《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》是根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《國家醫保局和財政部印發關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）等檔案精神，結合海南省實際制定。由海南省醫保局、海南省財政廳、海南省衛健委等部門於2019年11月25日印發，自2020年1月1日起施行，有效期3年。
基本介紹
- 中文名：海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
- 印發人物：2019年11月25日
- 印發機關：海南省醫保局、海南省財政廳、海南省衛健委等部門
- 實施日期：2020年1月1日
- 有效期限：3年
辦法全文,內容解讀,
辦法全文
海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條
根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《國家醫保局和財政部印發關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）等檔案精神，結合海南省實際，制定本辦法。
第二條 基本原則
（一）堅持立足基本，保障公平。堅持基金以收定支，收支平衡，略有結餘。縮小城鄉差距，保障城鄉居民享有基本醫療保險待遇，實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。
（二）堅持改革創新，提升效能。完善管理機制，支持分級診療，引導參保患者有序就醫。實行多元複合式醫保支付方式，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。
（三）堅持有序推進，加強基金監管。加強城鄉居民基本醫療保險、大病保險與醫療救助相銜接，確保工作順暢、有序過渡，確保民眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
第三條 參保城鄉居民享受的權利
（一）公平享有本辦法規定的城鄉居民基本醫療保險待遇。
（二）享有監督城鄉居民基本醫療保險基金管理和使用的權利。
（三）享有城鄉居民基本醫療保險政策的知情權和建議權。
第四條 參保城鄉居民需承擔的義務
（一）如實申報個人身份信息，按時足額繳納城鄉居民基本醫療保險參保費用。
（二）遵守城鄉居民基本醫療保險政策規定和定點醫療機構有關規章制度。
（三）在定點醫療機構就醫，按照醫保規定結算醫療費用。
第二章 參保繳費
第五條 本辦法適用於海南省行政區域內的下列人員:
（一）具有本省戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋範圍的人員；不能足額享受城鎮從業人員基本醫療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。
（二）具有本省學籍的大、中、國小校和幼稚園的在校（園）生（含港澳台及外籍大學生）。
（三）已經取得本省居住證,且未在原籍參加基本醫療保險的外省戶籍非從業人員。
（四）已經取得本省居住證,未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋範圍的外籍人員。
（五）服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監外執行人員）。
第六條 城鄉居民基本醫療保險費原則上每年繳費一次。個人繳費集中征繳期為每年9月至12月。城鄉居民根據年度繳納城鄉居民基本醫療保險費相關公告，辦理城鄉居民基本醫療保險繳費手續。
第七條 困難群體參保享受政府補貼的參保城鄉居民。各相關部門認真審核把關，將符合享受政府補貼的人員名單，於每年8月前提供給所在地醫保行政部門，經醫保行政部門確認後，稅務部門負責徵收參保居民醫療保險費個人繳納的部分。
第八條 新生兒自出生90天內（含90天）憑新生兒出生醫學證明辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起按規定享受當年度和次年度城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續。
第九條 本省戶籍的高校畢業生、退役士兵可在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年參保手續，自次月起享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續。
參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險中斷繳費的，自中斷後90天內（含90天）辦理當年城鄉居民基本醫療保險參保手續，自次月起按規定享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續。
第十條 服刑人員在監獄服刑期間由監獄統一辦理參保手續；社區服刑人員可持本人戶口簿、社區矯正告知書或暫予監外執行決定書等相關材料辦理參保手續；人民法院、公安機關、監獄等部門做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天（含90天）內，憑相關材料辦理當年度參保手續，自次月起按規定享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。刑滿釋放人員可在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年度參保手續，自次月起享受當年度的城鄉居民基本醫療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續。
第十一條 參保城鄉居民在繳費後個人基本信息錯誤需變更的，在參保地醫保經辦部門辦理變更手續。
第三章 基金籌集與管理
第十二條 城鄉居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行全省級統籌，分級管理，任何單位和個人不得挪用，做到收支兩條線，專款專用，確保基金安全。
基金由個人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。
第十三條 城鄉居民基本醫療保險費由個人和政府共同負擔，全省執行統一的城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準。
（一）參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費標準和財政補助標準，由省醫療保障局會同省財政廳根據國家有關規定和全省城鄉居民基本醫療保險基金收支情況適時進行調整。
