遇。因用人單位原因欠繳醫療保險費且未按規定辦理緩繳審批手續的，欠費期間職工發生的應由統籌基金支付的醫療費用由用人單位承擔。用人單位補齊欠費後由醫療保險基金支付新發生的醫療費用。
第二十條 黨政群機關和財政撥款事業單位的在職職工由同級財政按單位繳費基數配套8%的基本醫療保險費、1%的大額醫療保險費、2.5%的補充醫療保險費，其退休（職）人員由同級財政按單位繳費基數配套1%的大額醫療保險費、2.5%的補充醫療保險費。
第二十一條 原國有企業關閉、破產、改制前的退休（職）人員按政策納入第二層次城鎮職工基本醫療保險。原已一次性躉交參加第二、三、四、五層次城鄉基本醫療保險的改制企業退休人員，繼續按對應參保層次享受城鄉基本醫療保險待遇。國有企業改制、關閉、破產時，應由企業為其退休人員以全州城鎮職工醫療保險退休（職）人員上年度人均醫療費標準，一次性繳足10年的基本醫療保險費和大額醫療保險費，具體繳費標準和待遇保障水平由州人社、州財政部門測算後公布，資金不足的，由同級財政解決。
第二十二條 城鄉居民醫療保險基金按照個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集。城鄉居民醫保財政補助資金由各級人民政府按規定分擔，各級人民政府應將城鄉居民醫保補助資金納入年度預算，並及時足額撥付到位。
城鄉居民醫療保險個人繳費標準根據國家、省規定和本州實際，由州人社、州財政部門確定。
第二十三條 城鎮職工醫療保險費和城鄉居民醫療保險個人繳費由地稅部門負責徵收。各級人民政府及有關部門要認真做好城鄉基本醫療保險擴面征繳工作，避免重複參保，確保應保盡保。
第二十四條 原已認定的城鎮低收入家庭60歲以上老人參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分個人承擔100元，餘下部分由縣市財政資助；國有集體改制企業2010年底以前達到退休年齡並辦理醫療保險清算的解除勞動關係人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分由個人承擔20元，餘下部分由縣市財政資助。
城鄉低保對象、城鄉特困供養人員、享受待遇的優撫對象由民政部門全額資助參保，資金渠道按資助對象類別分別列支。未納入城鄉低保的喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者、經認定的計畫生育特困家庭夫妻及其傷殘子女參加城鄉居民醫療保險所需個人繳費資金，由縣市財政根據資金籌集渠道予以全額資助，相關職能部門負責落實。
同一人員同時符合多項資助繳費政策的，按就高不就低原則予以資助，不得重複資助。
第二十五條 鼓勵有條件的鄉鎮（街辦）、村（社區）或其他社會經濟組織對其他困難城鄉居民參加醫療保險給予扶持或資助；鼓勵有條件的用人單位對職工供養的直系親屬參加城鄉居民醫療保險給予繳費補助。
第二十六條 城鄉醫療保險基金納入財政專戶管理，嚴格執行“收支兩條線”管理規定，專款專用，各險種基金之間不得相互擠占挪用。
第二十七條 加強城鄉醫療保險基金預決算管理。州本級及各縣市編制的醫療保險基金預決算方案經同級人社部門審核、財政部門覆核後，報同級人大常委會批准後由醫療保險經辦機構和定點醫藥機構執行。
第二十八條 建立州級城鄉醫療保險風險調劑金。州級城鄉醫療保險風險調劑金由各縣市按上年度醫療保險統籌基金收入決算數的2%上解到州級醫療保險風險調劑金財政專戶，總額達到全州上年度基金收入決算數的10%後不再提取。具體管理辦法由州人社、州財政部門另行制定。
第二十九條 建立基金運行分析和風險預警制度，科學制定基金運行監測指標，加強醫療保險基金使用績效評估，及時發現基金運行中的突出問題和存在的風險。第六章 醫療保險待遇
第三十條 城鎮職工醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，實行統籌基金和個人賬戶相結合。
第三十一條 城鎮職工醫療保險個人賬戶由下列資金構成：
（一）城鎮職工基本醫療保險基金按規定劃入部分；
（二）補充醫療保險基金按規定劃入的部分；
（三）個人賬戶的利息收入。
個人賬戶主要用於門診刷卡購藥和住院醫療費用個人自負（費）部分。個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。長期異地居住的參保人員，其個人賬戶餘額按年支付給本人。
