《甘南州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，已經甘南藏族自治州政府同意，甘南藏族自治州人民政府辦公室於2022年8月22日印發，請結合實際認真抓好貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：甘南州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年8月22日
- 發布單位：甘南藏族自治州人民政府辦公室
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第一章 總 則
第一條 為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據 《甘肅省人民政府辦公室關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合我州實際，制定本實施細則。
第二條建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條 建立職工醫保門診共濟保障機制，堅持保障基本統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，使改革前後待遇順暢銜接；堅持政策聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，從實際出發積極探索增強職工醫保門診共濟保障的有效途徑。
第四條本實施細則適用於甘南州職工醫保參保人員和參加職工醫保的靈活就業人員（以下簡稱職工）普通門診醫療費用保障。
第二章 個人賬戶計入和管理
第五條 改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工、靈活就業人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員其6.5%劃入統籌基金；退休職工個人賬戶按上年度甘南州基本養老金平均水平的2%定額劃入，劃入標準為每人每月120元；在職轉退休職工，從次月起執行個人賬戶計入比例和辦法。
第六條 個人賬戶使用範圍：個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；定點零售藥店購藥發生的政策範圍內自付費用;可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診、住院就醫發生的由個人負擔的醫療費用;定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；待相關條件具備後，個人賬戶可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
第七條個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
第八條 有下列情形之一的，個人賬戶停止劃入：在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費的；參保職工（含在職、退休）死亡的。
第九條 改革前個人賬戶結餘仍歸參保職工本人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人賬戶基金隨同轉移。
第十條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員居住在未實現門診異地就醫直接結算地區的，經本人申請可將個人賬戶金額劃入本人金融賬戶。
第十一條 參保人員終止基本醫保關係後，個人賬戶餘額一次性撥至用人單位或個人銀行賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負責支付給本人或其合法繼承人，不得截留和挪用。參保人因死亡或其他原因終止參保的，所在用人單位應及時為其申報辦理終止基本醫保關係，未及時申報辦理，造成個人賬戶多劃入的部分，經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負責追回。
第三章 門診共濟保障待遇
第十二條 調整統籌基金和個人賬戶結構後，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第十三條 建立職工醫保普通門診醫療費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。
第十四條 職工門診統籌層次和基金支付範圍，同職工基本醫療保險保持一致，實行州級統籌。
第十五條職工在定點醫療機構（急診、搶救除外）普通門診發生的，符合三個目錄規定的醫療費用，納入基本醫療保險基金支付範圍，乙類按5%先行自付，再按規定比例報銷。
第十六條參保職工普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金支付設立起付標準、報銷比例和年度最高支付限額。一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。起付標準為200元，最高支付限額為2500元。統籌基金按以下標準保障：
在一級及以下定點醫療機構就診的，在職職工報銷比例為70%，退休職工報銷比例75%。
在二級定點醫療機構就診的，在職職工報銷比例為65%，退休職工報銷比例70%。
在三級定點醫療機構就診的，在職職工報銷比例為60%，退休職工報銷比例65%。
第十七條 參保人員已辦理門診慢特病的，優先按照門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病年度限額後發生的符合門診慢特病醫療費用，按照普通門診待遇政策予以保障。
第十八條 職工醫保門診共濟保障統籌基金支付限額僅限當年使用，當年度未使用完的額度不結轉、不累加到次年度。
第十九條 在職職工醫保關係由在職轉為退休時，自業務審核辦理後次月起按照本細則第五條規定享受退休職工門診共濟保障待遇。
第四章 服務與結算管理
第二十條 下列門診費用不納入職工醫保門診共濟保障支付範圍：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）屬於體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）在職職工停止繳納或未按規定繳納基本醫療保險費期間發生的門診費用；
（七）職工住院期間發生的普通門診醫療費用；
（八）在門診慢特病未達到年度限額時發生的門診慢特病購藥費用；
（九）已按孕期檢查費待遇支付的門診醫療費用；
（十）應由“國家談判藥品”政策支付的、“日間手術”和“日間診療”政策支付的費用；
（十一）在享受長期護理保險醫療專護、機構護理（康復中心、護理機構、養老機構）待遇期間發生的普通門診醫療費用；
（十二）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
第二十一條 參保人員憑本人的醫保電子憑證或社保卡在門診統籌定點醫療機構發生的政策範圍內普通門診費用，應由個人負擔的部分，使用個人賬戶或現金與定點醫療機構結算；應由統籌基金負擔的部分，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。
第二十二條 參保人員在甘南州域外門診就醫時，可在就醫地所有開通異地門診費用直接結算的定點醫療機構，通過醫療保障信息平台直接聯網結算。因特殊情況未能實現聯網直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地醫保經辦機構辦理手工零星報銷。
第二十三條 對職工本人在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在符合條件的定點零售藥店結算和配藥，支付比例按照職工門診就診三級醫療機構標準，在職職工報銷比例為60%，退休職工報銷比例65%執行。
第二十四條 職工醫保普通門診統籌實行定點醫療機構協定管理。由醫保經辦機構與職工普通門診統籌定點醫療機構簽訂協定，貫徹落實協商談判機制。加大藥品集中帶量採購力度，將優先使用中選藥品、醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開具大處方等納入協定管理，嚴把醫療服務入口關，將“技術好、服務優、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，強化協定條款及指標約束作用。相關條件具備後，將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入門診共濟保障範圍，支付比例按網際網路醫院依託的實體醫療機構級別執行。實體醫療機構應為醫保定點醫療機構。
第五章 監督管理
第二十五條 加強醫保基金預算管理與基金稽核制度、內控制度建設，確保基金穩健運行，充分發揮保障功能。
第二十六條 建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態管理機制，對改革後門診結算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監控。進一步健全醫保基金安全防控機制，適應職工醫保門診共濟保障機制建設，充分運用智慧型監控系統、實地稽核、第三方監管等措施，強化對醫療行為和醫療費用監管，嚴厲打擊各類欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫地醫保部門將異地門診就醫、個人賬戶使用等同步納入監管範圍。
第二十七條 創新門診就醫服務管理辦法，加強定點醫療機構的門診、住院人次比、大型醫療設備檢查率、醫保藥品配備使用率等指標監測，定期統計、分析與比較，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第二十八條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對門診醫療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；適時實施門診DIP支付方式改革；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十九條 根據國家及省統一部署，常態化開展藥品耗材集中帶量採購，降低門診費用負擔。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第三十條 建立醫保基金安全防控機制。
（一）嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，嚴把基金運行的安全關，堅持醫保基金監管高壓態勢，實現醫保基金全鏈條、全覆蓋、全方位、全過程監管，嚴厲打擊欺詐欺保行為。
（二）壓實醫療機構服務主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、市縣政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫療機構、參保人、醫保經辦機構違法違規行為。重點查處醫療機構冒名頂替、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、醫用耗材、診療項目費用，“術中加價”、誇大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規範使用輔助用藥等大處方行為。
第三十一條 加強宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳基本醫療保險共建共享、互助共濟的理念，廣泛開展對醫保經辦機構、定點醫藥機構等政策培訓，建立輿情監測和處置機制，積極回應社會關切，營造良好氛圍。
第六章 附則
第三十二條 本細則涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省上政策規定和基本醫保基金運行情況適時調整。
第三十三條 本細則由州醫療保障局、州財政局負責解釋，自2023年1月1日起執行。原有政策規定與本實施細則不一致的，按本實施細則執行。
