各縣(區)醫療保障局,有關單位:
現將《雅安市職工醫療保險實施細則》印發你們,請遵照執行。
雅安市醫療保障局
2020年11月5日
基本介紹
- 中文名：雅安市職工醫療保險實施細則
- 頒布時間：2020年11月5日
- 實施時間：2020年11月5日
- 發布單位：雅安市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 根據《雅安市職工醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)規定,制定本實施細則。
第二條 職工基本醫療保險實行屬地管理原則,下列單位和人員應當按《辦法》規定參加職工醫療保險:
中央和省駐雅單位及其職工、市直屬用人單位及其職工、外商投資企業及其職工,應在市本級醫療保障經辦機構辦理參保手續。
駐各縣(區)的用人單位及其職工,應在屬地縣(區)醫療保障經辦機構辦理參保手續。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活形式就業人員(以下簡稱“靈活就業人員”),應在其屬地醫療保障經辦機構辦理參保手續。
第三條 在我市轄區內就業的外籍人員、港澳台人員納入職工基本醫療保險參保範圍,由其單位在屬地醫療保障經辦機構為其辦理參保手續。
第二章 參保繳費
第四條 新成立的用人單位應在取得營業執照或獲準成立30日內,持統一社會信用代碼證書或單位批准成立的檔案等到所屬地醫療保障經辦機構辦理單位和職工參保登記。
第五條 用人單位的醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的,應當自變更或者終止之日起三十日內,到參保地醫療保障經辦機構辦理變更或註銷基本醫療保險登記。
第六條 用人單位應在每年1月向參保地醫療保障經辦機構申報職工花名冊及繳費工資,由醫療保障經辦機構審核確認職工基本醫療保險繳費基數。
公務員醫療補助繳費基數和職工基本醫療保險繳費基數相同。
第七條 各級醫療保障經辦機構依據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險稽核辦法》負責基本醫療保險稽核工作、履行稽核職責。
第八條 參保單位在繳費期內有人員增減變動的,應在當月20日前向參保地醫療保障經辦機構申報。未按規定申報造成的繳費差額及其後果由參保單位自行承擔。
第九條 以靈活就業人員身份新參保的人員,當年繳費金額按參保之月至當年12月的實際月份計算;續保人員下一年度的醫保費應在當年7月1日至12月20日繳納。
第十條 職工基本醫療保險最低繳費年限按以下規定執行。
2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規定執行。
2020年9月1日以後的新參保人員,最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的,達到法定退休年齡後,不再繳費。
第十一條 個人跨統籌地區就業,職工基本醫療保險關係轉入我市的,其轉出地醫療保障經辦機構認定的實際繳費年限可累計計算。
醫療保險市級統籌之前,市本級和各縣(區)按當地政策已經認定的累計繳費年限繼續執行。
第十二條 參保人員在辦理醫保退休手續時,繳納職工基本醫療保險未達到規定年限的,可一次性繳納不足部分。補費辦法如下:
單位參保退休一次性繳費的計算公式為:當年申請一次性繳費的按本人在職最後一月繳費基數×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業和其他用人單位)×應補繳費月數;未在當年申請一次性繳費的按本人最近一月繳費基數×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業和其他用人單位)×應補繳費月數,最近一月繳費基數低於本人在職最後一月繳費基數的,按本人在職最後一月繳費基數×7.6%(黨政機關和其他由財政負擔工資的單位)或8%(企業和其他用人單位)×應補繳費月數。
靈活就業人員法定退休年齡一次性繳費的計算公式為:辦理醫保退休當月靈活就業人員的繳費基數×8%×應補繳費月數。
第三章 參保待遇
第十三條 職工基本醫療保險參保待遇是指參保人員住院、特殊疾病門診、生育或其他政策規定的醫療費用支付待遇。