第三十二條 城鎮職工醫療保險個人賬戶配置：
在職職工按本人繳費基數的3.2%配置基本醫療保險個人賬戶，正常繳費單位的退休（職）人員按本人養老金的3.8%配置基本醫療保險個人賬戶；參加補充醫療保險的，按本人繳費基數的1.5%配置補充醫療保險個人賬戶。個人繳費基數超出全州上年度在崗職工平均工資以上部分，分別按超出部分的5%配置基本醫療保險個人賬戶、1.75%配置補充醫療保險個人賬戶。原國有企業改制、關閉、破產時一次性躉繳醫療保險費的退休（職）人員，以全州企業退休人員平均養老金為基數按3.8%配置基本醫療保險個人賬戶。
第三十三條 城鎮職工基本醫療保險住院醫療待遇：
（一）城鎮職工基本醫療保險年度最高支付限額為20萬元。參保人員超過年度最高支付限額以上的住院醫療費用，基本醫療保險統籌基金不再支付，由大額醫療保險基金按規定支付。
（二）城鎮職工基本醫療保險參保人員住院起付標準：州級三級醫院1000元、二級醫院（含專科醫院）500元，縣市級三級醫院800元、二級醫院500元、一級醫院300元（含專科醫院）。按分級診療制度正常向上轉診的，只計算起付標準差額部分，向下轉診的不再計起付標準。參加城鎮職工基本醫療保險的重度精神病患者和重度殘疾人在一、二級醫院住院不計算起付標準。
（三）參保在職職工按分級診療制度在州內住院符合報銷政策的費用扣除起付標準後，縣市一級醫院（含專科醫院）報銷90%、二級醫院報銷85%、三級醫院報銷85%，州級二級醫院（含專科醫院）報銷85%、三級醫院報銷80%；退休（職）人員報銷比例在上述基礎上相應提高2個百分點。參保人員未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院的，報銷比例在上述基礎上相應降低8個百分點。
（四）參保人員經批准到統籌區外轉診定點醫療機構住院治療的，按州內相應級別定點醫療機構住院費用報銷比例降低8個百分點報銷。參保人員未經批准到統籌區外轉診定點醫療機構住院治療的，住院醫療費用報銷比例在上述標準基礎上再降低10個百分點。
（五）單位成建制在異地工作或經組織批准異地安置的參保人員在其工作地或安置地醫保定點醫療機構住院費用按州內同級別定點醫療機構規定的報銷比例報銷。參保人員因公外出因急診在異地住院醫療費用按州內同級別定點醫療機構規定的標準報銷。經醫療保險經辦機構登記的長期異地居住的其他參保人員，在其登記的異地醫保定點醫療機構住院的醫療費用視同轉外就診報銷。參保人員休假、探親、外出務工期間，在異地醫保定點醫療機構住院治療的，按州內相應級別定點醫療機構住院費用報銷比例降低8個百分點報銷。
參保人員在異地住院就醫應於入院後7個工作日內報參保地醫療保險經辦機構備案。未按規定報備的，報銷比例在上述標準基礎上再降低10個百分點。
第三十四條 城鎮職工大額醫療保險住院醫療待遇：
（一）城鎮職工大額醫療保險住院起付標準與基本醫療保險一致，同一次住院不重複計算起付標準。
（二）2017年起，大額醫療保險參保第一年政策內住院醫療費用報銷比例調整為80%，報銷封頂限額調整為30萬元。以後每參保1年，大額醫療保險報銷比例提高2個百分點，至90%封頂；報銷封頂限額提高1萬元，至50萬元封頂。
（三）2017年前的大額醫療保險繳費年限累計計算。
（四）參保人員未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院的，報銷比例在上述基礎上相應降低5個百分點；參保人員未經批准到統籌區外轉診定點醫療機構住院治療的，大額醫療險住院醫療費用報銷比例按當年標準降低10個百分點。參保人員在異地其他醫保定點醫療機構住院就醫未按規定報備的，大額醫療保險住院醫療費用報銷比例降低10個百分點。
第三十五條 城鎮職工補充醫療保險參保人員住院經基本醫療保險、大額醫療保險報銷後的政策範圍內的自負醫療費用按70%報銷（不含未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院、未經批准到統籌區外轉診定點醫療機構住院治療或在異地其他醫保定點醫療機構住院就醫未按規定報備基本醫療保險和大額醫療保險降低的報銷金額）。
第三十六條 城鄉居民醫療保險基金籌資總額的70%用於支付參保居民的住院醫療費和日間手術費等費用，30%用於支付參保居民特殊慢性病門診醫療費、重大疾病門診醫療費、普通門診醫療費、門診一般診療費等費用，具體報銷管理辦法由州人社、州財政部門另行制定。城鄉居民醫療保險門診費用實行個人賬戶管理的，參保居民的家庭醫生簽約服務費用可以從個人賬戶中支付，每人每年最高支付限額為50元。