（二）對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲以上）、低收入家庭中的三、四級非重度殘疾人等特殊人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳納的基本醫療保險費按照《海南省醫療救助實施辦法》規定予以補貼。所需資金從市縣城鄉醫療救助資金中列支。
（三）城鄉居民基本醫療保險財政補助資金，除中央財政補助外，其餘部分由省和市縣財政按規定比例分擔。
第十四條 因重大疫情、災情和重大事故所發生的醫療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。
第十五條 城鄉居民不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和城鎮從業人員基本醫療保險。已經參加的不得重複享受醫療保險待遇，按照自願原則保留其中一個參保險種。
第四章城鄉居民基本醫療保險待遇
第十六條 城鄉居民在集中征繳期參保繳費後，於次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇；大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日。
第十七條 城鄉居民基本醫療保險待遇包括普通門診、門診慢性特殊性疾病、住院、大病保險、生育醫療等保險待遇。省醫療保障局根據國家有關政策及海南省基金運行情況制定並適時調整醫療保險待遇。
第十八條 城鄉居民基本醫療保險執行統一的基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施範圍目錄和醫用耗材目錄及支付標準。
第十九條 參保城鄉居民就醫時，符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金支付。其中，住院治療的，甲類藥品直接按規定報銷，乙類藥品個人須先自付10%再按規定報銷；門診慢性特殊性疾病治療的，甲、乙類藥品直接按規定報銷，乙類藥品個人無須自付10%。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付設起付標準、個人負擔比例和統籌最高支付限額。一個自然年度內在同級定點醫療機構再次住院或門診慢性特殊性疾病治療的，不再實行起付標準。年度最高支付限額指一個醫保年度內的支付限額（原則上以出院日期為準；對跨年度的醫療費用，以自然年度分段結算）。醫療保險統籌基金最高支付限額以下，符合基本醫療保險規定的醫療費用由統籌基金和參保人分別按規定的比例負擔。起付標準、個人負擔比例和最高支付限額由省醫療保障局根據基金收支情況適時進行調整。
第二十一條 全省執行統一的城鄉居民基本醫療保險待遇。
（一）在一個年度內首次發生醫療費用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉居民基本醫療保險基金起付標準為：一級定點醫療機構100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構350元。一個年度內起付線累計計算。
特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。
（二）城鄉居民基本醫療保險基金支付比例為：一級定點醫療機構90%，二級定點醫療機構75%，三級定點醫療機構65%。
（三）城鄉居民基本醫療保險基金年度累計最高支付限額為15萬元。
（四）貧困人員按有關規定執行。
第二十二條 建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法。普通門診統籌管理辦法由省醫療保障局另行制定。
第二十三條 建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊性疾病管理辦法。參保人患門診慢性特殊性疾病需長期治療發生的門診費用按規定納入醫療保險基金支付範圍。門診慢性特殊性疾病管理辦法由省醫療保障局另行制定。
第二十四條 符合國家計畫生育政策的生育醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍。一個醫保年度內發生的生育住院分娩醫療費用，按醫保規定予以支付。
第二十五條 建立全省統一的城鄉居民大病保險制度，參保患者年度內住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計符合醫療保險規定的醫療費用自付超過大病保險起付線以上部分，大病保險基金給予報銷，最高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。
第二十六條 適當提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的住院醫療費用報銷比例。一級定點醫療機構醫療保險統籌基金支付95%,二級定點醫療機構醫療保險統籌基金支付85%，三級定點醫療機構醫療保險統籌基金支付75%。
第二十七條 未成年參保城鄉居民意外傷害致死的，城鄉居民基本醫療保險統籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補償金：
（一）自殺死亡的；
（二）醉酒或者吸毒死亡的：
（三）應當由第三人負擔的；
（四）因其他違法犯罪行為導致死亡的。
第二十八條 不納入報銷範圍的醫療費用
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）其他不納入報銷範圍的醫療費用。
醫療費用依法應當由第三人負擔的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉居民基本醫療保險基金先行支付。城鄉居民基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第五章 醫療服務管理
第二十九條 參保城鄉居民在本省定點醫療機構就醫，實行社會保障卡一卡通（醫療卡/證）即時結算。根據城鄉居民醫療保險年度基金預算，在總額控制的基礎上，實行按總額預付、病種付費、疾病診斷相關分組（DRGS）付費、人頭付費、項目付費等多元複合式醫保支付方式。
第三十條 定點醫療機構在診療城鄉居民參保患者時，應對其進行身份和證件識別。嚴格執行出、入院和重症監護病房收治標準，杜絕掛床住院和冒名治療等違規現象。
第三十一條 定點醫療服務機構應保證參保患者或其親屬的知情同意權，主動為參保患者或其親屬提供就醫費用結算憑證和住院日費用明細清單，以便患者或其親屬了解醫療費用具體開支情況。在使用自費項目、進口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項目時，應事先告知並徵得參保患者或其親屬同意並確認。
第三十二條 發生下列情況時，定點醫療機構應當將參保的城鄉居民轉診：
（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難雜症；
（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；
