為完善我市城鄉居民基本醫療保險制度,促進城鄉居民基本醫療保障體系健康發展,維護城鄉居民參加基本醫療保險和享受基本醫療保險待遇的合法權益,依據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關政策規定,結合我市實際,制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法
- 頒布時間：2019年12月27日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：雅安市人民政府辦公室
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條
第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)實行市級統籌、分級經辦、屬地管理,基金統收統支。全市統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一基金管理、統一定點管理。
第三條 健全以基本醫療保險為主體、其它多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系,支持商業保險機構參與醫保經辦服務;健全城鄉居民大病保險制度,完善商業保險機構承辦城鄉居民大病保險政策和機制。
第二章 參保範圍和基金籌集
第四條 下列人員可按規定參加本市城鄉居民醫保:
(一)具有本市戶籍人員(除已經參加城鎮職工基本醫療保險以外的所有人員)、非本市戶籍在雅普通高校、職業院校(含技工院校)的全日制在校學生及取得了本市居住證的市外戶籍人員;
(二)根據實際情況,可以參照適用本辦法執行的其他人員。
第五條 城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式。城鄉居民醫保基金來源:
(一)參保居民個人繳費;
(二)政府補貼資金;
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第六條 城鄉居民醫保個人繳費設定兩檔:第一檔繳費標準按不超過全市上年度城鄉居民人均可支配收入的1%確定;第二檔繳費標準按不超過全市上年度城鄉居民人均可支配收入的2%確定;具體繳費標準由市醫療保障部門根據全市上年度城鄉居民人均可支配收入並結合基金運行情況測算確定,公布後執行。
第七條 城鄉居民醫保實行跨年度繳費,本年度繳納下一年度的醫保費,集中參保繳費時間為每年9月1日至12月20日,參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉居民醫保費。正常續保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保參保待遇(以下簡稱“參保待遇”)。
新增戶籍(含取得居住證,不含新生兒)人員應在取得戶籍(居住證)之日起90日內辦理參保;因與單位解除勞動關係、享受失業保險待遇期滿、轉業退伍、市外醫保關係轉入等人員按轉移接續相關規定辦理參保。個人繳費金額自繳費當月起按月計算,自繳費之日起享受相應參保待遇。
新生兒自出生之日起90日內辦理參保,個人繳費金額自出生之日起按月計算,自出生之日起享受參保待遇。
符合城鄉居民醫保參保條件的人員未按以上規定參保或者未按規定續保的可中途參保,個人繳費金額自繳費當月起按月計算,自繳費之日起滿90日後享受參保待遇。
第八條 對最低生活保障家庭人員、特困供養人員參加城鄉居民醫保個人繳費部分,按第一檔繳費標準按原有資金渠道給予補助,不足部分由各縣(區)政府給予補差。
因個人意願選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員,需個人自費補足差額後,享受第二檔報銷待遇。
第九條 城鄉居民由戶籍所在地的鄉(鎮)人民政府、街道辦事處組織參保;普通高校、職業院校(含技工院校)全日制在校學生由學校統一組織參保並代收代繳城鄉居民醫保費;取得居住證的外地戶籍人員由個人到取得居住證所在地社區、鄉(鎮)、村參保繳費。城鄉居民醫保實行個人實名參保登記,自願選擇繳費檔次。
第十條 城鄉居民醫保費一經繳納原則上不予退還。
第三章 基金管理
第十一條 城鄉居民醫保基金的管理,按照國家、省、市社會保險基金管理的有關規定執行。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬,專款專用,並按照規定接受財政、審計部門的監督。
第十二條 城鄉居民醫保基金通過預算實現收支平衡。基金出現收不抵支,不能正常支付待遇時,由市、縣(區)人民政府按財政管理體制給予補貼,具體方案由市醫療保障部門商財政部門制定,報經市人民政府批准後執行。
第四章 參保待遇
第十三條 按規定參保繳費且在待遇享受期內的參保人員,可按本辦法規定享受住院、特殊疾病門診、普通門診和大病保險待遇。
第十四條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照本辦法規定在城鄉居民醫保基金中支付。其中,使用乙類藥品、支付部分費用的診療項目及醫療服務設施標準發生的醫療費,由參保人員個人先自付20%後,其餘80%納入城鄉居民醫保基金支付範圍,按本辦法規定支付;醫用材料的支付辦法由市醫療保障部門另行制定。
第十五條 城鄉居民醫保基金支付住院醫療費設立起付標準,符合支付範圍、起付標準以上的住院醫療費由城鄉居民醫保基金按比例支付,剩餘部分由參保人員個人自付。
(一)市內定點醫療機構住院醫療待遇。
1.起付標準。政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院為100元,一級醫療機構為200元,二級醫療機構為500元,三級醫療機構為800元。未定級醫療機構參照二級醫療機構標準執行。
參保的住院患者由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構,需補足起付標準差額,由高級別定點醫療機構轉往低級別的定點醫療機構,不再另計起付標準。
2.支付比例。
第一檔:政府舉辦的社區衛生服務機構、鄉(鎮)衛生院為92%,一級醫療機構為80%,二級醫療機構為78%,三級醫療機構為70%。
