為健全職工醫療保險制度,根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
基本介紹
- 中文名：雅安市職工醫療保險辦法
- 頒布時間：2020年7月31日
- 實施時間：2020年9月1日
- 發布單位：雅安市人民政府
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條
第二條 按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的要求,生育保險和職工基本醫療保險合併實施,實行統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務,實現參保同步登記,基金合併運行。
第三條 職工基本醫療保險實行市級統籌。
第四條 職工醫療保險以基本醫療保險為基礎,以補充醫療保險、公務員醫療補助為補充。
第二章 參保範圍和基金征繳
第五條 雅安市行政區域內的黨政機關、事業單位、各類企業、民辦非企業單位、社會團體和其他社會組織等所有用人單位(以下統稱“用人單位”)應當為職工參加基本醫療保險,在參加職工基本醫療保險的同時,應為其在職職工同步參加生育保險。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱“靈活就業人員”)可以參加職工基本醫療保險。
靈活就業人員、已達到法定退休年齡的退休人員、領取失業金的人員不參加生育保險。
第六條 用人單位按照屬地管理原則在所屬地醫療保障經辦機構為其職工參加職工基本醫療保險。
靈活就業人員按照屬地管理原則在所屬地醫療保障經辦機構參加職工基本醫療保險。
第七條 生育保險基金併入職工基本醫療保險基金,用人單位職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。
第八條 用人單位應當按規定向所屬地醫療保障經辦機構如實申報單位和職工個人基本信息並辦理參保手續。新成立的用人單位應當在獲準成立後的30日內,到所屬地醫療保障經辦機構辦理參保手續。
用人單位新招(錄)用人員的,應當在招(錄)用後的30日內,到參保地醫療保障經辦機構為其所招(錄)用人員辦理參保手續。
用人單位及其職工參保登記事項發生變更或用人單位依法終止的,應當自變更或終止之日起30日內,到參保地醫療保障經辦機構辦理變更或註銷手續。
靈活就業人員持本人有效身份證件到所屬地醫療保障經辦機構辦理參保、繳費、變更、註銷等手續。
第九條 用人單位應當按月繳納職工基本醫療保險費。用人單位未按時足額繳納的,由醫療保險征繳機構責令限期繳納或補足,並自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金。用人單位破產時,應當依法清償職工基本醫療保險費。
第十條 用人單位和職工應當按以下規定按月繳納職工基本醫療保險費:
黨政機關和其他由財政負擔工資的單位以職工本人上年度工資總額為繳費基數,按7.6%的比例按月繳納職工基本醫療保險費;企業和其他用人單位以職工本人上年度工資總額為繳費基數,按8%的比例按月繳納職工基本醫療保險費。最低繳費基數為全市上年度全部單位就業人員平均工資的80%;最高繳費基數為全市上年度全部單位就業人員平均工資的3倍。
在職職工個人按核定繳費基數的2%繳納職工基本醫療保險費,由用人單位按月代扣代繳。
第十一條 靈活就業人員參加職工基本醫療保險的,以全市上年度全部單位就業人員平均工資為繳費基數,由個人按8%的比例按年一次性繳納。
第十二條 失業人員在領取失業保險金期間,參加職工基本醫療保險,享受基本醫療保險待遇。
失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費。繳費基數為全市上年度全部單位就業人員平均工資的80%,繳費比例9.5%。
第十三條 全市全部單位就業人員平均工資以市統計部門公布的數據為準。
職工基本醫療保險繳費標準,由市醫療保障部門根據國家規定、我市經濟社會發展水平和基金運行情況適時進行調整公布。
第十四條 職工與用人單位終止或解除勞動關係後,須在終止或解除勞動關係後3個月內續保, 3個月內未續保的視同中斷醫保關係,中斷後再續保按新參保對待,前後繳費年限可合併計算。
第十五條 從市外轉入我市的參保人員,按規定辦理醫保關係轉移接續手續的,其原參保地的繳費年限累計計算。
第十六條 職工醫療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則進行籌集、管理和使用。
第十七條 職工基本醫療保險基金由下列項目構成:
(一)用人單位、職工和靈活就業人員繳納的職工基本醫療保險費;
(二)職工基本醫療保險基金的利息收入;
(三)滯納金收入;
(四)轉移收入;
(五)其他收入。
第十八條 職工基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。當基金出現支付不足時,由醫療保障部門提出方案,按程式報市人民政府同意後,由市、縣(區)人民政府給予補貼。
