《自貢市居民基本醫療保險試行辦法》自2017年1月1日起施行，有效期兩年。
基本介紹
- 中文名：自貢市居民基本醫療保險試行辦法
- 實施時間：2017年1月1日
自貢市居民基本醫療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為統籌推進城鄉醫療保障體系建設，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發〔2014〕24號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 我市職工基本醫療保險制度覆蓋範圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學校學生和居住在本市並辦理了居（暫）住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫療保險。
第三條 居民基本醫療保險制度遵循以下原則：
（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續；
（二）籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；
（三）權利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結合；
（四）以收定支，收支平衡，略有結餘。
第四條 居民基本醫療保險按統收統支方式進行市級統籌。實行“六統一”制度，即：統一參保範圍、統一繳費標準、統一保障待遇、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網路。
第二章 基金籌集與參保繳費
第五條 居民基本醫療保險基金來源：
（一）參保居民個人繳費；
（二）各級財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）法律法規規定的其他籌集資金。
第六條 居民基本醫療保險個人繳費標準設定兩個檔次，居民根據自身經濟條件和醫療保障需求自願選擇一個繳費檔次參保，並享受相應的保險待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2—3年時間逐步過渡到統一的繳費標準。
第七條 居民基本醫療保險籌資標準為我市上年度居民人均可支配收入的2%—3%，每年由市人力資源社會保障局、市財政局共同向社會公布後執行。個人繳費標準根據我市經濟發展水平、基金運行狀況進行適時調整，2017年度第一檔繳費標準為150元/人·年，第二檔繳費標準為350元/人·年。
第八條 政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區縣財政補助構成。市、區縣將本級承擔的補助資金納入財政預算，並及時撥付到位。
具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫療保險，個人不繳費，由區縣政府按照第一檔繳費標準給予全額補助：
（一）城鄉居民最低生活保障對象；
（二）持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人；
（三）納入民政重點優撫對象的城鄉傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、享受定期補助金的復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參戰參試退役人員等；
（四）城鄉特困供養人員。
以上特殊困難群體自願選擇按第二檔標準繳費的，政府按第一檔繳費標準進行補助，差額部分由個人自行承擔。
被征地農轉非人員基本醫療保險按《自貢市人民政府關於印發修訂後的〈自貢市被征地農民社會保障實施辦法〉的通知》（自府函〔2013〕135號）的規定執行，由政府按第二檔繳費標準全額補助。
第九條 居民基本醫療保險按年度一次性參保繳費。參保居民應於每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費用。
第十條 居民以戶為單位參保，憑戶口薄、居民身份證或社會保障卡、居住證明到戶籍所在地（居住地）村委會、社區辦理參保登記繳費手續。
特殊困難群體由戶籍所在地區縣民政部門或殘聯按職能核定其身份信息，並由區縣政府組織參保，所需資金由區縣政府統籌安排。
第十一條 參保人員在以下有效期內享受待遇：
（一）原參加本市城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療並按規定繳費的人員，連續享受居民基本醫療保險待遇。
（二）新參加居民基本醫療保險的居民，繳納當年醫療保險費的，從繳費之日起滿180天后享受待遇；只預繳下一年度醫療保險費的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫療保險待遇。
（三）大中專院校、高（中）職學校在冊學生醫療保險有效期為當年的9月1日至次年的8月31日。
（四）新生兒自出生之日起90日內獨立參加居民基本醫療保險並繳納當年醫療保險費的，從其出生之日至當年12月31日按規定享受居民醫療保險待遇。
第十二條 居民根據醫療保險需求，在參保繳費辦理期內以戶為單位選擇同一個繳費檔次參保繳費。未在規定時間預繳保險費的，視為中斷繳費；中斷繳費後，續保繳費的按新參保居民享受待遇。
第三章 醫療保險待遇
第十三條 居民基本醫療保險待遇包括住院醫療、生育醫療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險待遇。
除大病保險賠付外，參保居民在1個保險年度內各項報銷費用的總和不得超過當年的最高報銷限額。
第十四條 居民基本醫療保險費用支付範圍按照《四川省醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》，以及相應的管理規定執行。