第二檔:政府舉辦的社區衛生服務機構、鄉(鎮)衛生院為92%,一級醫療機構為85%,二級醫療機構為83%,三級醫療機構為75%。
未定級醫療機構參照二級醫療機構標準執行。
(二)市外省內定點醫療機構住院醫療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫療機構級別。
1.起付標準:1000元。
2.支付比例:第一檔為55%;第二檔為60%。
(三)在省外國內(不含港澳台地區)定點醫療機構住院醫療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫療機構級別。
1.起付標準:1200元。
2.支付比例:第一檔為45%;第二檔為50%。
(四)起付金額在一個自然年度內依次按比例遞減,第一次住院按起付標準的100%執行,第二次住院按起付標準的70%執行,第三次及以上住院按起付標準的40%執行。
(五)參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內定點醫療機構住院治療的,一個自然年度內只計算一次起付標準,以參保人員該年度所住最高級別醫院起付標準執行。
第十六條 參保人員的生育住院醫療費用參照生育保險規定標準,第一檔按45%支付、第二檔按50%支付。
第十七條 參保人員在政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院及各級公立醫院住院治療中使用中藥飲片治療的,中藥飲片費用報銷比例提高5個百分點。
第十八條 參保人員在市內二級及以下醫療機構和政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院、村衛生室所發生的普通門診醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付範圍,設立起付標準和封頂線,一個自然年度內屬支付範圍的普通門診醫療費用累計超過起付標準的部分,由城鄉居民醫保基金按比例支付,剩餘部分由參保人員個人自付。
(一)起付標準:50元/年。
(二)支付比例:社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院和村衛生室為80%,二級、一級醫療機構為60%。
(三)封頂線:第一檔為120元/年;第二檔為300元/年。
(四)普通門診醫療費用支付範圍由市醫療保障部門另行制定。
第十九條 參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經批准納入特殊疾病門診管理。特殊疾病門診管理辦法由市醫療保障部門另行制定。
第二十條 在一個自然年度內,城鄉居民醫保基金支付參保人員醫療費累計不得超過當年城鄉居民醫保基金最高支付限額。
第二十一條 城鄉居民醫保基金最高支付限額、起付標準、支付比例等參保待遇由市醫療保障部門根據國家有關規定、我市經濟社會發展水平和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整、公布、執行。
第五章 醫療服務及費用結算
第二十二條 城鄉居民醫保實行定點管理。市、縣(區)醫保經辦機構根據管理服務的需要與定點醫療機構按年度簽訂城鄉居民醫保服務協定,明確雙方的權利和義務。
第二十三條 堅持以病人為中心、民眾自願就醫、醫保政策引導、統籌城鎮鄉村、創新體制機制的原則,最佳化醫療資源合理配置,提供更加便捷的就醫條件和服務,強化醫保、醫藥和醫療“三醫聯動”,逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度。
第二十四條 參保人員憑社會保障卡在定點醫療機構就醫和結算。定點醫療機構應當核對就醫人的參保憑證和身份憑證,確保就醫真實性。
第二十五條 參保人員在市內定點醫療機構、市外異地聯網即時結算定點醫療機構發生的醫療費用,應由參保人員個人自付部分,由其個人繳納;應由城鄉居民醫保基金支付部分,由定點醫療機構如實記錄並與醫保經辦機構結算。
參保人員在異地非聯網即時結算定點醫療機構住院以及因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用先由個人墊付,在醫療終結後90日內,由參保人或被委託人持相關有效憑據到參保地醫保經辦機構或其指定、委託的經辦點辦理審核結算。
第二十六條 建立城鄉居民醫保基金付費總額控制制度。實行總額控制為基礎,按病種付費、按項目付費、按次付費等多種付費方式相結合的綜合支付方式。
第六章 組織管理與職責
第二十七條 縣(區)人民政府負責轄區內城鄉居民醫保的組織參保、基金籌集和征繳等工作;鄉(鎮)人民政府、街道辦事處具體負責轄區內城鄉居民醫保的參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳等工作。市人民政府將城鄉居民醫保組織參保和基金征繳等工作納入對縣(區)人民政府的年度目標責任考核;縣(區)人民政府將城鄉居民醫保組織參保、基金征繳等工作納入對鄉(鎮)人民政府、街道辦事處的年度目標責任考核。
第二十八條 各相關部門、單位各司其職相互配合共同做好城鄉居民醫保工作。
(一)市醫療保障部門是城鄉居民醫保工作的主管部門,具體負責城鄉居民醫保實施細則、經辦規程及相關配套政策的制定和完善,支持商業保險機構參與城鄉居民醫保經辦服務。市、縣(區)醫療保障部門按照分級管理原則分別負責基金運行、管理監督以及醫保經辦隊伍建設。
各級醫保經辦機構按照分級管理原則負責醫保政策執行、醫保基金管理、醫保費用結算等經辦業務,負責轄區內定點醫療機構協定管理工作。
(二)稅務部門負責城鄉居民醫保費用的徵收管理,負責征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫療保障部門,做好與國庫部門的對賬工作。
(三)市、縣(區)財政部門負責醫療保障部門工作經費的預算和保障、政府補貼資金的籌集、對基金財政專戶的監督管理等工作。
(四)本市行政區域內的普通高校、職業院校(含技工院校)負責統一辦理其全日制在校學生的代收代繳和政策宣傳等工作。
