雙相情感障礙

雙相情感障礙又稱雙相障礙，是指患者既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑鬱發作的一類情感障礙（心境障礙）。雙相障礙是一種常見的精神障礙，國外流行病學調查顯示雙相障礙患病率1%～3%，發病年齡高峰期15～19歲，首次多為抑鬱發作，常一至數次抑鬱發作後再出現躁狂或輕躁狂發作。中國既往的研究(1993年)顯示發病率在0.083%，不到0.1%，發病率比國外低。

病因

病因尚不十分明確，遺傳因素、神經生化因素和心理社會因素對此病的發生有一定影響。
1.遺傳因素
雙相情感障礙的患者生物學親屬患病風險比一般人群明顯增加，且血緣關係越近，患病率越高。
2.神經生化因素
遞質失衡假說認為5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）功能活動降低可能與抑鬱發作有關，功能活動增高可能與躁狂發作有關。
3.神經內分泌功能
許多研究發現雙相情感障礙與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH)的功能異常有關，尤其是HPA功能異常。
4.心理社會因素
應激性事件與雙相情感障礙的發生有關，尤其是抑鬱發作與患者的性格有很大關係，患者性格多是膽怯的、安全感缺失、不自信、不自立、過度依戀依賴他人、過度在意他人、強大自我缺失等等，性格不良多與親職教育撫養方式緊密相關。
5.其他
腦電圖生化、神經影像學改變等。

臨床表現

1.躁狂發作：以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。主要臨床表現有：①注意力不集中或隨境轉移；②語量增多；③思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯想加快或意念飄忽的體驗；④自我評價過高或誇大；⑤精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計畫和活動；⑥魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計後果的行為等）；⑦睡眠需要減少；⑧性慾亢進。
2.抑鬱發作: 以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神性症狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。主要臨床表現有：①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低、自責，或有內疚感；⑤聯想困難或自覺思考能力下降；⑥反覆出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑧食慾降低或體重明顯減輕；⑨性慾減退。
3.混合發作：躁狂症狀和抑鬱症狀可在一次發作中同時出現，通常出現在在躁狂與抑鬱快速轉相時，一般持續時間較短，多數較快轉入躁狂相或抑鬱相。在目前疾病發作中，兩類症狀在大部分時間都很突出，也應歸為混合性發作。

檢查

1.一般體檢及神經系統檢查
一般檢查包括觀察意識、體溫、脈搏、血壓、呼吸等，了解有無嚴重感染及嚴重軀體疾病及顱腦外傷等器質性疾病體徵。重點應做神經系統的相關檢查，留意有無腦部器質性疾病的證據。
2.精神檢查
重點觀察患者意識是否清楚，認知、情感及意志活動和行為方面的症狀有哪些，注意情感反應的協調性，注意情感反應和患者的心境是否協調。是否有自知力。
3.輔助檢查
血常規、血生化、甲狀腺激素等常規化驗，腦電圖、腦CT、腦MRI等輔助檢查，了解有無軀體疾病及腦部器質性病變。
4.心理測評
人格測試如汪衛東教授研發的憶溯性人格發展量表（WMPI）、明尼蘇達多項人格量表(MMPI)和艾森克人格問卷等，症狀自評量表等。抑鬱自評量表（SDS）以及漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)等。

診斷

1. 躁狂發作診斷標準
[症狀標準]以情緒高漲或易激惹為主，並至少抗訴躁狂發作症狀中的3項（若僅為易激
惹，至少需4項）
[嚴重標準]嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良後果。
[病程標準]①符合症狀標準和嚴重標準至少已持續1周；②可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷標準。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足躁狂發作標準至少1周。
[排除標準]排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂。
2.抑鬱發作診斷標準
[症狀標準]以心境低落為主，並至少有抗訴臨床表現的4項
[嚴重標準]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良後果。
[病程標準]①符合症狀標準和嚴重標準至少已持續2周；②可存在某些分裂性症狀，但不符合分裂症的診斷。若同時符合分裂症的症狀標準，在分裂症狀緩解後，滿足抑鬱發作標準至少2周。
[排除標準]排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑鬱。
《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》中雙相障礙的分類：根據發作時所處的狀態分類如下:①雙相障礙：目前為輕躁狂;②雙相障礙：目前為無精神病性症狀的躁狂;③雙相障礙：目前為有精神病性症狀的躁狂;④雙相障礙：目前為輕抑鬱;⑤雙相障礙目前為無精神病性症狀的抑鬱;⑥雙相障礙：目前為有精神病性症狀的抑鬱;⑦雙相障礙：目前為混合發作;⑧其他待分類的雙相障礙;⑨雙相障礙：目前為快速循環發作。

