《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經巴中市政府同意，巴中市人民政府辦公室於2021年10月12日印發. 本《辦法》自2021年11月1日起施行
基本介紹
- 中文名：巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2021年10月12日
- 實施時間：2021年11月1日
- 發布單位：巴中市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為保障全市城鄉居民基本醫療需求，建立健全統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規和關於深化醫療保障制度改革的檔案精神，結合我市實際，制定本實施辦法（以下簡稱：《辦法》）。
第二條 城鄉居民基本醫療保險應當遵循以下原則：
（一）堅持以人民為中心的發展思想，依法推進全民參保；
（二）堅持保障基本、量力而行、盡力而為、應保盡保；
（三）堅持籌資標準和保障能力與全市經濟社會發展水平相適應；
（四）堅持權利與義務相對應，實行個人繳費和政府補助相結合；
（五）堅持以收定支、收支平衡，確保基金安全可持續。
第三條 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌。全市統一參保範圍、統一籌資標準、統一待遇保障、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
第四條 醫療保障部門負責本區域內城鄉居民基本醫療保險管理和基金監管工作，健全完善內控制度，會同財政部門建立城鄉居民基本醫療保險基金預警機制和公共財政對醫保基金的補償機制；各級醫保經辦機構按照屬地原則，負責所屬轄區的參保登記、權益記錄、關係轉移、稽核以及基本醫療保險基金的核算與管理、待遇審核支付和醫療服務監管等工作。
稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險費用的徵收管理（政府代繳補助資金除外）。
財政部門負責政府補助資金的籌集和基金監督管理。
衛生健康部門負責醫療機構醫療服務行為監督管理。督促醫療機構規範財務管理和落實醫療費用“一站式”結算及認定嚴重精神障礙患者身份。
其他相關部門按照各自職能職責協同做好城鄉居民基本醫療保險相關工作。
第二章 參保對象和義務
第五條 具有本市戶籍的城鄉居民未參加職工基本醫療保險的，應當依法參加城鄉居民基本醫療保險。在本市居住且未參加基本醫療保險的市外戶籍人員可以參加城鄉居民基本醫療保險。在本市就讀的全日制大（中）專學生由學校統一組織參加基本醫療保險。
依法參加職工基本醫療保險的人員，不能重複參加城鄉居民基本醫療保險。
第六條 參加城鄉居民基本醫療保險應當按照國家籌資規定繳納城鄉居民基本醫療保險費。
第三章 基金籌集及標準
第七條 城鄉居民基本醫療保險基金實行個人繳費與政府補助相結合。主要來源：
（一）各級財政補助資金；
（二）參保城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第八條 城鄉居民基本醫療保險個人年度繳費標準由市醫療保障局會同市財政局、市稅務局按國家和省相關檔案規定調整並執行；各級財政補助資金由財政部門根據政策規定的補助標準和轄區內參保人數安排，納入同級財政年度預算，並及時足額上解到市財政社保基金專戶。
第四章 參保及繳費
第九條 城鄉居民原則上以家庭為單位在戶籍所在地（居住地）便民服務中心辦理參保登記。
第十條 城鄉居民首次參保登記時，應當提供戶口簿或居民身份證（居住證）等有效身份證明。
第十一條 參保對象通過稅務部門提供的繳費渠道繳費，採取“線上為主、線下兜底”的繳費模式進行徵收，逐步實現簽訂扣費協定批量代扣。
第十二條 城鄉居民基本醫療保險個人繳費。
（一）每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期，城鄉居民應在集中參保繳費期內進行參保登記和足額繳費，醫保待遇享受期為下一年度1月1日至12月31日。因特殊情況可延期至次年2月底，自參保繳費之日起享受醫保待遇。
（二）特困人員、低保對象、防止返貧監測對象和已穩定脫貧人口由其戶籍所在地縣（區）民政、鄉村振興等部門提供相關人員信息資料，參保繳費按相關政策規定辦理。
（三）新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上出生後90天內參加城鄉居民基本醫療保險的，自出生之日所發生的醫療費用納入醫保報銷；出生當年超過90天參加城鄉居民基本醫療保險的，自參保繳費之日起享受醫保待遇。
（四）參保繳費期結束後，當年畢業的大中專學生、退役軍人和刑滿釋放等人員可以申請參保繳費，繳費標準不變，自參保繳費之日起享受醫保待遇。
（五）其他特殊人員按國家和省相關政策執行。
第五章 醫療保險關係轉接
