《文山州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經文山州人民政府同意，文山州人民政府辦公室於2022年12月2日印發.本實施細則自2022年12月15日起施行。
基本介紹
- 中文名：文山州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年12月2日
- 實施時間：2022年12月15日
- 發布單位：文山州人民政府辦公室
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第一章 總 則
第一條 為健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《中華人民共和國社會保險法》《雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》及相關政策規定，結合文山州實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則所指門診共濟保障是通過改革職工個人賬戶，統籌職工醫保門診基金，實施職工醫保門診互助共濟、統籌報銷，提高職工醫保統籌基金使用效率和參保人的門診待遇水平。
第三條 職工門診共濟保障包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、協定期國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。
第四條 本實施細則適用於本州職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者及其他參加職工醫保人員。
第五條 堅持保基本、穩政策、促聯動的原則，實行統籌共濟，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉換，確保改革前後待遇順暢銜接，切實維護參保人員權益。
第六條 州醫療保障部門負責門診共濟保障相關政策的制定，加強基金預算管理，指導和協調門診共濟保障的經辦工作；組織對定點醫藥機構進行監督管理。各級醫療保險經辦機構負責門診醫療費用的審核和結算，對門診共濟保障定點醫藥機構開展日常監督管理。
財政部門負責職工醫保統籌基金專戶管理，配合醫療保障部門開展監督檢查。
衛生健康部門負責醫療服務體系建設，提高基層醫療機構服務能力和水平，完善家庭醫生簽約服務，規範醫療機構長期處方管理。
第二章 門診保障辦法
第七條 職工醫保門診基金統籌。文山州各參保單位依法繳納的職工醫保參保費用全部計入職工醫保統籌基金，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障。
第八條 職工醫保參保人員在定點醫藥機構就診、購藥，產生符合醫保規定的政策範圍內醫藥費用（以下簡稱政策範圍內費用），納入門診保障。
第九條 門診保障標準
（一）普通門診保障標準
1．起付線標準。在一個自然年度內，參保人員每次普通門診結算起付線標準為：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。
2．支付標準。參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標準內的政策範圍內費用，醫保統籌基金按照一級及以下定點醫療機構支付60%，二級定點醫療機構支付55%，三級定點醫療機構支付50%。退休人員的支付比例提高5%。
3．限額標準。普通門診政策範圍內費用統籌基金年度最高支付限額為6500元，與住院年度最高支付限額分別計算。
超過普通門診年度最高支付限額的政策範圍內費用，在執行普通門診起付線的基礎上，按照現行住院標準執行。統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。
（二）門診特慢病保障標準。職工門診特慢病病種統一執行省級規定的病種。特慢病門診待遇標準按照下列規定執行：
1．起付線標準。在一個自然年度內，參保人因特慢病在各級定點醫療機構門診就診的，慢性病起付線標準統一為300元，特殊病起付線標準統一為400元；與住院起付線標準分別計算。70歲及以上參保人員起付線減半。
2．支付標準。參保人因特慢病在門診就診，起付線以上、限額標準內的政策範圍內費用，不分醫療機構級別，統籌基金統一按照慢性病支付80%、特殊病支付90%的標準執行。
3．限額標準。單一慢性病病種最高支付限額3000元，符合多種慢性病病種準入條件的患者，每增加一個病種限額標準增加1000元，合併累計最高支付限額不超過5000元。慢性病門診支付限額與住院年度最高支付限額分別計算，不納入年度住院封頂線計算。
門診特殊病最高支付限額執行住院最高支付限額標準。
（三）門診急診搶救保障標準
參保人在醫療機構門診就診發生的符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救）產生的政策範圍內費用納入職工醫保統籌基金支付範圍。起付線按照各級別定點醫療機構住院起付線標準執行，70歲及以上參保人員起付線減半；支付標準按照現行住院標準執行；最高支付限額執行年度住院最高支付限額標準。
參保人員門急診搶救醫療費用結算不受定點醫療機構、異地就醫備案等規定限制。
（四）協定期國家醫保談判藥品保障標準
在一個自然年度內，參保人員因患疾病使用協定期內國家醫保談判藥品，先以該談判藥品價格為標準先行自付10%的費用後，再支付400元的起付線金額，每種談判藥品每年只支付一次起付標準，並與住院起付標準分別計算，70歲及以上參保人員起付線減半；政策範圍內費用，不分醫療機構級別，統籌基金統一按照90%的比例支付；年度最髙支付限額執行住院最高支付限額標準。
（五）日間手術保障標準
按照各級別定點醫療機構住院起付線標準減半執行；起付線以上、限額標準以下政策範圍內費用，統籌基金按照現行住院標準執行；年度最高支付限額執行住院最高支付限額標準。