鑑別診斷

精神分裂症：此症患者出現興奮狀態時易與躁狂發作混淆，但精神分裂症患者所表現出的興奮症狀與環境格格不入，與患者自身的情緒和思維也不協調。情緒基調不是躁狂發作時所表現出的高漲而表現為傻樂，無法讓他人產生共鳴。
注意重度躁狂發作極易被誤診為精神分裂症，因為重度躁狂發作常常伴有易激惹、妄想等精神病性症狀，知、情、意不協調，情感反應不協調，需要觀察患者病情變化，仔細問診患者既往病史，做出正確診斷並不難。

治療

1.治療原則
①綜合治療原則；②個體化治療原則；③長期治療原則；④心境穩定劑為基礎治療原則；⑤聯合用藥原則；⑥定期檢測血藥濃度原則。
雙相情感障礙的藥物治療需具有豐富經驗和較高技巧性的精神科醫師。
2.藥物治療
（1)情感穩定劑：雙相情感障礙藥物治療的基礎藥物，目前公認的是：碳酸鋰，丙戊酸鹽（丙戊酸鈉、丙戊酸鎂），卡馬西平。拉莫三嗪也認為是情感穩定劑。
（2)非典型抗精神病藥物：較公認的藥物有：奧氮平，喹硫平，利培酮，阿立哌唑，齊拉西酮，奧氮平、喹硫平對躁狂發作療效相對較好。
（3)抑鬱發作時的藥物治療：對雙相情感障礙患者，抑鬱發作時建議選擇5-HT再攝取抑制劑（SSRI類抗抑鬱藥物）：氟西汀，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭，舍曲林或DA/NE再攝取阻斷劑 (NDRI類抗抑鬱藥)安非他酮，因為這兩類藥物不容易誘發躁狂。一般認為抑鬱病情輕微的情況下，不用抗抑鬱藥，以免誘發躁狂，若抑鬱發作重而躁狂病情輕，應及早服用抗抑鬱藥。
（4)躁狂發作時的藥物治療：根據病情，給予情感穩定劑聯合非典型抗精神病藥物口服治療，常用的情感穩定劑有碳酸鋰、丙戊酸鈉，常用的抗精神病藥物有奧氮平、喹硫平等。肌內注射安定類藥物如氯硝西袢，或傳統抗精神病藥物氟哌啶醇或者氯丙嗪肌注可儘快控制住興奮躁動等症狀。肌注藥物可快速控制症狀，緩解興奮躁動，由於情感穩定劑大多2～3周才會起效，早期控制住興奮躁動等精神症狀就顯得關鍵。
（5)緩解期的治療：堅持服用情感穩定劑，發作次數多的可以聯合非典型抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等藥物。緩解期的用藥要考慮到患者的既往發作情況。
3.電休克治療
對躁狂發作和抑鬱發作都有很好的治療作用，尤其是對伴有嚴重自殺觀念的抑鬱發作和興奮明顯的躁狂發作，療效好，見效快，能夠很快控制住自殺或者興奮的症狀。
4.心理治療
心理治療首選專業特長是心理治療的精神科執業醫師，心理治療可貫穿於治療的始終，常用認知行為療法、支持性心理治療，中醫心理治療（TIP技術）等，即使在完全停藥後，也可持續一段時間，可有效防止復發。心理治療對雙相情感障礙患者非常關鍵和重要。
5．中醫藥治療
情感障礙相當於中醫的“癲狂病”。其中躁狂發作相當於中醫的“狂病”，抑鬱發作相當於“郁病”。抑鬱發作一般認為與肝鬱關係最密切，也有學者認為與脾虛、腎虛、肺氣虛等相關，治療多採用疏肝理氣，健脾補腎方法，較常見的證型有肝氣鬱滯型及肝鬱脾虛型，常用的方劑有：逍遙散、柴胡舒肝散等。躁狂發作多認為與痰結、瘀血有關，治療也多從祛痰化瘀出發，較常見的症型有痰火擾神及痰結血瘀等，常用的方劑有：生鐵落飲、癲狂夢醒湯等，針灸治療亦有不錯療效，較常用的穴位有：水溝、隱白、少商、大陵、風府等。