第三章 統籌基金和個人賬戶
第十九條 用人單位、職工和靈活就業人員繳納的職工基本醫療保險費,由醫療保障經辦機構按規定建立職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。
繳納的職工基本醫療保險費按下列規定計入個人賬戶:
(一)單位參保在職職工及靈活就業人員:45周歲以下的按本人繳費基數的2.8%計入,45周歲及以上的按本人繳費基數的3%計入。
(二)參保退休(職)人員按本人上年度養老金(退休金、退職生活費)的3.2%計入。若養老金(退休金、退職生活費)低於上年度全市全部單位就業人員平均工資的,按照上年度全市全部單位就業人員平均工資3.2%計入。若養老金(退休金、退職生活費)高於上年度全市全部單位就業人員平均工資3倍的,按照上年度全市全部單位就業人員平均工資3倍的3.2%計入。
第二十條 個人賬戶按年計息。個人賬戶資金歸個人所有,餘額可以繼承。
個人賬戶可用於支付職工本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的下列費用:
(一)在定點醫療機構就醫發生的普通門診(含掛號)、門診特殊疾病、住院、健康體檢、非計畫免疫接種、遠程診療和家庭醫生簽約服務等需個人負擔的醫療服務費用。
(二)在定點零售藥店購買與疾病治療和醫療康復相關的藥品、醫療器械、醫用耗材、輔助器具等費用。
(三)參加城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員參加的職工基本醫療保險、補充醫療保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險個人需要繳納的費用。
(四)經批准的其他用途。
第二十一條 用人單位、職工和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶後的餘額計入統籌基金。統籌基金用於支付參保人員符合規定的住院、門診特殊慢性病和生育等待遇。
第二十二條 參保人員在向市外轉移時,可將個人賬戶餘額隨同轉移;個人賬戶餘額無法轉移的,可劃轉至本人金融賬戶。
第四章 職工基本醫療保險待遇
第二十三條 用人單位和職工按照本辦法規定參加職工基本醫療保險的,從繳費的次月起享受職工基本醫療保險待遇。
參保後欠繳職工基本醫療保險費3個月以上的,停止享受職工基本醫療保險待遇,由用人單位按照本辦法規定的標準支付其欠費期間產生的基本醫療保險待遇。待補繳後享受職工基本醫療保險相關待遇。
第二十四條 靈活就業人員第一次參保,在繳費期滿12個月後享受職工基本醫療保險待遇;參保後中斷繳費3個月以上的按新參保對待,在新繳費期滿12個月後享受職工基本醫療保險待遇,前後繳費年限可合併計算。已達到法定退休年齡人員新參加職工基本醫療保險並一次性繳費的,在繳費期滿12個月後享受職工基本醫療保險待遇。
第二十五條 參保人員按照規定參加職工基本醫療保險,達到法定退休年齡時累計繳費年限滿15年且在我市繳費年限滿10年的,不再繳納職工基本醫療保險費,享受職工基本醫療保險待遇。
參保人員達到法定退休年齡時,累計繳費年限不足15年或繳足15年但在我市繳費年限不滿10年的,可一次性足額補繳後享受職工基本醫療保險待遇。未按規定繳費的,視為中斷醫保關係,不享受職工基本醫療保險待遇。
第二十六條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照本辦法規定在職工基本醫療保險基金中支付。其中,乙類藥品、支付部分費用的診療項目及醫療服務設施標準發生的醫療費用,由參保人員先自付20%後,其餘80%納入職工基本醫療保險基金支付範圍,按本辦法規定支付。
醫用材料的支付辦法由市醫療保障部門另行制定。
第二十七條 職工基本醫療保險基金支付住院醫療費用設立起付標準,符合支付範圍、起付標準以上的住院醫療費用由職工基本醫療保險基金按比例支付。
(一)市內定點醫療機構住院醫療待遇。
起付標準。政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院為100元,一級醫療機構為200元,二級醫療機構為500元,三級醫療機構為800元。轉診轉院只計算一次最高起付標準。
支付比例。在職職工:政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院為90%,一級醫療機構為87%,二級醫療機構為85%,三級醫療機構為82%。退休(職)人員:政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉(鎮)衛生院為95%,一級醫療機構為92%,二級醫療機構為90%,三級醫療機構為87%。
未定級醫療機構按照二級醫療機構起付標準和支付比例執行。
(二)已辦理長期異地居住、退休異地安置、駐市外工作備案的參保人員,在其常駐地定點醫療機構住院的,其起付標準和支付比例按照我市同級定點醫療機構標準執行。