第十五條 參保居民住院（包括生育醫療、門診特殊疾病）治療發生的乙類藥品、基本醫療保險支付部分費用的診療項目和特殊醫用材料，個人應先自付一定比例，具體報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第十六條 參保居民住院時，統籌基金支付的基本醫療保險政策範圍內的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執行：
市內協定醫療機構
市外協定醫療機構
以社區衛生服務機構為唯一登記註冊的醫療機構及鄉鎮衛生院
一級及以下醫療機構
二級醫療機構
三級
按住院總費用先自付起付線以後，餘下部分首先自費25%，剩餘部分按以下比例報銷（未辦理轉院手續的報銷比例相應降低10%）
市內協定醫療機構 | 市外協定醫療機構 | - | - | ||||
- | 以社區衛生服務機構為唯一登記註冊的醫療機構及鄉鎮衛生院 | 一級及以下醫療機構 | 二級醫療機構 | 三級 | 按住院總費用先自付起付線以後，餘下部分首先自費25%，剩餘部分按以下比例報銷（未辦理轉院手續的報銷比例相應降低10%） | ||
三級甲等專科醫療機構、三級乙等綜合醫療機構 | 三級甲等綜合醫療機構 | ||||||
起付線（元） | 200 | 400 | 500 | 700 | 800 | 1000 | |
報銷比例（%） | 一檔 | 85 | 70 | 60 | 50 | 40 | |
二檔 | 90 | 80 | 70 | 60 | 50 | ||
以後年度起付線標準由市人力資源社會保障局會同市財政局根據我市基金運行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報市政府批准後執行。
（一）以下情形減免起付線費用：
1.市內各級中醫醫院在上述標準基礎上降低一個級別確定住院起付線標準；
2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者（其中，精神分裂症、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費用）、癌症病人放（化）療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個自然年度內個人只承擔1次起付線費用；
3.城鄉特困供養人員、百歲以上老人住院免起付線費用；
4.低保戶在以社區衛生服務機構為唯一登記註冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院免起付線費用；
5.市內住院經上級協定醫院治療後需轉入下級醫院繼續治療的，不再承擔起付費用。經下級協定醫院治療後需轉上級醫院繼續治療的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差的費用。
（二）以下情形提高報銷比例：
1.上述六類重性精神疾病患者住院費用報銷比例提高5%；
2.百歲以上老人住院費用按100%比例報銷；
3.持有《計畫生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員住院費用報銷比例提高5%；
4.0—7歲兒童住院費用報銷比例提高5%；
5.在我市轄區內以社區衛生服務機構為唯一登記註冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院治療，且使用基本藥物目錄內的藥品，其基本藥物醫療費用報銷比例提高5%；
6.住院用藥使用政策範圍內的中藥飲片，報銷比例提高5%；
7.按第二檔標準繳費的學生，其住院費用報銷比例提高5%。
（三）兒童患先天性心臟病、白血病、肺結核等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省相關規定執行。
（四）2017年度居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額（含門診統籌）標準為：第一檔12萬元，第二檔16萬元。以後年度統籌基金最高支付限額由市人力資源社會保障局、市財政局根據全市居民上年度人均可支配收入的增長情況確定並向社會公布後執行。
第十七條 孕產婦住院分娩的，按參保繳費檔次享受居民基本醫療保險待遇。
第十八條 將普通門診醫療費用和一般診療費用（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民基本醫療保險基金支付範圍，以戶為單位實行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費1個年度內每人最高支付限額為100元， 二檔繳費1個年度內每人最高支付限額為200元。
第十九條 將參保居民因患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍。門診特殊疾病病種範圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局會同相關部門另行制定。
第二十條 採取向商業保險機構再投保的方式為參保居民建立居民大病保險，所需資金在居民基本醫療保險基金中列支，參保居民個人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關規定執行。
第二十一條 以下情形不能在居民基本醫療保險基金中報銷：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家和省、市規定的其他不予支付的項目。
第四章 醫療服務與費用結算管理
第二十二條 全市統一信息網路，構建延伸到鄉鎮衛生院和村衛生室的居民醫保網路服務系統，發放社會保障卡，實現居民醫保“一卡通”。
第二十三條 市、區縣醫療保險經辦機構與聯網結算醫療機構按年度簽訂醫療保險服務協定，明確雙方的權利和義務。