第十四條 參保人員達到法定退休年齡時,最低累計繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規定的,應在達到法定退休年齡當月辦理醫保退休手續,次月起享受退休人員醫保待遇。
參保人達到法定退休年齡時,未達到規定繳費年限的,可一次性補足所差月份的基本醫療保險費,並自次月起享受退休人員的基本醫療保險待遇;無力一次性補足所差月份基本醫療保險費的,可按年繼續繳費,繼續繳費期間享受在職職工的基本醫療保險待遇,繼續繳費達到規定年限後,自辦理醫保退休手續次月起享受退休人員的醫保待遇。
第十五條 參保人員達到法定退休年齡且累計繳費達到規定年限,但未及時辦理醫保退休手續的,可予補辦醫保退休手續並補劃個人賬戶、補報相應醫療保險待遇;達到法定退休年齡未繳足規定最低年限,且在達到退休年齡之日起3個月內補足所差月份基本醫療保險費和辦理退休手續的,補劃個人賬戶、補報相應醫療保險待遇,達到法定退休年齡未繳足規定最低年限且未在3個月內補費的,屬中斷繳費,繳費後重新計算待遇等待期。
造成補充醫保中斷的,不補報補充醫保待遇,並重新計算待遇等待期。
第十六條 參保人員未達到法定退休年齡的,應繼續繳費至法定退休年齡,否則視為中斷繳費,在中斷繳費期間不享受基本醫療保險待遇。在達到法定退休年齡時已中斷繳費但累計繳費達到規定年限的,待遇等待期滿後享受職工基本醫療保險待遇,符合醫療保險轉移接續的,待遇享受期按轉移接續辦法認定。
第十七條 已達到法定退休年齡人員新參加職工基本醫療保險並一次性繳費的,在達到法定退休年齡之日起6個月內以其繳費之月的靈活就業人員繳費基數,由個人一次性繳納15年職工基本醫療保險費,在繳費滿12個月後享受職工基本醫療保險待遇,符合醫療保險跨險種轉移的,待遇享受期按轉移接續辦法認定。
第十八條 參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫療保險待遇,不繳納醫療保險費,不累計計算繳費年限;服刑期滿釋放或假釋後,憑相關材料到醫保經辦機構辦理續保手續,按規定享受基本醫療保險待遇,並可接續服刑前的醫療保險繳費年限。服刑前已繳清最低年限並辦理醫保退休的參保人員,刑滿釋放後按規定享受基本醫療保險待遇,不設待遇等待期;服刑前已達到法定退休年齡並已繳費至最低年限但未及時辦理醫保退休的參保人員,刑滿釋放後可補辦醫保退休手續。
第十九條 靈活就業人員繳費期間發生以下情況的,醫療保障經辦機構核實後可退還其繳納的基本醫療保險費:個人已經以靈活就業人員身份繳納後又經審批由失業保險代繳或進入用人單位就業的重疊繳費部分;法定退休年齡時確認當年多繳費的,退還退休當年多繳時段基本醫療保險費;續保繳費,在繳納下一年度醫療保險費後未進入下一年度即已死亡的,退還其繳納的下一年度醫療保險費。
靈活就業人員在繳費期間發生以下情況的,不予退醫療保險費:首次參加城鎮職工醫療保險後已進入住院待遇等待期並已享受個人賬戶劃入後死亡的;退休一次性補費和一次性繳納15年醫保費後死亡的。
第二十條 已辦理跨省長期異地備案的參保人員,其個人賬戶資金按年度退還職工個人。
第二十一條 參保人員死亡後,個人賬戶餘額可以繼承,由醫療保障經辦機構退還其個人賬戶餘額。
第二十二條 靈活就業人員在參加職工基本醫療保險前已經參加城鄉居民基本醫療保險且在待遇享受期內並按規定辦理了轉移接續手續的,不設待遇等待期,但應在城鄉居民基本醫療保險待遇享受期滿後再享受職工基本醫療保險支付待遇。
從市外轉入本市的參保人員,按規定辦理職工基本醫療保險關係轉移接續手續的,其原參保地所繳年限可合併計算(不計算重複繳費年限),繳費當月開始劃入個人賬戶,其職工基本醫療保險支付待遇按轉移接續的規定執行。
第二十三條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的,依法暫停職工基本醫療保險待遇。用人單位欠費3個月以內按規定足額補繳的,可補劃個人賬戶和補報醫療保險支付待遇。
第二十四條 靈活就業人員欠繳費當月,依法暫停職工基本醫療保險待遇。欠繳費3個月內按規定進行足額補繳的,可補劃個人賬戶和補報醫療保險支付待遇。欠繳費3個月以上的不可再補繳,視同中斷繳費,自欠費之日起不享受醫療保險待遇。
第二十五條 在一個自然年度內,參保人員符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用累計支付不得超過當年基本醫療保險最高支付限額。
