《唐山市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已於2022年4月29日經唐山市政府16屆第13次常務會議審議通過，唐山市人民政府辦公室2022年5月13日印發.本辦法自印發之日起執行
基本介紹
- 中文名：唐山市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
- 頒布時間：2022年5月13日
- 實施時間：2022年5月13日
- 發布單位：唐山市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一條 為進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線，做好我市重特大疾病醫療保障工作，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《河北省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 健全統一規範的醫療救助制度，2022年實現醫療救助政策全市統一。基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱“三重製度”）“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日實現醫療救助基金市級統籌，提高醫療救助基金管理使用效率（具體辦法另行制定）。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體、醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系。
第三條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），按規定給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件，由唐山市民政局會同唐山市醫療保障局等相關部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行制定。脫貧人口、返貧致貧人口、未納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予救助。各縣（市、區）政府、各開發區（管理區）管委會規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別由其給予相應救助。
第四條 實施分類參保資助。落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的民眾按規定給予分類資助。特困人員給予全額資助；低保對象、返貧致貧人口按90%的比例給予定額資助；納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略中其他脫貧人口參保資助政策執行。困難民眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重複資助。
第五條 規範統一醫療救助水平，明確困難民眾醫療救助標準如下：
（一）普通醫療救助
特困人員、低保對象不設起付標準。低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口起付標準為3000元。因病致貧重病患者起付標準為8500元。申請人在定點醫藥機構發生的門診慢特病或住院政策範圍內醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷後的個人負擔部分，在年度救助限額內對特困人員按80%給予救助，對低保對象按70%給予救助，對低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。救助對象年度救助累計限額不超過5萬元。
（二）重特大疾病醫療救助
對規範轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象，經“三重製度”綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。對超過救助年度最高支付限額以上的自付醫療費用，超出部分按一定比例救助：特困人員、低保對象按80%標準救助，年度救助累計限額不超過8萬元；其他救助對象按70%標準救助，年度救助累計限額不超過6萬元。
困難民眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助，不得重複救助。
第六條 完善托底救助保障措施。鞏固住院救助水平，統籌加強困難民眾門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過明確診療方案、規範診療、提高醫保目錄藥品使用率等措施降低醫療成本，減少困難民眾政策範圍外就醫費用。
第七條 增強基本醫療保險保障功能。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策範圍內住院費用報銷比例總體穩定在70%左右。規範門診慢性病、特殊病保障範圍。進一步最佳化高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實降低“兩病”併發症、合併症風險。
第八條 提高大病保險保障水平。鞏固大病保險保障水平，全面落實參保城鄉居民大病保險起付線降低並統一至我市上年居民人均可支配收入的50%，政策範圍內支付比例穩定在60%以上。在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。
第九條 規範救助費用保障範圍。醫療救助用於保障困難民眾政策範圍內基本醫療需求。醫療救助基金原則上按照國家規定的基本醫保支付範圍支付藥品、醫用耗材、診療項目費用，除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的門診費用、住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
第十條 建立因病致貧和因病返貧雙預警機制。實施醫療救助對象信息動態管理。依託省級防範化解因病返貧致貧預警監測平台，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付後個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫療保障部門因病返貧預警監測範圍。對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付後個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入的，納入醫療保障部門因病致貧預警監測範圍。醫療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測範圍，每月推送給醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的對象及時納入救助範圍。
第十一條 建立依申請救助幫扶機制。按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助；暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，確保符合條件的救助對象及時享受救助。加強醫療救助、臨時救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準實施分層分類幫扶。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。
第十二條 引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病項目，發揮補充救助作用。規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第十三條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構發展針對困難民眾的保險業務，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面進行適當傾斜。
第十四條 全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協定考核辦法，突出行為規範、服務質量和控制考核評價，完善定點醫療機構退出機制，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。
第十五條 最佳化救助申請審核程式。簡化申請、審核、救助金給付流程。對低保對象、特困人員進行系統標識，實行按月動態調整。將低保對象、特困人員直接納入省內“一站式”結算，待條件成熟後，納入跨省直接結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。
第十六條 提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位，建立救助對象基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。發揮家庭醫生簽約團隊作用，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診,對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，按要求逐級規範轉診,促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，持醫保卡、有效身份證件和民政部門出具的低保、特困相關證明（證件）辦理入院手續，與醫療機構簽訂“先診療，後付費”協定後，直接住院治療，無需交納住院押金。強化醫療服務質量管理，規範醫療行為，嚴控藥品、耗材、檢查化驗費用占比和目錄外費用占比，嚴控不合理費用支出。做好救助對象省域外網上異地就醫備案、異地安置和省域內定點醫療機構就醫，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第十七條 強化組織領導。要建立黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各縣（市、區）、各開發區（管理區）要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第十八條 健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，每月5日前，民政、鄉村振興部門將新增核准身份信息的資助參保對象和退出人員名單以部門檔案抄送同級財政、醫療保障、稅務部門。財政部門做好資助資金保障，醫療保障部門做好財政資金資助申報、參保身份變更和醫療保障待遇變更，稅務部門根據醫療保障部門變更後的參保身份信息開展個人費用征繳工作。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。
第十九條 凝聚工作合力。建立健全部門協同工作機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定足額安排上繳基金。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二十條 強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，各級政府要落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。
第二十一條 夯實基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現市、縣、鄉、村全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，提升基層經辦隊伍服務能力水平。
第二十二條 本辦法自印發之日起執行，有效期5年。2016年1月15日印發的《唐山市重特大疾病貧困患者醫療救助實施辦法》（唐民通〔2016〕2號）同時廢止。
第二十三條 本辦法具體解釋工作由市醫療保障局承擔。
政策解讀
一、出台背景
為進一步減輕我市困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《河北省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號）精神，經唐山市政府同意，唐山市醫保局會同唐山市財政局、唐山市鄉村振興局、唐山市民政局、唐山市衛健委、唐山市銀保監分局、唐山市總工會、國家稅務總局唐山市稅務局聯合起草了《唐山市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》（以下簡稱《辦法》），經唐山市政府常務會議審議通過，以市政府辦公室檔案印發。
二、重點內容
（一）普通醫療救助
1.特困人員、低保對象不設起付標準。
《河北省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（以下簡稱意見），“特困人員、低保對象不設起付標準”，擬定我市特困人員、低保對象不設起付標準。
2.低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口起付標準為3000元。
省《意見》，“低保邊緣家庭成員起付標準按所在統籌地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定”，我市上年居民人均可支配收入為34871，擬定低保邊緣家庭、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口起付標準為3000元。
3.因病致貧重病患者起付標準為8500元。
省《意見》，“低保邊緣家庭成員起付標準按所在統籌地區上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定”，擬定因病致貧重病患者起付標準8500元。
4.申請人在定點醫藥機構發生的門診慢特病或住院政策範圍內醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷後的個人負擔部分，在年度救助限額內對特困人員按80%給予救助。
省《意見》，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。原我市民政局等5部門印發的《唐山市重特大疾病貧困患者醫療救助實施辦法》（唐民通﹝2016﹞2號），（以下簡稱2號文）對特困供養人員按100%給予救助。參照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策，擬定按80%給予救助。
5.對低保對象按70%給予救助，
原我市《 2號文》規定低保對象按70%給予救助。參照省《意見》，“在年度救助限額內，對低保對象、特困人員符合規定的醫療費用救助比例不低於70%”，擬定按70%給予救助。
6.對低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。
省《意見》，“在年度救助限額內，對低保對象、特困人員符合規定的醫療費用救助比例不低於70%，其他救助對象救助比例略低於低保對象，相差不超過3個百分點”，擬定低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按67%給予救助。
7.救助對象年度救助累計限額不超過5萬元。
參照我市各縣（市、區）前期執行相關政策救助最高限額5萬元，並結合其他地市標準（承德7萬、石家莊3萬、保定3萬、滄州3萬、衡水3萬、定州3萬、邢台3萬、張家口轉發省檔案）擬定救助對象年度救助限額為不超過5萬元。
（二）重特大疾病醫療救助
省《意見》，“對規範轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各市政府、雄安新區管委會根據實際確定，避免過度保障”。參照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策，“脫貧人口中特困人員、低保對象、過渡期內鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、易返貧致貧人口經住院救助後，對超過住院救助年度最高支付限額以上的自付醫療費用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限額不超過20萬元。其他脫貧人口逐步降低救助標準,2022年救助比例90%,2023年-2025年救助比例每年下調2個百分點，2026年不再享受重特大疾病救助”。設定我市重特大疾病醫療救助。
1.特困人員、低保對象按80%標準救助，年度救助累計限額不超過8萬元。
參照我市原《 2號文》政策，重點救助對象每年自負費用在5萬元以上的按80%標準救助，最高救助8萬元，擬定特困人員、低保對象按80%標準救助，最高救助不超過8萬元。
2.其他救助對象按70%標準救助，年度救助累計限額不超過6萬元。
參照我市原《 2號文》政策，低收入救助對象每年自負費用在5萬元以上的按60%標準救助，最高救助6萬元。考慮到普通醫療救助按67%給予救助，擬定按70%標準救助，最高救助不超過6萬元。
（三）規範救助費用保障範圍
醫療救助用於保障困難民眾政策範圍內基本醫療需求。醫療救助基金原則上按照國家規定的基本醫保支付範圍支付藥品、醫用耗材、診療項目，除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變更的方式擅自擴大醫療救助費用保障範圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的門診費用、住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。
此處“門診費用”僅限於脫貧人口救助對象在我市定點醫藥機構發生的門診費用。經測算，如果全市救助對象門診發生費用，我市救助基金無法承受。