第十三條 參保人連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化可以在職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險間相互轉換參保關係。
（一）參加城鄉居民基本醫療保險人員（法定勞動年齡內）轉入職工基本醫療保險的，按巴中市職工基本醫療保險相關規定辦理。
參保關係轉移時，中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起，即可享受職工基本醫療保險待遇；中斷繳費時間超過3個月的，自轉入之日起，設6個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿後享受職工基本醫療保險待遇。
（二）參加職工基本醫療保險人員轉入城鄉居民基本醫療保險並繳納城鄉居民基本醫療保險費的，中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇；中斷繳費時間超過3個月及以上的，自關係轉入之日起，設6個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿後享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
（三）城鄉居民、職工醫療保險關係相互轉接後，仍保留其原參保繳費記錄。
第六章 醫療保險待遇
第十四條 城鄉居民基本醫療保險待遇包括：住院醫療、高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）、門診特殊疾病、普通門診等醫療費用報銷，以及國家、省、市規定的其他待遇。
第十五條 城鄉居民醫療費用支付範圍按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》和四川省醫用耗材、民族藥、中藥飲片、醫院製劑以及巴中市醫療服務價格等目錄和相關政策執行。
特殊群體、特定疾病醫藥費的豁免按國家和省相關規定執行。
第十六條 下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養身保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，醫保部門有權向第三人追償。
第十七條 參保城鄉居民符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的住院醫療費用，扣減住院報銷起付標準後按醫療機構等級確定報銷比例。醫療機構等級變化後，收費標準未調整的，執行原起付標準和報銷比例。
（一）起付標準：市內未定級和一級醫療機構300元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元；市外醫療機構1000元；市內鄉鎮衛生院（含地名衛生院，下同）和社區衛生服務中心100元。
（二）報銷比例：市內未定級和一級醫療機構80%、二級醫療機構70%、三級醫療機構60%；市外醫療機構50%；市內鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心90%。
從2021年度起，連續參保達到一定年限且未報銷過住院當年醫療費用的，提高首次報銷住院醫療費用自然年度內的基本醫療保險報銷比例：連續參保第四年的提高1%；連續參保第五年的提高2%；連續參保第六年及以上的提高3%。
第十八條 參保城鄉居民在基本醫療保險待遇期內，且符合人口與計畫生育政策規定的住院分娩醫療費用，實行限額結算：順產1000元、剖宮產2000元、引產800元、流產300元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。
分娩、引產、流產發生併發症時，按城鄉居民住院醫療費用報銷規定報銷醫療費用。
第十九條 參保城鄉居民因急診、搶救發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付範圍的門診醫療費用納入當次住院醫療費用報銷。
第二十條 參保城鄉居民患病後需長期依靠門診藥物治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分為一類門診特殊疾病和二類門診特殊疾病。一類門診特殊疾病醫療費用分病種實行年度限額結算，二類門診特殊疾病醫療費用按比例報銷。
（一）一類門診特殊疾病共有23種。其中限額結算標準600元的病種為：糖尿病、原發性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進或減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額結算標準800元的病種為：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心病（含支架植入後和心臟瓣膜手術後抗凝治療）、風濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默症、慢性阻塞性肺氣腫；限額結算標準1500元的病種為：再生障礙性貧血、精神病穩定期（抑鬱症、焦慮症、腦外傷所致精神障礙、精神分裂症）、肝硬化、慢性腎臟病（慢性腎功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合徵、原發性腎病綜合徵、IGA腎病）、乾燥綜合徵、慢性骨髓增殖性疾病（含原發性血小板增多症、原發性紅細胞增多症及原發性骨髓纖維化）、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎。