第二十四條 參保居民在已實現聯網即時結算的醫療機構發生的符合居民基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用，實行即時結算；在市外未實現即時結算醫療機構發生的醫療費用，由個人先行全額墊付，再憑結算專用票據等資料到參保地區（縣）指定的機構申請報銷。
第二十五條 建立居民基本醫療保險基金付費總額控制制度。推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等方式相結合的基金支付管理模式。
第五章 醫療保險關係轉接
第二十六條 居民基本醫療保險轉職工基本醫療保險應執行以下規定：
（一）居民在用人單位實現就業的，應按規定參加職工基本醫療保險並按規定繳費，從繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇。
（二）由居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險，達到法定退休年齡並要求繼續享受職工基本醫療保險待遇的，應按職工基本醫療保險政策進行一次性清算。
第二十七條 職工基本醫療保險轉居民基本醫療保險應執行以下規定：
參加本市職工基本醫療保險並按規定繳費的人員，在辦理職工基本醫療保險停保手續後90日內參加居民基本醫療保險，並繳納當年居民基本醫療保險費用的，從職工基本醫療保險停保次月起享受居民基本醫療保險待遇；在辦理職工基本醫療保險停保手續90日後參加居民基本醫療保險的，按新參保居民享受待遇。
第六章 基金管理和監督
第二十八條 將居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用。市、區縣兩級醫療保險經辦機構分別設立居民醫療保險基金收入戶和支出戶。各區縣醫療保險經辦機構應按月將當期收入的居民醫療保險基金劃轉到市級醫療保險基金收入戶，市醫療保險經辦機構於每月末將當期收入的醫療保險基金全部劃轉到市級財政專戶。各區縣醫療保險經辦機構於每月末向市醫療保險經辦機構書面申請下月參保居民醫療待遇支付計畫，由市醫療保險經辦機構審核匯總，報經市人力資源社會保障局、市財政局審核後，按核定額度從市級財政專戶劃轉資金到市醫療保險經辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構核撥到各區縣醫療保險經辦機構支出戶。
第二十九條 市級統籌前各區縣歷年結餘的居民基本醫療保險基金，由市人力資源社會保障局、市財政局組織審計確認後，全額上繳市級社會保險基金財政專戶。區縣財政部門不再設立本級居民基本醫療保險基金財政專戶。
第三十條 各區縣居民基本醫療保險基金收支缺口的分擔辦法，由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。
第三十一條 建立健全居民基本醫療保險基金預決算制度、協定醫療機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度，確保基金安全運行。
（一）居民基本醫療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制編制基金年度預算，確保基金當期收支平衡，略有結餘。
（二）建立居民基本醫療保險協定醫療機構考核制度，由市、區縣人力資源社會保障局、醫保經辦機構對協定醫療機構執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協定等情況進行年度考核。
（三）建立審計制度。市醫保經辦機構負責對各區縣醫保經辦機構的居民基本醫療保險基金收支預算和決算、基金運行等情況進行內部審計；市、區縣醫保經辦機構對聯網結算醫療機構發生的醫藥費用實行網路動態管理、實時監控。市級醫保經辦機構每年定期向社會公布上年度居民醫療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監督。
（四）市、區縣醫保經辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和社會保險基金財務制度規定進行會計核算和編制基金預算和決算，按季度分析基金運行情況。
第三十二條 人力資源社會保障部門、醫保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，聯網結算醫療機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，參保居民採取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規進行處理。
第七章 組織管理
第三十三條 各級政府負責轄區內居民基本醫療保險的統籌協調工作，將居民基本醫療保險納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。人力資源社會保障部門負責居民基本醫療保險工作的具體管理，財政、審計、衛生計生、公安、食品藥品監管、發展改革、國土資源、民政、殘聯等有關單位按照各自職能職責負責居民基本醫療保險的相關工作。市、區縣醫保經辦機構和鄉鎮（街道）社會保險承辦部門具體承辦居民基本醫療保險業務工作，依法實施居民基本醫療保險監督管理。
第三十四條 建立居民基本醫療保險工作經費保障機制，所需資金納入同級財政預算。
第八章 附 則
第三十五條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期兩年。在此期間，國家、省出台新規定的，從其規定。
2017年度居民基本醫療保險參保繳費工作從2016年11月1日起開始實施。
第三十六條 《自貢市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（自府發〔2008〕14號文印發）和我市原制定的有關城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度自本辦法施行之日起廢止。