第三十七條 城鄉居民基本醫療保險住院醫療待遇：
（一）城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額暫定為12萬元。城鄉居民意外傷害單次住院報銷限額為10000元。
（二）城鄉居民基本醫療保險參保人員在統籌區內住院起付標準：州級三級醫院1000元、二級醫院（含專科醫院）500元，縣市級三級醫院800元、二級醫院500元、一級醫院300元（含專科醫院）。按分級診療制度正常向上轉診的，只計算起付標準差額部分，向下轉診的不再計算起付標準。參加城鄉居民醫療保險的城鄉低保對象、享受待遇的優撫對象、重度殘疾人、重度精神病患者、農村五保供養人員、孤兒在州內一級和二級醫院住院的，不計算起付標準。城鄉居民基本醫療保險參保人員經批准轉省級醫保定點醫療機構住院起付標準為1500元。城鄉居民基本醫療保險參保人員未經批准到省級醫保定點醫療機構住院起付標準為2000元。城鄉居民基本醫療保險參保人員到州外省內市級及以下醫保定點醫療機構住院起付標準在州內同級別醫療機構起付標準上增加500元。城鄉居民基本醫療保險參保人員到省外醫保定點醫療機構住院起付標準在州內同級別醫療機構起付標準上增加2000元。
（三）參保居民在縣市內一級及以下（含專科）、二級、三級定點醫療機構住院治療的，符合報銷範圍的住院費用報銷比例分別為85%、70%、65%，在州級二級（含專科）、三級定點醫療機構住院治療的，符合報銷範圍的住院費用報銷比例分別為60%、55%。參保人員未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院的，報銷比例在上述基礎上相應降低8個百分點。
（四）參保居民經批准轉州外省內定點醫療機構住院治療的，報銷比例在州內相應級別定點醫療機構的基礎上降低12個百分點。參保居民未經批准轉州外省內定點醫療機構住院治療的，報銷比例在州內相應級別定點醫療機構的基礎上降低20個百分點。
（五）參保居民在省外醫療保險定點醫療機構住院治療的，報銷比例在州內相應級別定點醫療機構的基礎上降低30個百分點。
第三十八條 女性參保職工符合政策生育住院分娩期間發生的符合規定的醫療費用，未建立生育保險制度的，納入城鎮職工醫療保險基金報銷；已建立生育保險制度的，按生育保險的規定報銷。女性參保居民符合政策生育住院分娩期間發生的符合規定的醫療費用扣除國家專項補貼後納入城鄉居民醫療保險基金支付範圍。
正常分娩住院醫療費用實行定額結算；有嚴重併發症或合併症的，按疾病納入報銷。免費基本生育服務費用報銷管理辦法由人社、衛生計生、財政部門另行制定。
第三十九條 參保人員符合條件再生育取出宮內節育器或施行輸卵（精）管復通手術發生的醫療費用扣除衛生計生部門專項資金報銷部分後的餘額納入基本醫療保險統籌基金按規定報銷，不扣除起付線。
第四十條 建立城鄉醫療保險特殊慢性疾病門診費用報銷制度。參保人員患嚴重慢性疾病，經醫療保險經辦機構組織審核評定，達到規定病種診斷標準的，其特殊慢性疾病門診費用納入統籌基金按規定報銷，報銷金額計入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。特殊慢性疾病病種、報銷比例、年度報銷限額由人社部門另行制定。
第四十一條 建立重特大疾病單病種定（限）額報銷制度。參保人員患國家、省重特大疾病醫療保障工作試點的病種以及原城鎮醫療保險規定的門診重症病種的，納入重特大疾病單病種定（限）額報銷管理，具體辦法由人社部門另行制定。
第四十二條 參保人員在異地就醫發生的符合報銷範圍的醫療費用應在次年3月底前到經辦機構報銷，逾期不予受理。
第四十三條 對國家給予專項資金保障的疾病，專項資金補助額度內的醫療費用不予報銷，個人合規自負醫療費用按規定納入城鄉基本醫療保險基金報銷。
第四十四條 特困供養人員、低保對象、享受國家撫恤和生活補助待遇的優撫對象發生的醫療費用按城鄉基本醫療保險政策、大病醫療保險政策報銷後，符合享受城鄉醫療救助條件的，由民政等部門或慈善組織按規定給予醫療救助。
