《甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》已經甘南藏族自治州政府同意，甘南藏族自治州人民政府辦公室於2022年6月20日印發，請認真抓好貫徹落實。
基本介紹
- 中文名：甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則
- 頒布時間：2022年6月20日
- 發布單位：甘南藏族自治州人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為貫徹落實《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號）精神，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，鞏固拓展醫療保障脫貧成果，築牢民生保障底線，結合我州實際，制定以下實施細則。
第一章 總 則
第一條 堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
第二章 醫療救助對象範圍
第二條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據全省統一救助對象類別實施分類救助。
第三條 救助對象分類。
（一）特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）;
（二）城鄉低保對象;
（三）農村返貧致貧人口;
（四）納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）;
（五）過渡期內不屬於特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）;
（六）城鄉低保邊緣家庭成員;
（七）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，包括城鄉居民和困難職工（以下簡稱因病致貧重病患者）。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
第四條 救助對象認定。
（一）特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；
（二）農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定;
（三）因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等相關部門認定，具體認定辦法依據《甘肅省因病致貧重病患者認定辦法（試行）》進行認定。
第五條 救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人自付部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）。
第六條 嚴格執行醫療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家另有明確規定外，各縣市不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
第三章 醫療救助項目和標準
第七條 用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保，參加基本醫保是享受各項醫保待遇的前提和基礎。
第八條 對困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分執行全省統一的分類資助政策。其中，特困人員、孤兒給予全額資助；城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口給予定額資助。同時，對城市低保全額保障對象按照農村低保一、二類保障對象資助標準實施參保資助，對城市低保差額保障對象按照農村低保三、四類保障對象資助標準實施參保資助。
第九條 對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。特困人員、孤兒救助比例為100%；城市低保全額保障對象、農村低保一、二類保障對象救助比例為75%；城市低保差額保障對象、農村低保三、四類保障對象和農村返貧致貧人口救助比例為70%；過渡期內納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口、已脫貧人口救助比例為60%。其中過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
第十條 對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用（可追溯至申請之日前12個月內），經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
第十一條 按照“先保險後救助”的原則，強化三重製度功能，發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，對所有參保人員實施公平普惠保障政策。
第十二條 增強大病保險補充減負功能，不斷健全和完善城鎮職工、城鄉居民大病保險，鞏固大病保險保障待遇水平，繼續落實特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策，強化醫療救助托底保障功能。
第十三條 在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
第四章 醫療救助程式
第十四條 參保地和戶籍地不一致的救助對象。
（一）在戶籍地外參加城鄉居民基本醫療保險的救助對象，由戶籍地民政、鄉村振興部門認定的對象由戶籍地醫保部門落實參保資助政策。
（二）戶籍地外參加基本醫療保險的救助對象在參保地發生住院醫療費用一站式結算後，由州醫保中心通過業財一體化系統根據各縣市經辦人員提供的兩定機構月結撥付單向醫療機構撥付救助資金。
（三）戶籍地外參加基本醫療保險且在參保地外就醫發生的住院醫療費用，進行異地就醫備案的救助對象，經就醫地一站式結算後，由省醫保中心清分、核算後向州醫保中心下發省內異地或跨省異地就醫清算書，州醫保中心收到省醫保中心下發的通知單後在15個工作日內將資金上解到省財政廳專戶，由省醫保中心撥付給就醫地醫保中心，再由就醫地醫保中心向就醫地醫療機構撥付資金。州域內的救助對象經就醫地一站式結算後，由參保地通過業財一體化系統負責向就醫地醫療機構撥付資金。
（四）經基本醫療保險、大病保險等報銷後，因各種原因未享受醫療救助的，可向戶籍地醫保部門提交相關資料，在戶籍地享受醫療救助政策。
第十五條 因病致貧重病患者依據《甘肅省因病致貧重病患者認定辦法（試行）》進行申請，不得重複申請。
第十六條 實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。
第十七條 加強醫保、民政、鄉村振興等部門之間信息系統的互聯互通、共享共用，農牧村低收入人口醫療費用經基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度報銷後，單次住院醫療費用個人自付超過6000元以上數據信息，其他農村居民經醫保政策報銷後，單次住院醫療費用個人自付超過10000元以上信息，向民政、鄉村振興等部門及時推送，經民政、鄉村振興部門認定身份後，符合條件的及時納入救助範圍。
第十八條 經縣市民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。
第五章 經辦管理服務和職責
第十九條 嚴格醫療救助服務事項清單，規範醫療救助經辦管理服務規程，依託全省統一的醫療保障信息平台，做好救助對象信息共享互認、參保資助、待遇給付等經辦服務。統一協定管理，完善定點醫療機構醫療救助服務內容，強化定點醫療機構費用管控主體責任，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。基本醫保、大病保險、醫療救助實行“一站式”結算、“一視窗”辦理，提高綜合服務經辦水平。
第二十條 簡化申請、審核、救助資金支付流程，加強醫保、民政、鄉村振興等部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理，分辦轉辦及結果反饋。充分發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