患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，其治療費用均可納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷，按一種且以最高限額結算標準的門診特殊疾病實行限額結算。
（二）二類門診特殊疾病共有13種。病種為：惡性腫瘤（放、化療）、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術後抗免疫排斥藥物治療）、系統性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結核、肝豆狀核變性、兒童苯丙酮尿症、濕性年齡相關性黃斑變性、胃腸間質瘤GIST、普拉德—威利綜合症、原發性生長激素缺乏症。參保城鄉居民門診治療二類門診特殊疾病發生的醫療費用，符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付的，一個自然年度內只扣減一次二級定點醫療機構住院起付標準，由城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷60%。
參保城鄉居民門診特殊疾病病種待遇認定由醫療保障經辦機構委託醫療機構辦理，經醫療保障經辦機構確認後，享受門診特殊疾病醫療待遇。
第二十一條 城鄉居民普通門診統籌實行總額控制和定點服務。參保城鄉居民符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付範圍的門診醫療費用報銷50%，不設起付線，一個自然年度內累計最高支付限額由市醫療保障部門確定並公布。
第二十二條 已實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室（站）發生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本和家庭醫生簽約服務費）納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付範圍，按城鄉居民參保人數實行總額控制。
一般診療費標準依據國家和省、市相關政策規定調整，由市醫療保障局會同市衛生健康委、市財政局確定並執行。
第二十三條 中醫非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家和省相關規定執行。
第二十四條 城鄉居民一個自然年度累計發生的住院醫療費用（含二類門診特殊疾病、生育醫療費用）實行最高限額支付。城鄉居民基本醫療保險疊加城鄉居民大病保險最高支付限額不低於上年度巴中市城鄉居民人均可支配收入的6倍，最高支付限額標準由市醫療保障部門確定並公布。
第七章 醫療服務及費用結算管理
第二十五條 市、縣（區）醫療保障經辦機構與定點醫藥機構通過集體協商談判，按年度簽訂醫療保障服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十六條 定點醫療機構應當嚴格執行分級診療制度，建立健全基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序，急診、搶救等特殊情形除外。
參保城鄉居民在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的，由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構嚴格按照政策規定辦理。
第二十七條 參保城鄉居民因病在異地定點醫療機構就醫的，出院結算前應向參保地醫療保障經辦機構申報備案。
第二十八條 在市內定點醫藥機構治療、購藥，發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫藥費用，由定點醫藥機構即時結算。
在市外定點醫藥機構治療、購藥，原則上通過異地就醫結算平台實行即時結算；不能實現異地就醫即時結算的，由個人全額墊付，憑結算專用票據等原始資料到參保地醫療保障經辦機構申請結算。
第二十九條 參保患者發生的醫療費用應及時結算，未及時結算的，應在費用發生次年6月底前結算，逾期視為自動放棄。不可抗力因素除外。
第三十條 定點醫藥機構應按規定將醫藥費用及時上傳至醫保信息系統，並按月向醫療保障經辦機構申報結算醫藥費用。
第三十一條 城鄉居民基本醫療保險基金實行付費總額控制管理，推行DRG（按疾病診斷分組）付費、病種付費、項目付費、床日付費等多種付費方式支付結算。