第四十五條 扶貧部門確認的精準扶貧對象中除民政兜底脫貧對象外的參保人員在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用中，經城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷後的個人負擔合規醫療費用，設定救助起付線5000元，起付線以上合規自負費用由基本醫療保險基金按照50%的比例進行救助，基本醫療保險個人年度救助金額不封頂。
第四十六條 完善職工大額醫療費用保障機制。每年從當期職工醫療保險統籌基金中安排10%左右的資金用於對參保職工發生大額醫療費用的個人合規自負費用（不含未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院、未經批准轉統籌區外定點醫療機構住院或在異地住院就醫未按規定報備基本醫療保險和大額醫療保險降低的報銷金額）進行補償，具體補償辦法由州人社、州財政部門另行制定。
第四十七條 建立城鄉居民大病保險制度。參保居民在縣市內醫療保險定點醫療機構住院以及經批准轉省、州醫療保險定點醫療機構住院的醫療費用經基本醫療保險報銷後的合規自負部分納入大病保險報銷範圍。參保居民在省、州內非正常轉診及到省外醫療機構住院的醫療費用經基本醫療保險報銷後的合規自負部分按60%納入大病保險報銷範圍。大病保險決算時間與基本醫療保險同步。
第七章 藥品目錄、診療項目、服務設施範圍
第四十八條 城鄉基本醫療保險嚴格執行湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄。嚴格執行國家基本藥物制度，對納入國家基本藥物目錄的藥品按甲類藥品報銷。民族醫藥製劑按國家、省有關規定執行。
第四十九條 參保人員因下列原因發生的醫藥費用，個人需自付一定比例，具體為：
（一）參保人員住院期間使用乙類藥品的費用，個人先自付10%後再按規定比例報銷；
（二）參保人員住院期間使用《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄（現行版）》中的乙類項目由參保人員先自付一定比例後再按規定比例報銷，其中：醫技診療類項目中的乙類項目個人先自付10%；臨床診療類項目和中醫及民族醫診療項目中的乙類項目個人先自付10%；綜合醫療服務、醫技診療、臨床診療、中醫及民族醫診療項目的甲、乙類項目中，使用目錄內一次性基本醫用消耗材料以及國產目錄內人工器官、體內植入材料按乙類項目個人先自付10%，使用目錄內一次性高值醫用消耗材料以及進口目錄內人工器官、體內植入材料按乙類項目個人先自付30%。城鄉居民單次住院使用目錄內一次性醫用消耗材料、目錄內人工器官、體內植入材料費用總額5萬元以內部分按上述比例報銷，超過5萬元部分基本醫療保險和大病保險均不予報銷。
（三）參保人員床位費按不高於各級別定點醫療機構普通床位費兩人間的標準據實納入報銷範圍（重症監護病房除外），超過部分由參保患者自付。轉外或異地就醫參照本州同級別醫療機構床位費報銷標準執行。
第五十條 參保人員因下列原因發生的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付：
（一）《湖北省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（現行版）》《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄（現行版）》中的丙類項目；
（二）未列入《湖北省城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（現行版）》和《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄（現行版）》的項目。
（三）其他醫療費用：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.在境外就醫的。
（四）在非醫療保險定點醫療機構就診發生的醫療費用。第八章 就醫管理
第五十一條 參保人員需持醫（社）保卡按規定程式到定點醫藥機構（含定點轉診醫療機構）就醫。定點醫藥機構憑參保人員醫（社）保卡辦理就醫登記和醫藥費用結算，但不得扣押參保人員的醫（社）保卡。參保人員不得將自己的醫（社）保卡借給他人就診或者冒用他人的醫（社）保卡就診。參保人員在定點醫藥機構就醫只需交納應由個人負擔的醫藥費用，屬醫療保險基金支付的費用，由定點醫藥機構墊付後與醫療保險經辦機構結算。