第二十一條 加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象在州域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助，未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第二十二條 加強基本醫保和醫療救助基金統一監管，堅持監督檢查全覆蓋，做好費用監控、稽查審核，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十三條 積極推進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓展籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
第二十四條 各縣市要強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。加大政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第二十五條 建立健全部門協同機制，醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象，低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛健部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業保險健康發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內已脫貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二十六條 構建全州統一的醫療保障經辦管理體系，推進醫療救助經辦服務下沉，實現縣市、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。強化醫保經辦隊伍建設，配齊配強鄉鎮醫保專乾，做好各級經辦人員的培訓工作。完善醫保業務、財務、統計、信息、檔案的相關制度措施建設，繼續完善和實施行之有效，相互監督層級控制，安全高效的內部業務流程。完善醫保崗位和人員配置的內部控制，實現權責相適應，人員崗位匹配合理的管理模式。州、縣市政府合理安排預算，保證醫保公共服務機構正常運行。
第六章 附 則
第二十七條 本細則自2022年7月1日起實施。
第二十八條 本細則由甘南州醫療保障局負責解釋。
政策解讀
現將《甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》起草情況作以下說明：
一、起草情況
2021年10月28日國務院辦公廳《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）下發之後，今年2月25日，甘肅省人民政府辦公廳印發了《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），以進一步完善我省多層次醫療保障體系建設為切入，聚焦困難民眾和大病醫療費用負擔，統一規範全省醫療救助制度，確保困難民眾基本醫療有保障。為貫徹落實國家和省上決策部署，州醫保局結合我州實際，起草了《甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》。
二、相關指標依據
《甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》總體框架以省政府《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》為指導，整體內容與全省《實施意見》基本一致，結合我州實際進行了細化，便於基層操作和落地實施。
三、主要內容
《甘南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施細則》共六章二十八條內容。
第一章：總則
第二章：醫療救助對象範圍
第三章: 醫療救助項目和標準
第四章: 醫療救助程式
第五章: 經辦管理服務和職責
第六章: 附則
第一章 總則（共一條）遵循原則：堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，健全統一規範的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(統稱三重製度)綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
第二章：醫療救助對象範圍（共五條）。主要有以下四個方面：
一是統一救助對象類別。救助對象覆蓋困難職工和城鄉居民，包括：特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口、城鄉低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者等七類人群。具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
二是認定救助對象。按照七類救助對象明確了認定部門，做到認定精準、應助盡助。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保、財政等部門依據全省指導意見進行認定。
三是明確救助保障範圍。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用），按規定給予醫療救助。
四是嚴格執行醫療保障待遇清單制度。堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家另有明確規定外，各縣市不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
第三章: 醫療救助項目和標準（共七條）。主要有以下四個方面：
一是實施分類參保資助。對困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分執行全省統一的分類資助政策。其中，特困人員(孤兒)給予全額資助；城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口給予定額資助。同時，對城市低保全額保障對象按照農村低保一、二類保障對象資助標準實施參保資助，對城市低保差額保障對象按照農村低保三、四類保障對象資助標準實施參保資助。
二是直接救助對象和標準。對特困人員(孤兒)、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。特困人員（孤兒）救助比例為100%；城市低保全額保障對象、農村低保一、二類保障對象救助比例為75%；城市低保差額保障對象、農村低保三、四類保障對象和農村返貧致貧人口救助比例為70%；過渡期內納入鄉村振興部門防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口、已脫貧人口救助比例為60%。其中過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
三是依申請救助對象和標準。對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用(可追溯至申請之日前12個月內)，經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
四是發揮三重保障合力。按照“先保險後救助”的原則，堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工補充醫療保險制度，繼續落實對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫療救助托底保障功能。
第四章 醫療救助程式（共五條）。主要有以下兩個方面：
一是明確參保地和戶籍地不一致救助程式。
二是明確建立部門間數據共享機制。
第五章 經辦管理服務和職責（共八條）。主要有以下兩個方面：
一是最佳化提升經辦服務。從建立救助服務事項清單、簡化流程、合理就醫、基金預算管理、基金監管、提高醫療救助統籌層次、引導社會力量參與等方面全面提升經辦服務水平。
二是保障措施和職責分工。從加強組織領導、部門職責分工、輿論宣傳引導、強化基層能力建設等方面提出了工作要求和保障措施。
附則（共二條）。主要明確了《實施細則》執行時間。
甘南州醫療保障局
2022年6月21日