第八章 基金管理和監督
第三十二條 城鄉居民基本醫療保險基金實行年度預算管理，應當堅持收支平衡，略有結餘的原則。預決算編制、調整、執行應當嚴格依照《中華人民共和國預算法》、《社會保險基金財務制度》有關規定執行。
城鄉居民基本醫療保險基金根據當年參保人數、基金收入、財政補助、基金支出、總額控制等因素進行預算調整；對支出計畫調整後仍然超支的，由同級財政予以補貼；當期有結餘的，可結轉下年度繼續使用。
第三十三條 城鄉居民基本醫療保險費按屬地管理原則，由同級稅務部門負責徵收並及時上解國庫，再按規定劃撥到市財政社保基金專戶。
第三十四條 城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶統一管理，實行單獨建賬、分別核算、專款專用、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。
第三十五條 各級醫療保障部門應建立健全內控制度，依法依規按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算報表及運行情況分析。
第三十六條 各級醫療保障部門和財政部門應對城鄉居民基本醫療保險基金收入、支出、結餘和存儲等情況進行監督檢查，確保基金安全。
第三十七條 各級醫療保障部門應當建立城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構考核制度，對定點醫藥機構執行醫療保障政策和履行醫療保障服務協定等情況進行考核。
第三十八條 各級醫療保障部門應當加強對城鄉居民基本醫療保險基金收支預（決）算、基金運行等情況的內部審計；各級醫療保障經辦機構負責對轄區定點醫藥機構發生的醫藥費用實行動態管理、實時監控，並按規定進行稽核。
第九章 附則
第三十九條 城鄉居民大病保險制度由市醫療保障局會同相關部門另行制定。
第四十條 本《辦法》自2021年11月1日起施行，有效期5年。本辦法實施後，國家和省有新規定的，按新規定執行。
解讀
一、修訂背景
《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則》（巴府辦發〔2015〕62號）有效期滿。中央、省有關政策檔案對醫保政策進行了調整，相關內容已不適應當前醫療保障事業的發展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫保工作需要。新修訂的《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》與國家機構改革職能調整和《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》等中央、省有關政策檔案相適應，遵循客觀規律，公平適度保障城鄉居民基本醫療保障權益。
二、基本原則
巴中市城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌。堅持以人民健康為中心，依法覆蓋全民；堅持量力而行、盡力而為、應保盡保、保障基本；堅持籌資標準和保障能力與全市經濟社會發展水平相適應；堅持權利與義務相對應，實行個人繳費和政府補助相結合；堅持以收定支、收支平衡，確保基金可持續。
三、主要內容
《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）共九章四十條，主要包括總則、參保對象和義務、基金籌集及標準、參保及繳費、醫療保險關係轉接、醫療保險待遇、醫療服務及費用結算管理、基金管理和監督、附則等九個方面內容。
第一章總則。主要對《實施辦法》制定依據、遵循原則、市級統籌“六統一”、部門職能職責等進行了明確。
第二章參保對象和義務。對城鄉居民參保範圍和對象進行了明確。
第三章基金籌集及標準。主要對城鄉居民醫保籌資方式、籌資標準進行了明確。
第四章參保及繳費。主要對參保方式、繳費渠道、參保繳費時間及待遇享受期、特殊人群參保繳費等內容進行了明確。
第五章醫療保險關係轉接。主要對參保人因就業狀態變化在不同醫保制度間轉接進行了明確。
第六章醫療保險待遇。主要對城鄉居民醫保待遇種類及報銷規定進行了明確。
第七章醫療服務及費用結算管理。主要對定點醫藥機構協定簽訂及權、責、義的約定，參保人員的結算時間、方式及城鄉居民醫保基金付費制度等內容進行了明確。
第八章基金管理和監督。主要對城鄉居民醫保基金實行預算管理及納入市財政專戶統一管理、基金監督等制度進行了明確。
第九章附則。規定本《實施辦法》自2021年11月1日起施行，有效期5年。
四、主要修訂內容
（一）主管部門。由於國家機構改革職能調整，將醫保的主管部門由原人力資源社會保障部門調整為醫療保障部門。
（二）徵收部門。根據機構職能調整，城鄉居民個人籌資徵收由醫保經辦機構調整為稅務部門。
（三）籌資時間：根據《四川省城鄉居民基本醫療保險經辦規程》規定，將“城鄉居民於每年10月1日至當年12月31日前一次性繳納次年度醫療保險費”修訂為“每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期，城鄉居民應在集中參保繳費期內足額繳費，因特殊情況繳費期可延期至次年2月底”。
