為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《山西省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發〔2022〕74號）精神，經運城市人民政府同意，結合實際，制定如下實施細則。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，圍繞全方位推動高質量發展的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。建立以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、統籌三重製度綜合保障
發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童，下同）和返貧致貧人口等困難民眾的傾斜支付政策，發揮補充保障作用；強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。完善醫療保障幫扶措施，推動鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
三、夯實醫療救助托底保障
（一）明確醫療救助對象範圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。
1.低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員。按規定給予救助。
2.因病致貧重病患者。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件由省民政廳會同省醫保局等相關部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行制定，在新政策出台之前，因病致貧重病患者認定條件暫按運城市原認定標準“個人負擔醫療費用一次性支出在3萬元以上或年度內累計支出5萬元以上的患者（由鄉鎮政府、街道辦事處審核，縣級醫保部門審批）”執行。
3.返貧致貧人口、納入鄉村振興部門監測範圍的監測對象（以下簡稱監測對象）。按照運城市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予救助。
4.低收入救助對象。將低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人、喪失勞動能力的殘疾人以及符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭納入救助範圍。具體認定條件為：低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人是指家庭年人均收入不達當地低保標準2倍、個人負擔醫療費用在2萬元以上（由鄉鎮政府、街道辦事處審核，縣級醫保部門審批）；喪失勞動能力的殘疾人是指經認定為二級及以上的殘疾人（由殘聯出具的殘疾人證為準，縣級醫保部門審批）；符合條件的獨生子女傷殘死亡家庭是指女方年滿49周歲、只生育一個子女或合法收養一個子女、現無存活子女或獨生子女被依法鑑定為殘疾（傷病殘達到三級以上）的家庭，喪偶或離婚的單親家庭，男方或女方須年滿49周歲（由鄉鎮政府、街道辦事處審核，縣級醫保部門審批）。
（二）明確救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家、省另有明確規定外，各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
（三）確保困難民眾應保盡保。強化市縣鄉黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任，健全跨部門、多層次的信息共享和交換機制，推進全民參保計畫落地落實。困難民眾依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的民眾給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助（低於280元按280元資助），低收入救助對象中的喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中六十周歲以上的老年人和未成年人按個人繳費標準50%的比例給予定額資助。困難民眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不予重複資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。
（四）合理確定住院救助水平。救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷後，扣除社會互助幫困等因素，政策範圍內個人負擔醫療費用在年度救助限額內可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）和救助比例。對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。低保邊緣家庭成員起付標準為全省上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。
（五）完善門診醫療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象，門診政策範圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷後，剩餘部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予救助，住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象，特藥保障範圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷後，剩餘部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。
（六）統籌完善托底保障措施。取消大病關懷救助制度，對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準為:特困人員不設起付標準，按70%的比例給予傾斜救助；低保對象、返貧致貧人口起付標準為全省上年居民人均可支配收入的15%，按70%的比例給予傾斜救助，低保對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；低保邊緣家庭成員、監測對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的25%，按70%的比例給予傾斜救助，低保邊緣家庭成員傾斜救助年度最高救助限額為4萬元，監測對象傾斜救助年度最高救助限額為6萬元；因病致貧重病患者、低收入救助對象起付標準為全省上年居民人均可支配收入的40%，按70%的比例給予傾斜救助，傾斜救助年度最高救助限額為4萬元。通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員和低保對象，在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。
