（2009年8月17日海南省人民政府令第224號發布 根據2012年1月10日《海南省人民政府關於修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》修正）
基本介紹
- 中文名：海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則
- 文號：政府令235號
- 發布時間：2012年1月10日
- 發布單位：海南省人民政府
海南省政府令,實施細則,
海南省政府令
政府令235號
《海南省人民政府關於修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》已經2012年1月9日第五屆海南省人民政府第72次常務會議審議通過，現予公布，自公布之日起施行。
代省長蔣定之
二〇一二年一月十日
實施細則
第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》（以下簡稱條例），制定本實施細則。
第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無論採用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按條例規定參加基本醫療保險，繳納基本醫療保險費。能夠提供本統籌地區以外社會保險經辦機構出具的已參保的有效證明材料的人員除外。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加基本醫療保險，以個人身份辦理參保手續。
第三條 條例所稱退休人員是指在本省退休（退職）並按月領取基本養老金（退休費）的人員。
第四條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、台灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按照條例的規定參加基本醫療保險。
在本省行政區域內城鎮用人單位從業的台灣、香港和澳門居民中的中國公民應當按照條例的規定參加基本醫療保險。
在本省行政區域內城鎮用人單位依法招用的外國人，應當按照條例規定參加基本醫療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協定國家國籍的人員在我省就業的，按照協定規定辦理。
第五條 基本醫療保險登記和繳費按以下規定執行：
（一）下列單位在省社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額後，在海口市社會保險費徵收機構繳納基本醫療保險費：
1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織；在省級以上工商行政管理部門登記註冊的企業，招用無軍籍從業人員的軍隊所屬單位。
2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自願申請在省社會保險經辦機構參加基本醫療保險並經省社會保險行政部門批准的。
（二）洋浦經濟開發區內的用人單位在洋浦社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額後，在洋浦經濟開發區社會保險費徵收機構繳納基本醫療保險費。
（三）其他用人單位在所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額後，在當地社會保險費徵收機構繳納基本醫療保險費。
（四）參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額後，在當地社會保險費徵收機構繳納基本醫療保險費。
第六條 用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向社會保險經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別由法定代表人及從業人員簽名確認。
第七條 用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由社會保險經辦機構按照《條例》的規定核定。
社會保險經辦機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計賬冊等基本醫療保險工作所需資料，調查和檢查繳費單位和繳費個人的參保繳費情況，依法對繳費單位和繳費個人違法違規行為進行處罰。
第八條 參保人視同繳費年限按下列規定執行：
（一）2001年7月1日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
（二）跨統籌地區流動人員提供本省縣級以上組織、人力資源社會保障行政部門或由其授權的其他部門辦理正式調動手續證明材料的，其按照條例規定參加基本醫療保險以前符合國家規定的工齡或工作年限視同繳費年限。
（三）退役軍人按照國家規定參加基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。
（四）六級以上殘疾軍人，2011年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
（五）農墾系統用人單位（不含總局機關及其直屬事業單位和公司）的從業人員，2008年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。
第九條 被判服刑、被勞動教養或受開除處分的人員，勞動教養、服刑期間或未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇；被判服刑、被勞動教養或受開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。
第十條 從業人員不得重複享受基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療待遇。
已經參加兩份或者兩份以上基本醫療保險的參保人，重複獲得的基本醫療保險統籌基金支付待遇，由社會保險經辦機構予以追回。
第十一條 用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費按規定比例劃入個人賬戶後，其餘部分劃入統籌基金。
用人單位欠費期間其從業人員發生的醫療費用由用人單位支付，統籌基金不予支付。
第十二條 在本省參保的用人單位，單位繳納基本醫療保險費的費率為本單位從業人員月工資總額的8%，其從業人員繳納基本醫療保險費費率為本人月工資總額的2%。
在本省參加基本醫療保險的靈活就業人員，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的6%繳納基本醫療保險費。
用人單位從業人員月工資總額超過全省上年度在崗從業人員月平均工資300%以上的部分，用人單位及其從業人員均不再繳納基本醫療保險費。
在本省參加基本醫療保險的用人單位及其從業人員、靈活就業人員繳納基本醫療保險費的費率標準，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批准後實行。
第十三條 停保人員恢復繳費後，從恢復繳費的當月起連續繳費達到條例第二十四條第四款所規定的時間後，方可重新享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，其間發生的醫療費用由用人單位支付。
第十四條 用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按辦理補繳手續上年度用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定。繳費基數不得低於辦理補繳手續的上年度全省在崗從業人員的月平均工資。
第十五條 參保人員退休後由社會保險經辦機構核定其繳費年限（含實際繳費年限和視同繳費年限）。核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位，累計計算。
第十六條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫療保險費而中斷享受基本醫療保險待遇的退休人員和享受社會醫療補助的退休人員，從2009年1月1日起按其累計繳費年限享受相應的基本醫療保險待遇。
第十七條 從未參加基本醫療保險的退休人員，一次性繳納基本醫療保險補償費後，從繳費次月起按條例及本實施細則規定享受相應的基本醫療保險待遇。繳納基本醫療保險補償費的年限計入繳費年限。
第十八條 領取失業保險金人員參加基本醫療保險繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算，並自參保繳費之月起，按規定享受相應的基本醫療保險待遇，不再享受由失業保險金支付的醫療補助金待遇。享受待遇期限為領取失業保險金期限。
第十九條 經參保所在地社會保險經辦機構和社會保險費徵收機構審核，社會保險行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意後參加城鎮居民基本醫療保險。