第二十六條 參保人員憑醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡在定點醫療機構辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院。出院時,參保人員應結清個人負擔部分的費用,在結算單據和結算發票簽字確認並留下聯繫方式。
第二十七條 參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續且有基本醫療保險基金支付記錄的過程。參保人員住院過程中因墊資費用過大,可辦理中途結算,中途結算前後住院,應視為一次住院,只計算一次起付標準和住院總費用。
第二十八條 當年12月25日已連續住院30日以上的在院病人,應辦理一次年終結算。辦理年終結算後當年內出院的不再計算起付標準;次年出院的需重新計算起付標準。
第二十九條 參保人員住院以入院日期計算起付標準、支付比例,以出院日期計算住院次數、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫療機構級別調整的,應在執行之日前進行費用結算,支付比例分段進行,起付標準進行補差。
第三十條 參保人員出院帶藥實行限量管理,急性病最長為5日,慢性病最長為14日。凡超量帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產生相關費用的,統籌基金均不予支付。
第三十一條 參保人員住院床位費執行《雅安市醫療服務價格》C級三人間病房標準,專科醫療機構或專科病房可在此基礎上按規定上浮。監護病房按《雅安市醫療服務價格》規定標準執行,層流病房參照監護病房支付標準執行,且不再支付住監護病房、層流病房期間普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的,按實際發生費用支付。異地住院人員參照以下支付標準執行。
第三十二條 參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫療機構成本價格的50%納入職工醫保支付範圍,按甲類費用標準支付。已享受用血費用優惠政策的用血者,其優惠部分基本醫療保險基金不予支付。
第三十三條 參保人員因第三人侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,經項目付費計算後,按參保人員本人負擔比例由基本醫療保險基金按規定支付。
第三十四條 在定點民營醫療機構就醫時,其設定的醫療服務項目收費標準高於我市同級公立醫療機構收費標準的,按我市同級公立醫療機構醫療服務收費標準進行支付;低於我市同級公立醫療機構收費標準的,按實際收費進行支付。
第三十五條 未定級醫療機構醫療服務項目收費標準高於我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按我市二級乙等公立醫療機構醫療服務收費標準進行支付;低於我市二級乙等公立醫療機構收費標準的,按實際收費進行支付。
未即時結算的異地就醫醫療費用,涉及我市未確定收費標準的醫療服務項目,按照就醫地同級公立醫療機構物價收費標準進行支付。
第三十六條 經藥監部門批准的本市定點醫療機構自製製劑,納入基本醫療保險支付範圍,按乙類藥品管理,醫保支付標準由醫保部門和醫療機構協商談判確定。
第四章 經辦與結算
第三十七條 參保人員因門診搶救無效死亡發生的門診醫療費用視同一次住院醫療費用並按死亡時所在醫療機構級別進行支付,在搶救結束90日內,由代辦人持下列資料到參保地醫療保障經辦機構辦理:醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;門急診費用清單;處方底方;參保人銀行賬戶信息;代辦人有效身份證件。
第三十八條 參保人員在統籌區外定點醫療機構住院未即時結算時,在出院後90日內,持下列資料到參保地醫療保障經辦機構辦理:醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;住院費用清單;出院記錄;參保人銀行賬戶信息;其它材料:因報銷情況需要,醫療保障經辦機構在向參保人員說明情況後,可要求參保人員提供住院病歷全套複印件(須加蓋定點醫療機構鮮章)等其他資料;若參保人員還符合其他支付規定的還需按規定提供所需資料。