第五十二條 嚴格執行分級診療制度，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫秩序。縣市參保人員應選擇縣市範圍內醫療機構首診，縣市內醫療機構因條件限制不能診治的疾病按程式轉州級醫療機構診治。州級醫療機構因條件限制不能診治的疾病按程式審批後須轉往統籌區外指定轉診醫療機構就診。參保人員在三級醫院就診病情穩定後應及時轉到基層醫療機構康復治療。實行單病種結算的病種且收費標準不高於二級醫療機構收費標準的，不受分級診療制度的限制。
第五十三條 加強參保人員異地就醫管理。異地居住參保人員應在參保地醫療保險經辦機構登記備案。異地居住參保人員因病住院，以及參保人員因公外出或外出務工、探親期間因急診住院應在1周內（節假日順延）向參保地醫療保險經辦機構報告。參保人員在異地就醫發生的醫藥費用在規定的異地就醫結算定點機構應直接結算，在未開通直接結算的就醫地發生的醫療費用先由個人墊付，出院後憑醫藥費用收費發票、費用明細清單、病情診斷證明、醫療機構級別及醫療保險定點資質證明、長期醫囑、臨時醫囑和出院記錄等資料到醫療保險經辦機構報銷。第九章 定點醫藥機構管理
第五十四條 實行城鄉基本醫療保險定點醫藥機構協定管理。各級醫療保險經辦機構根據定點醫藥機構協定管理的相關規定，按照合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭原則，確定協定醫藥機構，與各定點醫藥機構就有關服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法和方式簽訂基本醫療保險服務協定，明確雙方的權利和義務，加強協定管理，建立健全醫療保險定點醫藥機構考核評價機制和準入退出機制。各級醫療保險經辦機構與定點醫藥機構簽訂的基本醫療保險服務協定應報人社行政部門備案。
第五十五條 定點醫藥機構應嚴格執行醫療保險藥品、診療項目、服務設施目錄和國家基藥制度。
第五十六條 定點醫療機構應嚴格按衛生計生部門核准的疾病病種分級診療目錄接診參保患者（特殊病種、急、危、重症患者除外），嚴格執行雙向轉診制度，認真核對參保患者的轉診手續。
第五十七條 堅持因病施治，合理檢查，合理治療。嚴格執行物價部門的收費標準和價格，切實為參保人員提供安全有效、低成本的服務。嚴格按照衛生部門規定的診療技術規範進行診治，嚴禁濫開藥、濫開套餐檢查、濫用大型設備檢查、開大處方及隨意放寬入、出院標準。
第五十八條 定點醫療機構應為患者提供醫療費用一日清單。定點醫療機構使用目錄外藥品和檢查治療項目，須經患者本人或其家屬簽字同意。凡未經患者本人或其家屬簽字認可的費用，患者有權拒絕支付。
第五十九條 實行定點醫療機構保底報銷制度。嚴格控制參保患者年度住院醫療總費用中自費項目所占比例，縮小政策範圍內住院費用報銷比例與實際報銷比例的差距，參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用的綜合報銷比例（不含補充醫療保險報銷額）低於保底報銷比例的部分由相應醫療機構承擔。其中，縣市一級醫療機構職工醫療保險保底報銷74%、城鄉居民醫療保險保底報銷69%；縣市二級醫療機構（含專科醫療機構）職工醫療保險保底報銷70%、城鄉居民醫療保險保底報銷58%；縣市三級醫療機構職工醫療保險保底報銷68%、城鄉居民醫療保險保底報銷52%；州級二級醫療機構（含專科醫療機構）職工醫療保險保底報銷72%、城鄉居民醫療保險保底報銷50%；州級三級醫療機構職工醫療保險保底報銷62%、城鄉居民醫療保險保底報銷43%。參保人員未經批准從縣市直接到州級醫療機構住院的，不享受保底報銷政策。
定點醫療機構不得因實行保底報銷將參保人員住院期間使用的藥品及診療項目轉到門診結算或要求參保人員到院外購買。
第六十條 大力推進醫療保險信息化建設。建設全州統一的城鄉基本醫療保險信息系統，支持全州醫保業務經辦、公共服務、基金監管、巨觀決策。加強城鄉基本醫療保險異地轉移、異地就醫、醫療服務智慧型監控信息系統建設。完善醫療保險管理信息系統和醫院管理信息系統並做好系統對接，實現數據共享和實時傳輸，實施對定點醫療機構的智慧型審核和實時監控，為參保民眾提供基本醫保、大病保險即時結算“一站式”服務。
第六十一條 建立醫療保險定點醫療機構及從業醫務人員信息庫，完整記載定點醫療機構及醫務人員遵守醫療保險管理規章的信用記錄，將醫療保險監管從醫療機構延伸至醫務人員。全面實行定點醫藥機構分級管理，促進定點醫療機構及醫務人員改進醫德醫風，規範診療行為。