（四）新生兒繳費。根據《國家醫保局 財政部 國家稅務局關於加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》（醫保發〔2020〕33號）規定，將“新生兒出生當年個人不繳費”修訂為“原則上出生後90天內參加城鄉居民基本醫療保險的，自出生之日所發生的醫療費用納入醫保報銷；出生當年超過90天參加城鄉居民基本醫療保險的，自繳費之日起享受醫保待遇”。
（五）中途繳費人員。為確保人人公平享有醫保待遇，增加“參保繳費期結束後，當年畢業的大中專學生、退役軍人和刑滿釋放等人員可以申請參保繳費，繳費標準不變，自參保繳費之日起享受醫保待遇”。
（六）醫藥費豁免制度。根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）規定，增加了“特殊群體、特定疾病醫藥費的豁免按國家和省相關規定執行”條款。
（七）住院報銷起付標準。將市外住院報銷起付標準700元修訂為1000元，擬通過醫保待遇槓桿調節，更好地促進分級診療制度實施。該標準也是川東北五市最低標準。
（八）提高連續參保人員報銷比例。為鼓勵城鄉居民連續在我市參保，鞏固和提高我市參保率，增強基金保障能力，提高參保人員保障水平。增加“從2021年起，連續參保達到一定年限且未報銷過住院當年醫療費用的，提高首次報銷住院醫療費用自然年度內的基本醫療保險報銷比例：連續參保第四年提高1%；連續參保第五年提高2%；連續參保第六年及以上提高3%”。
（九）門診特殊疾病。針對我市參保居民反映門診特殊疾病病種較少情況，結合省級有關檔案精神，組織醫學專家綜合論證後，在醫保基金可承受前提下新增了21個門診特殊疾病病種。
（十）雙向轉診起付標準。根據《四川省衛生計生委 四川省委宣傳部 四川省發展改革委等六部門關於建立完善分級診療制度的意見》（川衛辦發〔2014〕257號）規定，增加了“參保城鄉居民在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的，由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構嚴格按照政策規定辦理”。
（十一）民營與公立待遇區別問題。根據《最佳化營商環境條例》中公平競爭規定，在起付標準和報銷比例中取消“民營”一詞。
（十二）城鄉居民大病保險。城鄉居民大病保險有關條款規定不再列入《辦法》，修訂為“城鄉居民大病保險制度由市醫療保障局會同相關部門另行制定”。
（十三）參保資助對象。將 “城鎮三無人員、農村五保戶、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費由其戶籍所在地縣（區）民政部門、殘聯提供相關資料並為其參保繳費給予補助”修訂為“特困人員、低保對象、防止返貧監測對象和已穩定脫貧人口由其戶籍所在地縣（區）民政、鄉村振興等部門提供相關人員信息資料，參保繳費按相關政策規定辦理”（備註：《特困人員認定辦法》民發〔2021〕43號）。
（十四）普通門診統籌。根據《四川省醫療保障局 四川省財政廳〈關於轉發國家醫療保障局 財政部關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》（川醫保發〔2019〕22號）規定：“對實行個人（家庭）賬戶的地區，要按照國家要求，於2020年前予以取消，並平穩過渡到門診統籌”。將按年定額劃撥和家庭拉通使用的個人（家庭）賬戶統籌方式修訂為從當年基金籌資總額中按固定比例提取基金的動態籌資辦法，並實行年限額報銷。
（十五）最高支付限額。根據《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》規定，將“城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額不低於全市城鎮居民上年度人均可支配收入的6倍”修訂為“城鄉居民基本醫療保險疊加城鄉居民大病保險最高支付限額不低於上年度我市城鄉居民人均可支配收入的6倍，最高支付限額標準由市醫療保障部門確定並公布”。
（十六）中醫藥等特殊報銷政策。根據《國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（2020年版）和四川省醫療保障局關於印發四川省醫療保障支持中醫藥發展若干政策的通知（川醫保辦發〔2021〕19號）檔案規定。將原文中“對使用中醫非藥物療法、中藥治療的，其醫療費用報銷比例提高5%。對使用國家基本藥物的，其醫療費用報銷比例提高5%”修訂為“中醫非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家、省相關規定執行”。
五、徵求意見
《實施辦法》通過書面函件、網站徵集、座談會等形式徵求了市、縣（區）有關單位（部門）和部分人大代表、政協委員、醫療機構及民眾代表的意見，按要求開展了合法性審查、公平競爭審查、社會穩定風險評估等法定程式。