第二十條 在本省參加基本醫療保險的，個人賬戶資金的計入方式為：
（一）用人單位從業人員個人繳納的基本醫療保險費（包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費個人繳費部分）全部計入本人個人賬戶。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費（包括失業保險基金為失業人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分）計入個人賬戶基金的比例由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，按照條例的規定和基金收支情況提出具體比例，報省人民政府確定。
前款第（二）項規定的資金計入個人賬戶時，按30周歲以下、30周歲至39周歲、40周歲至49周歲、50周歲至法定退休年齡、法定退休年齡至69周歲、70周歲以上等年齡段，核定資金計入額度。高年齡段參保人所獲個人賬戶資金應當多於低年齡段參保人。年度個人賬戶資金分配方案，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定，報省人民政府批准後執行。
第二十一條省社會保險行政部門會同省衛生行政部門制定基本醫療保險病種目錄，分別列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病、需批准後統籌基金方能支付醫療費的疾病和統籌基金不予支付醫療費的疾病。 第二十二條 已經列明應當由統籌基金支付醫療費的疾病，由定點醫療機構自行納入統籌基金支付範圍。
需批准後統籌基金方能支付醫療費的疾病，由定點醫療機構按照省社會保險行政部門的有關規定，納入統籌基金支付範圍。
定點醫療機構拒絕將符合前款規定的疾病納入統籌基金支付範圍的，相關醫療費用應當由定點醫療機構承擔。已經列明為統籌基金不予支付醫療費的疾病，醫療費用由個人負擔。
第二十三條 少數適宜門診治療的已列入統籌基金支付醫療費的疾病，由社會保險經辦機構批准後，其門診醫療費由社會保險經辦機構納入統籌基金支付範圍。
可納入統籌基金支付的門診治療疾病的病種及支付標準，由省社會保險行政部門會同省財政和衛生行政部門制定。
第二十四條 在本省參加基本醫療保險的人員，享受統籌基金支付待遇按照下列標準執行：
（一）統籌基金起付標準。當年第一次享受統籌基金支付醫療費待遇時，從業人員的起付標準為800元;退休人員為600元。當年再次享受統籌基金支付醫療費待遇時，不再執行起付標準。
（二）統籌基金年累計最高支付限額為26萬元。
（三）從業人員在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例為：在一級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%;在二級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。
（四）退休人員由統籌基金支付90%，個人負擔10%。
基本醫療保險統籌基金年起付標準、年度最高支付限額和醫療費分擔比例，由省社會保險行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批准後執行。
第二十五條 人工器官、體內置放材料、一次性醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省社會保險行政部門會同省財政、發改和衛生等部門制定。
第二十六條 採用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫療機構決定檢查的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫療機構決定重複檢查的，檢查費用由定點醫療機構支付;不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷後而參保人要求重複檢查的，檢查費全部由本人負擔。
第二十七條 因病情嚴重住監護病房（復甦室、ICU、CCU等）的，病情緩解後應當轉入普通病房;應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。
第二十八條 參保人住院治療過程跨自然年度的，以出院的時間確定結算年度。
第二十九條 根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由本人負擔；應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫療機構承擔。
第三十條 參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。
第三十一條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規範及省級價格管理部門制定的醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。
第三十二條 定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先徵得參保人書面同意;未徵得同意或雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意願的，社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。
定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，社會保險經辦機構應當對用藥情況進行審核，發現明顯不合理的，可以扣減定點醫療機構結算費用。
第三十三條 定點醫療機構有下列行為之一的，社會保險經辦機構應當依照規定予以處理：
（一）拒收符合統籌基金支付條件的參保人住院治療的；
（二）違背合理檢查、合理用藥、合理治療規範的；
（三）迫使未達到出院條件的參保人出院的。
第三十四條 社會保險經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金採用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付範圍的醫療費用超出總額預付的部分，由統籌基金和定點醫療機構按規定比例分擔。
總額預付制結算與考核辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門另行制定。
第三十五條 社會保險行政部門應當制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，切實維護參保人正當醫療權益。
第三十六條 基本醫療保險藥品應當公開招標採購。
第三十七條 由於醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。
第三十八條 在參保所在地以外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員，經參保所在地社會保險經辦機構辦理報批手續後，其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。
第三十九條 參保人需轉異地就診的，應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，並經社會保險經辦機構核准，其醫療費用按條例規定支付。未經核准的，醫療費用全部由本人負擔。社會保險經辦機構可以根據實際情況，將轉診醫療費用納入建議轉診醫院的總額預付標準或由建議轉診醫院承擔適當比例的轉診醫療費用。
依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。
出差、休假期間，參保人因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付;非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人負擔。
第四十條 跨省異地就醫結算具體辦法由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。
省社會保險經辦機構根據前款規定的辦法與其他省、自治區、直轄市社會保險經辦機構協商，簽訂異地就醫合作協定，並報省社會保險行政部門備案。
第四十一條 個人賬戶採用社會保障卡方式管理。具體管理辦法由省社會保險行政部門另行制定。
第四十二條 社會保險行政部門應當建立對社會保險經辦機構和定點醫療機構實行社會公眾評議的工作制度，督促社會保險經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫療機構改進醫療保險服務。
第四十三條 本實施細則具體套用中的問題，由省社會保險行政部門負責解釋。
第四十四條 本實施細則自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府發布的《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》同時廢止。