第六十二條 各級人社部門按照相關法律法規規定加強對定點醫藥機構和醫療保險經辦機構執行服務協定的監督管理。
第六十三條 將城鄉基本醫療保險定點公立醫療機構落實城鄉基本醫療保險政策情況納入醫院領導班子任期目標考核內容。第十章 醫療費用審核和結算
第六十四條 醫療保險經辦機構要加強對參保人員申報的醫療費用以及定點醫藥機構申報結算的醫藥費用的審核，對不符合醫療保險規定和違反診療規範的醫藥費用予以扣減。
第六十五條 加強對存在第三方責任嫌疑的醫療費用的調查核實工作。由醫療保險經辦機構委託具有資質的商業保險公司承辦意外傷害等醫療費用的查勘理賠服務。具體辦法另行制定。
第六十六條 加強參保人員異地就醫費用的核查，防範虛報冒領和欺詐行為。
第六十七條 落實城鄉醫療保險參保人員異地就醫直接結算制度。參保患者跨省異地就醫直接結算按國家有關規定執行。參保患者轉州外省內開通異地就醫結算的定點醫療機構就診醫療費用實行直接結算。參保患者在州內跨縣市就醫實行即時結算。
第六十八條 深化醫療保險支付方式改革。堅持“總額預算、過程管理、超支分擔、結餘留用”的原則，建立健全醫療保險經辦機構與醫療機構談判協商機制和風險分擔機制，促進醫療機構主動控制醫療費用。對定點醫療機構全面實行按病種付費、按人頭付費等複合型付費方式，探索開展按疾病診斷相關組付費和對慢性病患者按人頭打包付費，發揮醫療保險支付方式在規範、引導、激勵、約束醫療機構和醫務人員提供醫療服務行為方面的積極作用，推進醫療、醫療保險、醫藥的“三醫聯動”。各級醫療保險經辦機構要在全州統一確定的病種範圍內，結合定點醫療機構服務能力確定醫療機構按病種付費的病種，並逐步擴大病種數量。具體病種和管理辦法由州人社、州衛生計生、州財政部門另行制定。
第六十九條 加強醫療保險支付標準控制管理。州人社部門會同州衛生計生、州物價部門根據不同醫療機構的級別、類型制定例均住院醫療費用、日均住院費用、藥占比、耗材占比及部分病種住院醫療費用和年度人頭醫療費用的控制性標準，並根據物價收費政策的調整和經濟社會發展水平實行動態調整。對目錄中的昂貴藥品、人工器官、體內植入材料實行醫保限價管理。參保患者轉外就醫或在異地就醫發生的限價項目範圍內的費用，參照州內同級別醫療機構的限價標準報銷。醫療保險經辦機構在控制性標準基礎上通過與定點醫療機構談判確定具體的醫療費用結算辦法、結算標準和限價標準。
第七十條 各級醫療保險經辦機構應根據基本醫療保險服務協定、當年度醫療保險基金籌集使用和定點醫療機構分級管理考核情況，擬定城鄉醫療保險年度結算方案，經主管部門審定報同級人民政府批准後實施。
第七十一條 建立定點醫療機構醫療費用控制情況定期公示制度，由醫療保險經辦機構定期公示定點醫療機構例均住院費用、平均床日費用、藥占比、檢查費用占比、材料費用占比、參保患者平均自負醫療費用比例等數據。第十一章 違規處罰
第七十二條 用人單位和參保人員違反城鄉醫療保險法律、法規及相關政策規定的，由人社部門依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳條例》《湖北省社會保險征繳管理辦法》（湖北省人民政府令230號）等法律法規予以處罰。
第七十三條 定點醫療機構違反城鄉醫療保險相關政策規定的，嚴格按協定約定處理。涉嫌違法的，由人社部門依法作出行政處罰決定。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。定點醫療機構及其醫務人員的醫療保險服務違規行為與單位的崗位設定、職工職稱評聘、工作人員年度考核以及績效工資發放兌現掛鈎。
第七十四條 人社部門及經辦機構工作人員違反醫療保險法律、法規及相關政策規定的，依規依紀給予處分，涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。第十二章 附 則
第七十五條 本辦法實施前，住院治療患者已辦理出院手續的，醫療待遇按原規定執行。本辦法實施後辦理出院手續的，醫療保險待遇按本辦法執行。
第七十六條 本辦法由州人民政府法制辦公室負責解釋。
第七十七條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。國家、省城鄉基本醫療保險政策有新的規定從其規定。《恩施土家族苗族自治州城鎮醫療保險細則》（恩施州政規〔2012〕6號）及原州、縣市新型農村合作醫療相關檔案同時廢止。