第三十九條 參保人員應在定點醫療機構住院治療,因急診(須急症)、搶救,可就近在非定點醫療機構救治,待病情緩解後及時轉往定點醫療機構診治,不符合規定發生的住院醫療費不予支付。
急診(須急症)、搶救與住院治療不間斷的,急診(須急症)、搶救期間發生的醫療費用與定點醫療機構住院醫療費用一併結算,參保人員需提供以下資料:醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;門急診費用清單;處方底方;急診診斷證明。
第四十條 參保人員在定點醫療機構住院或特殊疾病門診就醫時,因定點醫療機構條件限制或病情需要,需到其他定點醫療機構購藥、檢查、治療的,須由就診定點醫療機構科室填寫《外診外檢外購申報單》並經醫療機構醫保管理部門審批,所發生的外診外檢外購醫療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫療費用按規定一併結算,參保人員需提供以下資料:醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;門急診費用清單;處方底方。
第四十一條 參保人員發生意外傷害產生住院治療需結算時,應提供住院病歷;交警事故認定書、法院判決書、調解協定書等公檢法部門出具的相關材料複印件一份,無法提供的應填寫個人承諾書。
參保人在市外省內發生意外傷害住院治療需即時結算時,應由本人或其家屬(含相關人員)如實填寫《四川省省內異地就醫外傷入院登記表》,並在入院3日內將該登記表,連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫保經辦機構,陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料複印件,參保地經辦機構按照醫療機構診斷及病人自述、承諾,對屬於支付範圍的外傷按相關規定進行登記備案並支付。
第四十二條 符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇結算流程:
(一)生育醫療費
參保人員在統籌區內定點醫療機構產生的生育醫療費按定額支付標準在定點醫療機構直接結算,不能直接結算的或在統籌區外異地定點醫療機構生育的,應由個人先行墊付,在出院後90日內,由用人單位持下列資料到參保地醫療保障經辦機構按規定辦理:醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;費用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務證、結婚證原件及複印件,參保人員無法提供的,需提供個人承諾書。
(二)計畫生育醫療費
參保人員在定點醫療機構產生的計畫生育醫療費應由個人先行墊付,在出院後90日內,由用人單位持下列資料到參保地醫療保障經辦機構按規定辦理:醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡;醫院收費票據,包括紙質發票或電子發票;費用清單;病歷資料(出院證明或門診病歷資料);參保人銀行賬戶信息;生育服務證、結婚證原件及複印件,參保人員無法提供的,需提供個人承諾書。
(三)生育津貼支付需提供醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡,財政供養單位的非財政供養人員申領時單位經辦人員提供承諾書。生育津貼由醫療保障經辦機構支付給用人單位。對財政供養人員,不支付生育津貼。對非財政供養的企事業等單位人員,生育津貼由醫療保障經辦機構支付給用人單位,用人單位應按照生育津貼與產假期間的工資不重複享受的原則執行。生育津貼不足以支付女職工產假期間應享受的工資及福利待遇的,其差額部分由用人單位補足。
(四)生育併發症
參保人員生育時有嚴重併發症或其他嚴重疾病的按項目付費。
(五)以上待遇合併支付時需一次性提供資料,男職工申請時需提供配偶無固定收入證明的書面承諾書。
第四十三條 生育醫療費和計畫生育醫療費用未達到定額支付標準的按實際金額支付,生育相關待遇不計入基本醫療保險最高支付限額。
第四十四條 單位參保人員由單位持報銷規定所需資料到參保地醫療保障經辦機構辦理報銷;無單位管理人員由個人持報銷規定所需資料到參保地醫療保障經辦機構辦理報銷;委託他人辦理的,還需提交受委託人有效身份證件。
