宜春市人民政府辦公室於2022年7月5日印發宜春市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則.本細則自2023年1月1日起執行。
基本介紹
- 中文名：宜春市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年7月5日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：宜春市人民政府辦公室
全文,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《江西省人民政府辦公廳關於建立健全江西省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（贛府廳發〔2021〕47號）要求，結合我市實際，制定本細則。
第二條 本細則所稱門診共濟保障是指通過調整統籌基金和個人賬戶結構，實施職工醫保門診醫療費用互助共濟、統籌報銷，提高職工醫保基金使用效率和參保人門診待遇水平的制度。
第三條 本細則適用於我市職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員及其他參加職工醫保的人員。
第四條 醫療保障行政部門負責門診共濟保障相關政策的制定、組織實施和監督管理工作。醫療保險經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作，對門診共濟保障定點醫藥機構開展日常稽核。
財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。
衛生健康部門負責醫療服務體系建設，提高基層醫療機構服務能力和水平，完善家庭醫生簽約服務，規範醫療機構的處方管理。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 建立職工醫保普通門診統籌制度，將參保職工普通門診就醫發生的政策範圍內醫療費用納入門診統籌保障範圍。一個自然年度內，普通門診統籌的起付線為600元；政策範圍內支付比例按照醫療機構等級設定為：一級及以下60%、二級55%、三級50%；年度最高支付限額1800元。享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點，年度最高支付限額提高至2000元。
第六條 參保人員辦理基本醫保在職轉退休關係後，次月起按照退休人員門診統籌支付比例和最高支付限額享受待遇。
第七條 統籌基金支付的普通門診醫療費用計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額，超過基本醫保統籌基金年度最高支付限額但尚未超過本年度門診統籌基金最高支付限額的，由大病保險基金按門診統籌報銷比例支付。
第八條 門診統籌基金按照國家和我省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍支付。
第九條 職工醫保普通門診統籌基金不予支付的範圍：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用；
（六）其它不符合基本醫療保險支付範圍和支付標準的費用。
第十條 職工醫保門診慢特病待遇執行我市現行起付線、報銷比例、最高支付限額等規定，國家、省有新規定的，從其規定。
第十一條 探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。
第三章 個人賬戶使用和管理
第十二條 調整職工醫保個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為根據贛府廳發〔2021〕47號檔案實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。
第十三條 職工醫保個人賬戶主要用於支付參保人員本人在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，可以用於支付參保人員本人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
第十四條 2023年底前，實現職工醫保個人賬戶可以用於其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；實現職工醫保個人賬戶可以用於其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。
第十五條 探索個人賬戶用於本人及其配偶、父母、子女購買與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品等的個人繳費。
第十六條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十七條 按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構後增加的統籌基金，主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第四章 管理與監督
第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對普通門診統籌、個人賬戶全流程動態管理機制，加強對醫保基金使用、結算等環節的審核，強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。
第十九條 建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規問題，嚴厲打擊各類欺詐欺保行為。充分運用智慧型監控系統、實地稽核、第三方監管等措施，強化對醫療行為和醫療費用監管，確保基金安全高效、合理使用。
第二十條 依託全國統一的醫療保障信息平台，加快系統升級改造和接口對接，完整、準確連線醫保、定點醫藥機構信息系統，完善系統功能模組和參數配置，實現職工醫保門診共濟保障機制高效運轉。加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。
第二十一條 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等，引導參保人員在基層首診就醫。完善門診慢特病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄內藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。
第二十二條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第五章 附則
第二十三條 根據我市經濟社會發展和醫保基金承受能力，由市醫療保障部門會同市財政部門對職工醫保普通門診統籌待遇實行動態調整。
第二十四條 本細則實施後，我市原職工醫保門診政策與本細則不一致的，按本細則規定執行。
第二十五條 本細則由市醫療保障局負責解釋。
第二十六條 本細則自2023年1月1日起執行。