第十條 嚴格執行基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準，按照國家、省和州級確定的支付標準支付。
第十一條 門診特殊病、慢性病患者自願選擇就診購藥定點醫療機構，醫師或藥師按照國家藥品目錄規定，依據藥品說明書或用藥限制內的最大用量開具處方或配藥，對超過自然年度最大用藥量的費用不予支付。
第十二條 定點醫療機構開展符合規定的“網際網路＋”門診醫療服務納入保障範圍，產生的政策範圍內費用按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構級別的支付標準進行結算。
第十三條 取得協定期國家醫保談判藥品“雙通道”定點資質的藥店，對參保人員就診所持外配處方政策範圍內費用，按協定期國家醫保談判藥品門診保障標準進行結算。
第十四條 在異地定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用參照文山州內定點醫療機構門診待遇標準執行。
第三章 個人賬戶管理
第十五條 資金籌集。職工個人繳納的基本醫療保險費、公務員醫療補助費及銀行利息全部計入本人的個人賬戶。
（一）在職職工和靈活就業人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金以本人上年度月平均養老金為基數乘以當年單位繳費比例所得金額的53%比例劃入。今後按國家、省要求，逐步調整到本統籌地區基本養老金平均水平的2%。
（二）公務員醫療補助標準按照現行政策規定執行。
第十六條 個人賬戶支付範圍。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可用於支付:
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。
配偶、父母、子女範圍按《中華人民共和國民法典》等法律規定執行。配偶、父母、子女範圍原則上限於雲南省參保人員。
第十七條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支岀。
第十八條 個人賬戶餘額可結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移時，隨本人轉移至基本醫療保險參保所在地，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶餘額無法轉移接續的，可申請一次性清退。
第四章 信息系統建設
第十九條 依託全國統一的醫療保障信息平台，完善信息系統建設，順暢連線醫保、定點醫藥機構信息系統，完善系統功能模組和參數配置，實現職工醫保門診共濟保障機制高效運轉。
第二十條 充分套用“國家醫療保障政務服務平台APP”、“一部手機辦事通APP”等手機客戶端，實現參保人異地就醫自助備案、預約就醫、個人業務信息查詢等自助服務，簡化辦事程式，提高辦事效率。各定點醫療機構應結合實際開發方便參保人員就診的小程式，提供高效、便捷的就診服務。
第五章 經辦服務
第二十一條 參保人員門診就診政策範圍內醫療費用結算按規定使用統籌基金和個人賬戶支付；個人賬戶不夠支付的，由參保人自付。
第二十二條 各級定點醫藥機構、醫保經辦機構應做好參保人員費用保障工作，參保人員憑本人醫保憑證（含社會保障卡、醫保電子憑證等，下同）在各級定點醫藥機構門診就診和配藥的費用，應現場及時結算，特殊原因不能現場結算的，憑其醫保憑證、就診處方、醫療費用發票等資料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
第二十三條 協同推進醫保支付方式改革。建立複合式醫保支付方式，完善職工醫保資金“結餘留用，合理超支分擔”的激勵機制，促進醫療機構合理診療、規範診療服務，落實分級診療制度，引導參保人員基層首診；落實集採藥品結餘資金留用政策，鼓勵醫療機構優先使用集採藥品耗材，降低醫療費用，減輕參保人自付費用負擔。
第二十四條 加強職工醫保門診保障與職工大額醫療費用補助政策的銜接，對參保人員門診特殊病、門診急診搶救、日間手術及國家談判藥品門診保障政策範圍內費用，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，納入職工大額醫療費用補助。
第六章 監督管理
第二十五條 各級醫保部門應完善定點醫療機構服務協定，嚴格定點醫療機構管理，將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協定管理，強化協定條款及指標約束作用，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第二十六條 各級醫保部門依據法律法規對定點醫療機構使用職工醫保統籌基金和對參保人員使用個人賬戶資金進行全流程監督管理，按規定將定點醫藥機構及其醫保醫師、醫保藥師等相關工作人員，以及參保人員納入醫保信用體系管理。
第二十七條 各定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定，規範門診醫療服務行為，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，引導參保職工合理就醫。
第七章 法律責任
第二十八條 各級醫保部門、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員違反本細則規定的，依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定處理。
第八章 附 則
第二十九條 本實施細則自2022年12月15日起施行。以往文山州職工醫保門診和個人賬戶管理規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
第三十條 本實施細則施行後，國家和省另有政策規定的，執行國家和省的政策規定。
第三十一條 本實施細則由文山州醫療保障局負責解釋。