第四十五條 《辦法》第二十六條的規定只適用於符合報銷範圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用,不包括門診特殊疾病醫療費用和生育費用。
第四十六條 《辦法》第四十四條第(四)款的規定只適用於符合報銷範圍住院醫療費用在起付標準以上的住院醫療費用。未達起付標準的費用,不予報銷。
第四十七條 《辦法》所稱的退職人員是指按《國務院關於安置老弱病殘幹部的暫行辦法》和《國務院關於工人退休、退職的暫行辦法》的規定辦理退職手續的人員。
第五章 附則
第四十八條 本實施細則由雅安市醫療保障局負責解釋。
第四十九條 本實施細則自2020年11月5日起施行,有效期至2025年9月1日。原《雅安市人力資源和社會保障局關於印發<雅安市城鎮職工醫療保險實施細則>的通知》(雅人社發〔2015〕36號)同時廢止。
政策解讀
一、背景和依據
(一)背景。一方面,2020 年 7 月31 日,《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號,以下簡稱《辦法》),《辦法》自2020年9月1日起施行,有效期5年。原《雅安市城鎮職工醫療保險辦法》(雅府發〔2015〕41 號)同時廢止,與《辦法》對應的《雅安市職工醫療保險實施細則》(以下簡稱《細則》)亟需修訂完善。另一方面,由於機構改革,相關職能職責調整及國家、省對職工醫保工作提出新的要求,特別是明確生育保險和職工基本醫療保險合併實施,及需通過修改《細則》更好地貫徹落實國家、省的有關精神和要求,並對《辦法》做詳細的、具體的解釋和補充。
(二)主要依據。
《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號)
二、目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會以及習近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認真落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府的決策部署,著力解決醫療保障發展,不平衡不充分的問題。堅持以人民為中心的發展理念,按照兜底線、織密網、建機制的要求,進一步深化我市職工醫療保險制度改革,提高管理服務效率,提升民眾醫療保障水平,讓改革發展成果更好地惠及百姓。
三、主要內容
《細則》,共五章,四十九條。
第一章總則。主要對《細則》制定依據、職工基本醫療保險實行屬地管理原則和參加職工醫療保險的單位和人員進行了明確。
第二章參保繳費。主要對職工醫保參保登記、醫療保險登記事項變更、繳費基數申報、醫療保障經辦機構稽核職責、靈活就業人員新參保和續保等內容進行了明確。同時明確職工基本醫療保險最低繳費年限和辦理醫保退休手續時未達到規定年限的補費辦法。
第三章參保待遇。主要對職工基本醫療保險待遇範圍進行明確,同時對職工、靈活就業人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫療保險待遇、參保人員服刑期間及刑滿釋放或假釋後待遇享受等進行明確。
第四章經辦與結算。主要對門診搶救、定點醫療機構住院、急診搶救、外診外購、意外傷害險住院等具體經辦結算流程和相關材料進行明確,同時還對符合享受生育保險待遇的參保人員生育保險待遇具體經辦結算流程和相關材料進行明確。
第五章附則。明確本實施細則由雅安市醫療保障局負責解釋及《細則》施行期和有效期。原《雅安市城鎮職工醫療保險實施細則》(雅人社發〔2015〕36號)同時廢止。
四、新老政策的差異
本次主要是按照原細則框架下進行了修改完善,結合深化醫藥改革、機構改革、兩險合併、促進分級診療、提高保障待遇等要求,對以下方面進行重點修改:
(一)修訂新成立用人單位辦理參保登記需提交材料。《細則》第四條規定:“新成立的用人單位應在取得營業執照或獲準成立30日內,持統一社會信用代碼證書或單位批准成立的檔案等到所屬地醫療保障經辦機構辦理單位和職工參保登記”。刪減老細則中“憑營業執照、登記證書、組織機構代碼證書等”相關規定。主要依據和原因: 為最佳化營商環境,減少行政審批,按照營業執照、組織機構代碼證和稅務登記證“三證合一”制度改革要求,推行統一社會信用代碼證書。
(二)明確新《辦法》實施前、後職工基本醫療保險最低繳費年限。《細則》第十條明確:“2020年8月31日以前的參保人員最低繳費年限按我市原規定執行。2020年9月1日以後的參保人員,最低累計繳費年限滿15年且在我市實際繳費年限滿10年的,達到法定退休年齡後,不再繳費。主要依據和原因:《雅安市職工醫療保險辦法》(雅府發〔2020〕9 號)第二十五條在原老辦法基礎上新增加“且在我市繳費年限滿10年的”的表述,為促進新老辦法制度有效銜接,保障參保人正常享受醫療保險待遇,而對新《辦法》實施前、後職工基本醫療保險最低繳費年限分別明確。
(三)明確辦理醫保退休時,繳納職工基本醫療保險未達規定年限的補費費率。《細則》第十二條規定:黨政機關和其他由財政負擔工資的單位補費費率為7.6%(含生育保險費率0.1%);企業和其他用人單位補費費率為8%(含生育保險費率0.5%)繳納。主要依據和原因:因兩險合併實施,用人單位職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,對比新舊辦法繳費費率,實質無變化,不增加用人單位和參保人繳費負擔。
(四)明確未達規定年限但又無力一次性補費的,可以按年繼續繳費至規定年限。《細則》第十四條新增:“無力一次性補足所差月份基本醫療保險費的,可按年繼續繳費,繼續繳費期間享受在職職工的基本醫療保險待遇,繼續繳費達到規定年限後,自辦理醫保退休手續次月起享受退休人員的醫保待遇。”主要依據和原因:為保障參保人醫療保障相關權益,結合參保人經濟情況,按照權利與義務對等原則,允許參保人可按年繼續繳費至規定年限。
(五)明確被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的參保人在服刑期不再享受基本醫療保險待遇。《細則》第十八條規定:“參保人員被判處拘役、有期徒刑或無期徒刑的,在服刑期間不再享受基本醫療保險待遇,不繳納醫療保險費,不累計計算繳費年限。服刑期滿釋放或假釋後,憑相關材料到醫保經辦機構辦理續保手續,按規定享受基本醫療保險待遇,並可接續服刑前的醫療保險繳費年限。”主要依據和原因:依據《中華人民共和國監獄法》等國家相關法規,監獄設有具備行醫資格的醫療機構,負責罪犯的醫療保健,罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計畫。
(六)新增參保人因病情需要輸血治療時醫保支付規定。《細則》第三十二條規定:“參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點醫療機構成本價格的50%納入職工醫保支付範圍,按甲類費用標準支付。已享受用血費用優惠政策的用血者,其優惠部分基本醫療保險基金不予支付。”主要依據和原因:參照《雅安市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(雅醫保辦〔2020〕3號)有關規定,實現職工醫療保險細則與城鄉居民基本醫療保險實施細則表述一致性。
(七)新增參保人員發生意外傷害產生住院治療結算時需提供相應材料。《細則》第四十一條新增:“參保人員發生意外傷害產生住院治療需結算時,應提供住院病歷;交警事故認定書、法院判決書、調解協定書等公檢法部門出具的相關材料複印件一份,無法提供的應填寫個人承諾書。”主要依據和原因:按照《四川省醫療保障局關於印發四川省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》(川醫保規〔2020〕7 號),進一步規範參保人發生意外傷害產生住院治療結算時需提供的辦理材料。
(八)新增符合享受生育保險待遇的參保人生育保險待遇經辦流程。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育醫療費包括生育的醫療費用和計畫生育的醫療費用及法律法規規定的與生育有關的其他項目費用。在《細則》第四十二條和四十三條新增加“ 生育保險待遇經辦流程”等相關表述。主要依據和原因:按照《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)和《關於印發雅安市職工醫療保險辦法的通知》(雅府發〔2020〕9 號),為做好兩險合併實施工作,進一步規範參保人享受生育保險待遇經辦結算流程。
