經梅州市人民政府同意，梅州市人民政府辦公室於2022年10月10日印發梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則，本實施細則自2022年11月1日施行。
基本介紹
- 中文名：梅州市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年10月10日
- 實施時間：2022年11月1日
- 發布單位：梅州市人民政府辦公室
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第一章 總 則
第一條 為進一步建立健全我市門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等檔案精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用於參加我市職工醫保並按規定繳納基本醫療保險費的參保人員。
第三條 堅持保障基本，重點保障民眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機製作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。
第四條 市醫療保障部門負責制定全市門診共濟保障機制相關政策和組織實施，並指導各縣（市、區）醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，並協助醫療保障部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 普通門診統籌通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策範圍內醫療費用，一級及以下定點醫療機構支付比例為60%，二級定點醫療機構支付比例為55%，三級定點醫療機構支付比例為50%，退休人員支付比例相應提高5個百分點。
第六條 參保人員普通門診統籌年度最高支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。門診統籌報銷限額為基金實際支付額，在年度最高支付限額的基礎上設定季度限額，年（季）度支付限額實行當期有效，不滾存，不累計。門診統籌基金支付限額計入職工基本醫療保險基金支付年度限額。
第七條 在職職工參保人員退休的，應按規定及時辦理參保人員身份轉換手續，符合條件的，從次月起享受退休人員門診統籌待遇。
第八條 普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付範圍支付。
第九條 通過改革職工醫保個人賬戶增加職工醫保統籌基金，主要用於提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，由病種保障向費用保障過渡。門診特定病種具體範圍、待遇標準、管理服務按照基本醫療保險門診特定病種管理的有關規定執行。
第十條 符合本市異地就醫備案條件的參保人員且已辦理門診選點備案手續的，其在選點備案的定點醫療機構發生的普通門診醫療費用可納入醫保基金支付範圍，醫保待遇標準按照本市相關規定執行。
第十一條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第三章 個人賬戶
第十二條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額標準劃入，月劃入標準為2021年全市基本養老金月平均金額的2.8%。靈活就業人員個人賬戶計入標準參照執行。
第十三條 在職職工參保人員退休已辦理身份轉換手續，符合條件的，從次月起變更個人賬戶計入標準。
第十四條 醫療保障部門負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入。計入資金起止時間和基本醫療保險待遇享受時間一致。
第十五條 個人賬戶可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費；
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十六條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十七條 當參保人員出現以下各種特殊情況時，市醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡後，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港澳台地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務
第十八條 參保人員原則上選定1家定點醫療機構就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療衛生機構的，可向參保地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。
第十九條 完善普通門診統籌相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。具體付費方式由市醫療保障部門另行制訂。
第二十條 參保人員在定點醫藥機構發生的普通門診統籌醫療費用，應由個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算；應由醫保統籌基金負擔的部分，由定點醫藥機構向醫療保障經辦機構申報結算。
第二十一條 已辦理基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診醫療費用直接結算服務。參保人員在已開通異地門診直接結算的定點醫療機構就醫，符合普通門診統籌的醫療費用，可實行直接結算。因客觀原因未能直接結算的，符合規定的醫療費用，可由參保人員墊付後，持相關資料向醫療保障經辦機構辦理手工醫療費用報銷。
第二十二條 定點醫療機構為參保人員提供門診診療服務時，參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫師應當分別開具單獨的普通門診和門診特定病種處方，定點醫療機構應當分別予以結算。
第二十三條 普通門診統籌實行定點醫藥機構服務協定管理，納入基本醫療保險定點醫藥機構醫療服務協定，定點醫藥機構應嚴格執行國家、省、市醫保政策相關規定，要因病施治，嚴格掌握適應症，做到合理診療、合理收費。
第二十四條 參保人員可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。積極開展“網際網路+”醫保服務，通過網際網路、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事等渠道為參保人員提供線上便捷服務。
第二十五條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十六條 建立和完善醫保智慧型監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。各級醫療保障部門應充分運用智慧型監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊各類欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第五章 附 則
第二十七條 市醫療保障部門根據國家、省政策調整和我市醫保基金支付能力等情況，適時對門診共濟保障相關政策進行調整。
第二十八條 本實施細則自2022年11月1日施行，有效期3年。本市此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
