《昭通市健全重特大疾病醫療保險和救助制度細化措施》已經昭通市人民政府同意，昭通市人民政府辦公室於2022年8月8日印發，請認真貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：昭通市健全重特大疾病醫療保險和救助制度細化措施
- 頒布時間：2022年8月8日
- 發布單位：昭通市人民政府辦公室
全文,
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為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（雲政辦發〔2022〕40號）精神，進一步增強困難民眾和大病患者兜底性保障，確保政策能落地、待遇能落實、民眾得實惠，結合我市實際，提出以下措施。
一、精準確定醫療救助對象範圍
（一）醫療救助對象範圍。特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、返貧致貧人口、脫貧穩定人口、納入監測範圍的農村易致貧返貧人口、深度困難職工、相對困難職工、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）和縣級以上政府規定的其他特殊困難人員。（責任單位：市醫保局、市民政局、市鄉村振興局、市總工會、各縣市區人民政府）
（二）因病致貧重病患者救助對象認定。因病致貧重病患者同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定後享受相應待遇，原則上認定前90天（含）內及認定後所產生的個人自付醫療費用，均納入醫療救助範圍：
1. 在我市參加職工基本醫療保險 （以下簡稱職工醫保）或城鄉居民基本醫療保險 （以下簡稱居民醫保）；
2. 在提出申請前90天（含）內，應當由個人承擔的醫保目錄範圍內醫療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
3. 家庭人均收入低於戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產低於上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。（責任單位：市民政局，各縣市區人民政府）
二、確保醫療救助對象應保盡保
（三）做好醫療救助對象參保工作。深入推進落實全民參保計畫，醫療救助對象依法參加基本醫保，按規定享受基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度（以下簡稱醫保三重製度）權益。每月5日（節假日順延）前，縣市區民政、鄉村振興部門將新增核准身份信息的醫療救助對象和退出人員名單推送給同級醫療保障部門。縣市區醫療保障部門收到名單後，5個工作日內，在醫保系統中進行已參保人員標識，確保待遇兌現，並及時將未參保人員信息推送鄉（鎮、街道）和同級稅務部門，做好參保動員和保費征繳工作。新增醫療救助對象不受居民醫保集中參保繳費期限制，做到醫療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。集中繳費期（繳費時間以當年發文通知為準）內參保繳費，待遇享受期從繳費所屬當年1月1日至12月31日；集中繳費期後參保繳費，待遇享受期為認定為醫療救助對象當月至當年12月31日。（責任單位：市醫保局、市民政局、市鄉村振興局、市總工會、市稅務局，各縣市區人民政府）
（四）參保資助標準。對參加我市居民醫保的醫療救助對象，個人繳費部分通過醫療救助資金給予分類資助。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）給予全額資助；低保對象給予每人每年120元的定額資助；脫貧穩定人口及納入監測範圍的農村易致貧返貧人口，按照《昭通市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施方案》有關政策執行。資助參保標準，以繳費時所屬醫療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高原則享受資助政策。定額資助標準根據省級要求，適時調整。（責任單位：市醫保局、市財政局、市稅務局，各縣市區人民政府）
三、合理確定救助標準
（五）醫療救助支付範圍。醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協定期內國家醫保談判藥品門診保障產生醫保目錄內醫療費用，經基本醫保、大病保險等報銷後的個人自付醫療費用，納入醫療救助支付範圍。除複診和急診搶救外，未按照規範轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助支付範圍。（責任單位：市醫保局、市衛健委，各縣市區人民政府）
（六）救助起付標準。以統計部門公布的全省上年度居民人均可支配收入為基數，確定醫療救助起付標準。特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩定人口、納入監測範圍的農村易致貧返貧人口不設起付線；低保邊緣對象、深度困難職工按照基數10%（2022年為2300元，2023年為2500元）確定起付金；相對困難職工、因病致貧重病患者、縣級以上政府規定的其他特殊困難人員按照基數25%（2022年為5800元、2023年為6400元）確定起付金，一個自然年度內，醫療救助起付標準累計計算。起付標準根據全省上年度居民人均可支配收入，適時調整。（責任單位：市醫保局，各縣市區人民政府）
（七）醫療救助支付比例和支付限額。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）按照100%的比例給予救助，年度救助限額為5萬元；低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩定人口、納入監測範圍的農村易致貧返貧人口按照70%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元；低保邊緣對象、深度困難職工按照60%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元；相對困難職工、因病致貧重病患者、縣級以上政府規定的其他特殊困難人員按照50%比例給予救助，救助限額為1萬元。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高原則享受救助待遇。醫療救助限額根據醫療救助資金運行情況，由市醫保局適時調整。（責任單位：市醫保局，各縣市區人民政府）
（八）統一醫療救助傾斜政策。對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，醫保三重製度保障後，經鄉村振興、民政部門認定，醫保目錄範圍內醫療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，對年度醫保目錄範圍內個人自付醫療費用超過農村低收入人口防止返貧致貧監測底線的部分，按70%比例給予傾斜救助，年度內救助限額為10萬元。（責任單位：市醫保局、市鄉村振興局、市民政局，各縣市區人民政府）
四、發揮綜合保障能力
（九）醫保三重製度梯次減負。按照“先保險後救助”的原則，發揮基本醫保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫保的特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩定人口、納入監測範圍的農村易致貧返貧人口起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。（責任單位：市醫保局，各縣市區人民政府）
（十）職工醫療互助、商業健康保險和慈善事業協同發力。支持開展職工醫療互助，鼓勵職工參加醫療互助，對患有重特大疾病或個人承擔醫療費用過高的職工給予傾斜補助；將符合條件的困難職工全部納入職工醫療互助，對個人承擔互助金有困難的由工會給予全額補助，對經醫保三重製度保障後個人負擔醫療費用仍然較重的困難職工，根據工會有關政策給予幫扶。引導商業保險機構主動承擔社會責任，聚焦重點解決基本醫保報銷範圍外的醫療負擔，大力發展與基本醫療保險有機銜接的醫療保險、疾病保險等商業健康保險，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對醫療救助對象適當傾斜。積極引導慈善組織設立大病救助項目，指導慈善組織開展大病救助項目公開募捐，有效發揮慈善力量補充救助作用。（責任單位：市醫保局、市民政局、市總工會、昭通銀保監分局，各縣市區人民政府）
五、建立因病致貧返貧預警監測機制
（十一）健全高額醫療費用支出預警機制。市醫保局利用醫保信息系統，篩查年度個人負擔醫療費用超過監測標準的人群（2022年監測標準為農村低收入人口防止返貧致貧監測底線7000元），於每月28日前，推送給市級鄉村振興、民政部門逐級反饋縣、鄉、村3級組織核查，分類形成風險預警信息台賬。重點監測經基本醫保、大病保險等支付後，個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到發現一戶、監測一戶、幫扶一戶。（責任單位：市醫保局、市民政局、市鄉村振興局，各縣市區人民政府）
六、規範經辦管理服務
（十二）規範醫療救助經辦程式。對醫療救助對象進行系統標識，按月動態調整。實行醫療救助對象醫保三重製度“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。對在市內參保的，可通過“一站式”結算直接享受救助待遇；未在市內參保的，憑有效身份證件或社保卡、經基本醫保和大病保險報銷後的結算單、定點醫療機構處方（含清單）、發票到參保地醫保經辦機構進行申請救助，醫保經辦機構需在30個工作日內辦結。（責任單位：市醫保局、市民政局、市鄉村振興局、市總工會，各縣市區人民政府）
（十三）提高綜合服務管理水平。有序推進分級診療制度建設，推行基層首診，規範轉診。做好異地安置和異地轉診醫療救助對象就醫結算。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、致貧返貧人口在市內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金，提高服務質量，按照規定做好基本醫保、大病保險和醫療救助費用結算。引導醫療救助對象和醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。（責任單位：市衛健委、市醫保局，各縣市區人民政府）
七、組織保障
（十四）加強組織領導。由市醫保局牽頭，建立聯席會議制度，完善醫保、民政、鄉村振興、稅務等部門數據共享機制，精準鎖定全市醫療救助對象信息，確保醫療救助對象應保盡保，分類落實資助參保政策，確保各項待遇保障到位。各縣市區政府要加強領導，壓實責任，狠抓落實，確保各項工作落實到位。根據醫療救助基金承受能力，適宜適度確定救助水平，防止泛福利化傾向。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關注，營造良好輿論氛圍。
（十五）加強部門協同。市、縣兩級醫療保障、民政、財政、衛生健康、鄉村振興、稅務、銀保監等部門和工會組織，要建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務的統籌協調，合力做好重特大疾病醫療保險和救助各項工作。
（十六）加強政策銜接。本措施自印發之日起施行。原有檔案中與本措施不一致的，以本措施規定為準。原重特大疾病醫療救助政策不再執行。