(五)市、縣(區)發展改革、教育、民政、衛生健康、公安、審計、市場監管、殘聯等有關部門和單位,按照各自職責分工協同實施本辦法。
第七章 法律責任
第二十九條 定點醫療機構違反《中華人民共和國社會保險法》規定的,由醫療保障部門依法處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十條 以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,由醫療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》規定進行處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十一條 醫療保障部門以及醫保經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成城鄉居民醫保基金損失的,依法給予處分;構成犯罪的,移交法務部門,依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第三十二條 本辦法自2020年1月1日起施行,有效期5年。原《雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法(試行)》(雅辦發〔2017〕40號)同時廢止。
印發的通知
各縣(區)人民政府,經開區管委會,市政府各部門、各直屬機構,各有關單位:
《雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法》已經市政府同意,現印發你們,請認真遵照執行。
雅安市人民政府辦公室
2019年12月27日
政策解讀
一、背景和依據
(一)背景。一方面,《雅安市城鄉居民基本醫療保險辦法(試行)》(下簡稱《辦法》)於2017年9月22日出台,2018年1月1日起實施,有效期2年。有效期將到,亟需修改完善,為城鄉居民醫保工作提供政策依據。另一方面,由於機構改革,相關職能職責調整及國家、省對城鄉居民醫保工作提出新的要求,需通過修改《辦法》調整相關職責更好地貫徹落實國家、省的有關精神和要求。
(二)主要依據。
1.《中華人民共和國社會保險法》;
2.《國務院於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號);
3.《四川省人民政府關於做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》(川府發〔2016〕61號);
4.《國家醫保局 財政部關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號);
5.其他有關檔案。
二、目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會以及習近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認真落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府的決策部署,堅持以人民為中心的發展理念,按照兜底線、織密網、建機制的要求,進一步深化我市基本醫療保險制度改革,提高管理服務效率,提升民眾醫療保障水平,讓改革發展成果更好地惠及百姓。
三、主要內容
《辦法》共八章,三十二條。
第一章總則。主要對《辦法》制定依據、城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、實現“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度及建立多層次醫療保障體系進行了明確。
第二章參保範圍和基金籌集。主要對城鄉居民參保範圍和資金籌資渠道、繳費標準、集中繳費時間、轉移接續、待遇享受期,組織參保等內容進行了明確。
第三章基金管理。主要對城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶統一管理及當基金出現收不抵支時由市、縣(區)人民政府按財政管理體制給予補貼進行了明確。
第四章參保待遇。主要對參保患者到市內各級定點醫療機構住院和門診、省內外定點醫療機構住院設定了起付標準、支付比例和最高支付限額進行了明確。
第五章醫療服務及費用結算。主要對定點醫療機構管理,參保人員分級診療、市內住院結算和異地就醫即時結算及城鄉居民醫保基金付費制度進行了明確。
第六章組織管理與職責。明確了縣(區)政府與相關部門職責,將城鄉居民參保工作納入對縣(區)的目標考核。
第七章法律責任。主要是對定點醫療機構、參保人員及主管部門和醫保經辦機構工作人員違反規定應承擔的法律責任進行了明確。
第八章附則。規定本《辦法》自2020年1月1日起施行,有效期5年。
四、新老政策的差異
本次主要是按照原《辦法》框架下進行了修改完善,結合深化醫藥改革、機構改革、促進分級診療、提高保障待遇等要求,對以下方面進行重點修改:
(一)調整保障待遇特別是一檔待遇。調整了住院支付比例,將社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院支付比例由90%調整為92%,一級醫療機構由75%調整為80%,二級醫療機構由70%調整為78%,三級醫療機構由60%調整為70%;普通門診支付比例一檔和二檔調整為一致。主要原因:按照國家和省關於進一步提高醫療待遇的要求,在一檔籌資標準提高的情況下調整待遇,逐步縮小與二檔的待遇差距。
(二)明確稅務部門負責徵收。稅務部門負責城鄉居民醫保費用的徵收管理,負責征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫療保障部門,做好與國庫部門的對賬工作。主要原因是:按國家和省的要求,城鄉居民醫保繳費由稅務部門徵收,原辦法規定不再適用。
(三)明確新生兒參保途徑和待遇保障。新生兒在出生之日起90日內參保繳費的,可享受出生之日起至繳費年度內的城鄉居民醫保待遇。主要原因:新生兒按規定參保繳費後即可享受相關醫保待遇,避免了因母親未及時參保繳費不能享受待遇的問題,同時刪除了原《辦法》中關於隨母享受待遇的規定。
