《臨夏州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經臨夏回族自治州政府研究同意，臨夏回族自治州人民政府辦公室於2022年7月31日印發，請結合各自實際，認真抓好貫徹執行。
基本介紹
- 中文名：臨夏州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案
- 頒布時間：2022年7月31日
- 發布單位：臨夏回族自治州人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為進一步健全完善醫療救助制度，更好發揮醫療救助兜底保障作用，不斷提升保障水平，切實減輕困難民眾和大病參保患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號）精神，結合我州實際，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
二、主要任務
（一）醫療救助對象範圍
1.救助對象分類。
醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難參保職工和城鄉居民，按照以下救助對象類別實行分類救助：
（1）特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；
（2）城鄉低保對象（包括農村一類、二類、三類、四類低保和城市全額保障對象、城市差額保障對象，下同）；
（3）農村返貧致貧人口；
（4）納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；
（5）過渡期內不屬於特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）；
（6）城鄉低保邊緣家庭成員；
（7）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)；
具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
2.救助對象認定。
（1）特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；
（2）農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；
（3）因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門認定，具體認定辦法按省級規定執行。
（二）綜合保障政策
1.確保困難民眾應保盡保。落實全民參保計畫，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準根據省醫保局、省財政廳規定執行。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
2.落實三重製度互補銜接。按照“先保險後救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障。堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，完善職工大病保險制度，鞏固城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口大病保險起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策；強化醫療救助托底保障功能。減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（三）強化醫療救助托底保障功能
1.救助費用保障範圍。
救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。嚴格執行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家、省另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
2.救助的分層分類標準。
對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。
特困人員（孤兒）個人負擔部分按100%的比例實行救助；城鄉低保對象、農村返貧致貧人口按75%的比例實行救助；過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按60%的比例實行救助。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用（可追溯至申請之日前12個月內），經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
3.納入醫療救助範圍的重特大疾病病種。
共30種。病種明細見附屬檔案。
（四）建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
1.建立健全高額醫療費用支出預警監測機制。實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全防範化解因病致貧和因病返貧雙預警機制。結合實際合理確定監測標準。重點監測經醫保政策支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間信息系統的互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助範圍。
2.建立健全救助幫扶機制。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。暢通低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的醫療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
（五）鼓勵社會力量參與救助保障
1.支持發展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。強化網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
2.鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足民眾多元醫療需求保障。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
（六）規範經辦管理服務
1.加快推進一體化經辦。建立救助服務事項清單，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，統一基本醫保、醫療救助服務協定管理。依託全國統一的醫療保障信息平台，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。
2.最佳化救助申請審核程式。對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，納入基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。對依申請救助對象要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
3.提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診,促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在州域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務質量管理，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
4.加強基金預算管理。建立全州統一的醫療救助基金管理制度，逐步實現醫療救助與基本醫療保險統籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
三、保障措施
(一)加強組織領導。落實主體責任，進一步健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地見效、制度可持續發展、民眾得到實惠。
(二)強化部門協同配合。建立健全部門協同工作機制，醫保部門統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。工會做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(三)加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，鄉鎮（街道）要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現州、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
解讀
一、起草背景及政策依據
2022年2月25日，甘肅省政府辦公廳印發了《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號，以下簡稱《實施意見》），進一步規範和明確了救助對象範圍及相關政策標準，同時要求各市州出台相應實施方案。
根據省上《實施意見》，結合我州實際，在對全州醫療救助資金收支情況認真測算和對參保人員大病保障情況進行分析研究的基礎上，制定了《臨夏州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》。
二、《實施方案》起草過程
根據省上的《實施意見》，結合臨夏實際，認真研究草擬了《臨夏州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（徵求意見稿）》。先後徵求了州財政局、州民政局、州鄉村振興局、中國銀保監會臨夏監管分局、州稅務局、州衛健委、州總工會7部門和各縣市醫療保障局的意見，共徵集到意見建議9條，採納吸收修改完善後形成了《臨夏州健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（送審稿）》，按程式報省醫療保障局審定。其中，州衛健委提出的“建議將重症肺炎、休克、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、人工關節置換術（單側）納入醫療救助範圍，達到35種重特大疾病病種”的建議，省醫保局審定時要求救助病種範圍應全省統一，各市州不得自行增減，為此，在定稿中病種範圍仍按30種執行。另外，根據省醫保局審定意見，對《實施方案》中的有些表述做了修改，包括州本級職工申請救助的渠道。
三、《實施方案》的主要內容
我州《實施方案》共有三部分內容：（一）指導思想；（二）主要任務；（三）保障措施。《實施方案》中主要對以下四方面的內容進行了細化和明確。
（一）明確了困難人群救助比例。低保對象、農村返貧致貧人口全部按75%比例實行救助（省上《實施意見》指導意見為不低於70%的比例，我州上調了5%）。
（二）明確了救助限額標準。現行醫療救助年度支付限額標準為普通疾病3萬元，重特大疾病6萬元（《關於調整全州城鄉居民基本醫療保險部分政策標準的通知》臨州醫保發[2019]17號），根據省上《實施意見》此次調整為普通疾病5萬元，重特大疾病8萬元。
（三）規範統一了救助病種範圍。根據全省統一要求，將國家集中救治的30個重大疾病病種確定為重特大疾病救助病種範圍。
（四）細化了操作流程。一是把鄉村振興部門認定的脫貧攻堅過渡期內的農村易返貧致貧人口確定為直接救助對象，實行直接醫療救助。二是分類設定救助起付標準。對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者按國家、省上政策設立起付標準，其他救助對象均不設起付標準。三是依申請救助實行追溯報銷。對符合醫療救助條件的參保人員支付申請之日前12個月內的政策範圍內醫療費用，可以進行追溯救助報銷，有效解決因前期個人醫療費用負擔導致生活困難問題。