（三）缺少必備的檢查、診療項目和設施的；
（四）診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫療機構繼續治療的。
第三十三條 參保城鄉居民在基層定點醫療機構住院,需轉診到上一級定點醫療機構的,應辦理轉院手續,按規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。具體規程由省醫療保障局另行制定。
（一）參保城鄉居民到本省三級定點醫療機構住院的，需持參保地二級定點醫療機構轉院證明。未經轉診到本省三級定點醫療機構住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎上降低10個百分點。
（二）孕產婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術後複診、眼科、結核、傳染、精神等疾病的參保患者，無須辦理轉診，可直接到本省三級定點醫療機構接受治療，其醫療費用按規定報銷。
（三）參保城鄉居民因病情需轉省外醫療機構就醫的，由原收治的定點醫療機構（省本級、海口市、三亞市、儋州市限三級；其他市縣限二級及以上）提出申請並經參保所在地醫療保險經辦機構備案，其醫療費用按規定報銷；未經參保所在地醫療保險經辦機構備案，自行到省外醫療機構就醫的，其符合醫保規定的醫療費用一律按35%給予報銷。
第三十四條 參保城鄉居民外出或在異地居住期間突發急性病需在異地醫療機構住院就醫的，應在入院後5個工作日內到參保所在地醫療保險經辦機構進行備案;已開通異地聯網結算的，按規定實行即時結算;未實現異地聯網結算的，由參保患者先行墊付再回參保所在地按規定報銷。
第六章 信息化建設
第三十五條 對接國家平台，建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的城鄉居民基本醫療保險信息系統,實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助等“一站式”結算服務;完善省級異地就醫結算平台,實現與國家異地就醫結算平台有效對接。
第三十六條 全省各級醫療保險經辦機構使用統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統，辦理參保登記、待遇支付、費用結算、財務管理及查詢統計等業務工作。
第三十七條 建立健全城鄉居民基本醫療保險智慧型監控系統。加強事前、事中監管，逐步實現城鄉居民基本醫療保險費用結算從部分審核向全面審核轉變。
第三十八條 推動移動網際網路+醫保信息化建設，實現參保城鄉居民持社會保障卡就醫實時結算。
第七章 法律責任
第三十九條 醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於醫療保險服務機構的，解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第四十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第四十一條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險行政部門責令改正；給醫療保險基金或個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未履行醫療保險法定職責的；（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的； （三）剋扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的；（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；（五）有違反醫療保險法律、法規的其他行為的。
第四十二條 醫療保險費徵收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十三條 違反本法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由醫療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十四條 醫療保險行政部門和其他有關行政部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費徵收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。
第四十五條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十六條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第四十七條 本辦法具體適用問題由省醫療保障局、省財政廳、省衛健委和國家稅務總局海南省稅務局負責解釋。
第四十八條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期3年。本辦法實施後，海南省人民政府及相關部門之前制定的城鄉居民基本醫療保險相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
內容解讀
海南省醫保局、海南省財政廳等部門近期印發檔案，海南省外戶籍非從業人員也可參加海南城鄉居民基本醫療保險並享受待遇。同時，海南本省城鄉居民享受同等的、公正公平的基本醫療保險保障。
多部門印發的《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》整合了海南現行的城鎮（鄉）居民醫保和新農合，參保人群範圍擴大，其中包括：具有本省戶籍，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋範圍的人員；不能足額享受城鎮從業人員基本醫療保險待遇且確無能力補繳的退休人員；具有本省學籍的大、中、國小校和幼稚園的在校（園）生（含港澳台及外籍大學生）；服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監外執行人員）。
值得一提的是，為更好地服務于海南自貿試驗區（港）建設，對已取得海南省居住證，且未在原籍參加基本醫療保險的外省戶籍非從業人員、未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋範圍的外籍人員也可參加海南省城鄉居民基本醫療保險並享受待遇。
此外，海南省現行新農合和城鎮（鄉）居民基本醫療保險政策不一，如城鎮（鄉）居民基本醫療保險無普通門診統籌、新農合進口藥不能報銷、城鎮居民基本醫療保險和新農合門診特殊疾病病種不同。新政策實施後，實行全省統一的城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌、門診特殊疾病病種以及醫保目錄，使海南省城鄉居民享受同等的、公正公平的基本醫療保險保障。