未辦理長期異地居住、退休異地安置、駐市外工作備案的參保人員,在市外省內定點醫療機構住院起付標準為1000元,在省外國內(不含港澳台地區)定點醫療機構住院起付標準為1200元,支付比例:在職職工為82%,退休(職)人員為87%。
(三)起付金額在一個自然年度內依次按比例遞減,第一次住院按起付標準的100%執行,第二次住院按起付標準的70%執行,第三次及以上住院按起付標準的40%執行。
第二十八條 建國前參加革命工作的老工人按規定參加職工基本醫療保險,享受職工基本醫療保險待遇;個人負擔的符合支付範圍的住院醫療費用由原用人單位承擔,原用人單位已不存在或本人醫保關係已剝離到醫療保障經辦機構的,個人負擔的符合支付範圍的住院醫療費用在統籌基金中支付;符合支付範圍的個人門診醫療費用,其超過本人當年個人賬戶總額的部分,由統籌基金按90%的比例支付。
第二十九條 在一個自然年度內,職工基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用累計不得超過當年職工基本醫療保險基金最高支付限額。
第三十條 職工基本醫療保險基金最高支付限額、起付標準、支付比例等參保待遇由市醫療保障部門根據國家有關規定、我市經濟社會發展水平和職工基本醫療保險基金運行狀況適時調整、公布。
第三十一條 參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的特殊慢性病,經批准納入門診特殊慢性病管理。門診特殊慢性病管理辦法由市醫療保障部門另行制定。
第五章 生育保險待遇
第三十二條 用人單位為其職工按本辦法規定參加生育保險並在我市連續繳費6個月及以上的,享受生育保險待遇。職工在生育或施行計畫生育手術當月前連續繳費不滿6個月的,待繳費滿6個月後享受生育保險待遇。職工在生育或施行計畫生育手術當月前未參保或中斷繳費的,由用人單位按照本辦法規定的標準支付其生育保險待遇。
第三十三條 參保人員在定點醫療機構發生的符合國家、省計畫生育政策規定,生育或施行計畫生育手術的醫療費用按以下標準定額支付:
(一)生育醫療費用。
順產(含7個月以上引產)2200元;難產(產鉗助產和胎頭吸引)、剖宮產3500元;妊娠4個月及以上、7個月以下引產(含人工引產)1500元;妊娠4個月以下流產(含人工流產)600元。
(二)計畫生育醫療費。
生育、計畫生育醫療費定額支付標準,由市醫療保障部門根據國家有關規定和雅安市實際情況適時調整、公布。
第三十四條 生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。
生育津貼標準以所在用人單位上年度職工月平均工資和《女職工勞動保護特別規定》規定的假期天數計算,計算公式為:生育津貼=月平均工資(元)×12(月)÷365(天)×假期天數。
對財政供養人員,不予支付生育津貼;對非財政供養的企事業等單位人員,生育津貼由醫療保障經辦機構支付給用人單位,用人單位應按照生育津貼與產假期間工資不重複享受的原則執行。
第三十五條 參加生育保險的職工未就業配偶因生育發生的醫療費用,按生育醫療費用、計畫生育醫療費定額支付標準的50%支付,不享受生育津貼。
第三十六條 用人單位退休人員、靈活就業人員的生育住院醫療費用參照生育醫療費用支付標準,用人單位退休人員按100%支付、靈活就業人員按50%支付,不享受生育津貼。領取失業金的失業人員,按照《四川省失業保險條例》規定享受生育待遇。
第六章 補充醫療保險
第三十七條 參加職工基本醫療保險的用人單位及其職工(含退休、退職人員),應當同步參加補充醫療保險。參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,可同步參加補充醫療保險。
補充醫療保險待遇享受期按職工基本醫療保險住院待遇享受期執行。補充醫療保險與職工基本醫療保險未同步參加或中斷1年以上的,需在參加補充醫療保險並繳費滿1年後才能享受補充醫療保險待遇。
第三十八條 補充醫療保險費按以收定支的原則按年度繳納,繳費標準不超過全市上年度全部單位就業人員平均工資的1%,具體標準由市醫療保障部門適時調整、公布。
屬公務員醫療補助範圍的黨政機關、事業單位職工應繳納的補充醫療保險費從公務員醫療補助中代扣代繳。其他用人單位原則上由單位繳納。
第三十九條 補充醫療保險費由用人單位(或個人)在每年1月一次性繳納當年的費用。當年中途參保繳費的,仍按年度繳納。退休(職)人員和靈活就業人員所需繳納的補充醫療保險費,可委託參保地醫療保障經辦機構在其個人賬戶中代扣代繳。
第四十條 參保人投保有效期為1個自然年度,享受以下相應的補充醫療保險待遇。
(一)參保人員在職工基本醫療保險最高支付限額以下的醫療費用,其乙類費用的20%和甲類藥品自付部分,分別由補充醫療保險支付80%和40%;
(二)參保人員超過職工基本醫療保險最高支付限額且符合支付規定的醫療費用,由補充醫療保險支付90%;
(三)補充醫療保險最高支付限額由市醫療保障部門根據我市經濟社會發展水平和補充醫療保險運行狀況適時調整、公布。
第四十一條 補充醫療保險費實行單獨核算、專款專用。補充醫療保險可由醫療保障經辦機構辦理,也可引入商業保險公司辦理。由醫療保障經辦機構辦理的,其開展補充醫療保險所需工作經費由同級財政部門負責解決。
第七章 公務員醫療補助
第四十二條 黨政機關、事業單位職工(含退休、退職人員)在參加職工基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上,參加公務員醫療補助,享受公務員醫療補助待遇。
第四十三條 公務員醫療補助以職工本人上年度工資總額為繳費基數,由單位按1.9%的比例按月繳納。
經費來源按現行財政管理體制由同級財政列入預算,其中差額撥款和自收自支的事業單位由單位自籌。
第四十四條 參加公務員醫療補助並按規定繳費的人員,享受以下公務員醫療補助待遇:
(一)起付線以上、統籌基金最高支付限額以下符合支付規定的住院醫療費用,按職工基本醫療保險和補充醫療保險規定支付後的餘額,由公務員醫療補助支付80%。
(二)統籌基金最高支付限額以上、補充醫療保險支付限額以下符合支付規定的住院醫療費用,按補充醫療保險規定支付後的餘額,由公務員醫療補助支付80%。
(三)補充醫療保險最高支付限額以上符合支付規定的住院醫療費用,由公務員醫療補助支付90%。
(四)符合支付規定的住院醫療費用,按職工基本醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助支付後,累計支付比例在政府舉辦的社區衛生服務中心〔鄉(鎮)衛生院〕和一級、二級、三級定點醫療機構分別未達到75%、65%、60%、50%的,由公務員醫療補助分別補足到75%、65%、60%、50%。
(五)年度籌集的公務員醫療補助資金,在按當年結餘部分中提取10%作為風險儲備金後,剩餘部分作為門診醫療補助,具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
(六)符合政策規定享受醫療照顧的參保人員按相關檔案規定執行,其醫療待遇在職工基本醫療保險、補充醫療保險支付後的剩餘部分在公務員醫療補助中列支。
第八章 醫療服務及費用結算
第四十五條 職工醫療保險實行定點管理。市、縣(區)醫療保障經辦機構根據管理服務的需要與定點醫藥機構按年度簽訂醫療保險服務協定,明確雙方的權利和義務。
第四十六條 參保人員憑社會保障卡或醫保電子憑證在定點醫藥機構就醫、購藥和結算。定點醫藥機構應當核對就醫人的參保憑證和身份憑證,確保就醫真實性。
第四十七條 參保人員在市內、市外異地聯網即時結算定點醫藥機構發生的醫療費用,應由參保人員個人自付部分,由其個人繳納;應由基本醫療保險基金、補充醫療保險和公務員醫療補助支付部分,由定點醫藥機構如實記錄並與醫療保障經辦機構結算。
參保人員在異地非聯網即時結算定點醫療機構住院醫療費用先由個人墊付,在醫療終結後90日內,由參保人或被委託人持相關有效憑據到參保地醫療保障經辦機構或其指定、委託的經辦點辦理審核結算。
第四十八條 執行職工基本醫療保險基金付費總額控制制度。實行總額控制為基礎,按病種付費、按項目付費、按次付費、按床日付費、按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費等多元複合式醫保支付方式。
第九章 組織管理與職責
第四十九條 各相關部門、單位各司其職相互配合,共同做好職工醫療保險工作。
(一)市醫療保障部門是職工醫療保險工作的主管部門,具體負責職工醫療保險實施細則、經辦規程及相關配套政策的制定和完善,支持商業保險機構參與職工醫療保障經辦服務。市、縣(區)醫療保障部門按照分級管理原則分別負責基金管理監督以及醫療保障經辦隊伍建設。
各級醫療保障經辦機構按照分級管理原則負責醫保政策執行、醫保基金管理、醫保費用結算等經辦業務,負責轄區內定點醫藥機構協定管理工作。
(二)稅務部門負責職工醫療保險費用的徵收管理,負責征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫療保障部門,做好與國庫部門的對賬等工作。
(三)市、縣(區)財政部門負責醫療保障部門工作經費的預算和保障、對基金財政專戶的監督管理等工作。
(四)市、縣(區)發展改革、衛生健康、公安、審計、市場監管等有關部門和單位,按照各自職責分工協同實施本辦法。
第十章 法律責任
第五十條 定點醫藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》規定的,由醫療保障部門依法處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第五十一條 以欺詐、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,由醫療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》規定進行處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第五十二條 醫療保障部門以及醫療保障經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成職工醫療保險基金損失的,依法給予處分;構成犯罪的,移交法務部門,依法追究刑事責任。
第十一章 附則
第五十三條 本辦法自2020年9月1日起施行,有效期5年。《雅安市人民政府關於印發〈雅安市城鎮職工醫療保險辦法〉的通知》(雅府發〔2015〕41號)同時廢止。
印發的通知
各縣(區)人民政府,經開區管委會,市政府各部門、各直屬機構,有關單位:
《雅安市職工醫療保險辦法》已經四屆市政府第79次常務會議審議通過,現印發你們,請認真遵照執行。
雅安市人民政府
2020年7月31日
政策解讀
一、背景和依據
(一)背景。
一方面,《雅安市人民政府關於印發〈雅安市城鎮職工醫療保險辦法〉的通知》(雅府發〔2015〕41號)有效期將到,亟需修改完善,為職工醫保工作提供政策依據。另一方面,由於機構改革,相關職能職責調整及國家、省對職工醫保工作提出新的要求,特別是明確職工基本醫療保險和生育保險合併實施,需通過修改《辦法》調整相關職責和政策更好地貫徹落實國家、省的有關精神和要求。
(二)主要依據。
1.《中華人民共和國社會保險法》;
2. 《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》(國辦發〔2019〕10號);
3. 《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)。
二、目標任務
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導思想,全面貫徹落實黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會以及習近平總書記對四川工作系列重要指示精神和省委十一屆三次全會精神,認真落實黨中央、國務院、省委省政府、市委市政府的決策部署,著力解決醫療保障發展,不平衡不充分的問題。堅持以人民為中心的發展理念,按照兜底線、織密網、建機制的要求,進一步深化我市職工醫療保險制度改革,提高管理服務效率,提升民眾醫療保障水平,讓改革發展成果更好地惠及百姓。
三、主要內容
《辦法》共十一章,五十三條。
第一章總則。主要對《辦法》制定依據、職工基本醫療保險實行市級統籌、按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的要求,職工基本醫療保險與生育保險合併實施職工醫療保險制度及建立多層次醫療保障體系進行了明確。
第二章參保範圍和基金征繳。主要對職工醫保(含生育保險)參保範圍和資金籌資渠道、繳費標準、集中繳費時間、轉移接續、待遇享受期,組織參保等內容進行了明確。
第三章統籌基金和個人賬戶。主要介紹統籌基金和個人賬戶管理,明確了職工基本醫療保險費用計入個人賬戶標準、個人賬戶使用範圍、餘額計入統籌基金及個人賬戶轉移等
第四章職工基本醫療保險待遇。主要對職工基本醫療保險待遇進行了詳細解釋說明,對職工、靈活就業人員參保繳費待遇享受、欠繳中斷補交待遇享受、參保人退休享受職工基本醫療保險待遇等進行明確。
第五章生育保險待遇。主要對單位職工享受生育保險待遇條件、生育保險待遇標準、生育津貼計發天數和未就業配偶因生育發生的醫療費用支付標準等進行了明確。
第六章補充醫療保險。主要對補充醫療保險參保、中斷補繳待遇享受進行解釋,明確補充醫療保險繳費比例、繳費方式以及補充醫療保險待遇享受標準等。
第七章公務員醫療補助。主要對公務員醫療補助參保、待遇享受進行解釋,明確公務員醫療補助繳費比例、繳費方式以及公務員醫療補助待遇享受標準等。
第八章醫療服務及費用結算。主要對醫療服務及費用結算進行解釋說明。明確職工醫療保險實行定點管理,市、縣(區)醫療保障經辦機構根據管理服務的需要與定點醫藥機構按年度簽訂醫療保險服務協定,明確雙方的權利和義務。同時對參保人員定點醫藥機構就醫、購藥和結算進行了明確。
第九章組織管理與職責。根據機構改革後各部門職能職責,明確醫療保障部門和稅務部門職能職責,相互配合共同做好職工醫保工作。市、縣(區)財政、發展改革、衛生健康、公安、審計、市場監管等有關部門和單位,按照各自職責分工協同實施本辦法。
第十章法律責任。主要是對定點醫療機構、參保人員及主管部門和醫保經辦機構工作人員違反規定應承擔的法律責任進行了明確。
第十一章附則。本辦法自2020年9月1日起施行,有效期5年。《雅安市人民政府關於印發〈雅安市城鎮職工醫療保險辦法〉的通知》(雅府發〔2015〕41號)同時廢止。
四、新舊政策差異
本次主要結合深化醫藥改革、機構改革、兩險合併、促進分級診療、提高保障待遇等要求,對以下方面進行重點修改:
(一)明確生育保險和職工基本醫療保險合併實施。職工基本醫療保險實行市級統籌。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金,實行統一征繳,統一管理。用人單位職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,個人不繳納生育保險費。主要依據和原因:依據《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)等有關規定。按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的要求,職工基本醫療保險與生育保險合併實施。
(二)明確參保要求及範圍。1、參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。本市行政區域內的黨政機關、事業單位、各類企業、民辦非企業單位、社會團體和其他社會組織等所有用人單位在參加職工基本醫療保險的同時,應為其在職職工同步參加生育保險;2、無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱“靈活就業人員”)可以參加職工基本醫療保險;3、失業人員在領取失業保險金期間,參加職工基本醫療保險,享受基本醫療保險待遇,失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付,個人不繳納基本醫療保險費;4、靈活就業人員、已達到法定退休年齡的退休人員、領取失業金的人員不參加生育保險。主要依據和原因:根據《中華人民共和國社會保險法》《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)規定。
(三)明確統一基金征繳和管理。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金,市級統籌,統一征繳,統一繳費基數。黨政機關和其他由財政負擔工資的單位參加職工基本醫療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的7.6%(含生育保險費率0.1%)繳納,企業和其他用人單位參加職工基本醫療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的8%(含生育保險費率0.5%)繳納,職工個人繼續按核定繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。繳費基數按市醫療保障局公布的年度繳費基數執行。主要依據和原因:因兩險合併實施,用人單位職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,對比新舊辦法繳費費率,實質無變化,不增加用人單位和參保人員繳費負擔。
(四)明確參保職工的生育保險待遇。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育醫療費包括生育的醫療費用和計畫生育的醫療費用及法律法規規定的與生育有關的其他項目費用。1、用人單位已經繳納職工醫療保險費的,其職工享受生育保險待遇,但職工在生育或施行計畫生育手術當月前連續繳費不滿6個月的,待繳費滿6個月後享受生育保險待遇;2、職工在生育或施行計畫生育手術當月前未參保或中斷繳費的,由用人單位比照《辦法》規定標準支付其生育保險待遇;3、對財政供養人員,不予支付生育津貼;4、對非財政供養的企事業等單位人員,生育津貼由醫療保險經辦機構支付給用人單位,用人單位應按照生育津貼與產假期間的工資不重複享受的原則執行。主要依據和原因:按照《四川省醫療保障局等五部門關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號),為做好兩險合併實施工作,在《辦法》第五章新增加“生育保險待遇”章節,進一步明確參保職工的生育保險待遇。
(五)明確達到法定退休年齡參保人員職工基本醫療保險待遇。在原辦法規定“參保人員按照規定參加職工基本醫療保險,達到法定退休年齡時累計繳費年限滿15年,不再繳納職工基本醫療保險費,享受職工基本醫療保險待遇”的基礎上增加“且在我市繳費年限滿10年的”的表述。主要依據和原因:從維護統籌區基金安全形度和可持續綜合考慮。
(六)刪減原辦法第四章第三十條。對國家機關、事業單位在未納入工傷保險前產生的工傷醫療費的有關規定。主要依據和原因:根據《工傷保險條例》的規定。“公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的,由所在單位支付費用。”
(七)明確稅務部門負責徵收。稅務部門負責職工醫療保險費用的徵收管理,負責征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫療保障部門,做好與國庫部門的對賬等工作。主要依據和原因:按國家和省的要求,職工繳費由稅務部門徵收,原辦法規定不再適用。
