《陝西省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施》是為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）精神，按照陝西省委、省政府深化醫療保障制度改革的部署要求，經陝西省政府同意，制定的措施。
基本介紹
- 中文名：陝西省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施
- 發布單位：陝西省人民政府辦公廳
發布通知,檔案全文,
發布通知
各設區市人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構：
《陝西省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行
陝西省人民政府辦公廳
2022年6月13日
檔案全文
陝西省健全重特大疾病醫療保險和救助
制度若干措施
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）精神，按照省委、省政府深化醫療保障制度改革的部署要求，經省政府同意，制定以下措施。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入學習貫徹習近平總書記來陝考察重要講話重要指示，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持盡力而為、量力而行，持續改善和提升民生保障水平。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，合理確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、確定醫療救助對象範圍
（一）明確醫療救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。一類救助對象為特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）；二類救助對象為低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）；三類救助對象為發生高額醫療費用，家庭年收入扣除政策範圍內個人自付醫療費用後，人均不超過當地1.5倍最低生活保障標準，且家庭財產符合當地最低生活保障財產條件的重病患者；具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。（省民政廳、省醫保局、省鄉村振興局負責落實）
三、落實三重製度綜合保障
（二）確保困難民眾應保盡保。困難民眾依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。一類救助對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助。二類救助對象中低保對象和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予定額資助。年度定額資助標準由醫保部門會同財政部門研究後，報省人民政府確定。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；自然年度內動態新增的各類困難人員納入下年度參保繳費的資助範圍。對特殊困難人群開通參保繳費“綠色通道”，確保應保盡保。（省醫保局、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局、省稅務局負責落實）
（三）推動三重製度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，過渡期內對低保對象、特困人員和返貧致貧人口繼續落實傾斜支付政策，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，並取消最高支付限額，發揮補充保障作用；夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。（省醫保局、省鄉村振興局負責落實）
四、夯實醫療救助托底保障
（四）明確救助費用保障範圍。醫療救助的用藥範圍、醫用耗材、診療項目等，嚴格按照基本醫療保險支付範圍相關規定執行。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構住院發生的政策範圍內費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的政策範圍內費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行待遇清單制度，除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。（省醫保局負責落實）
（五）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準和救助比例。一類救助對象不設起付標準，按照100%比例給予救助；二類救助對象中的低保對象不設起付標準，按照不低於70%的比例給予救助，其他救助對象起付標準按所在統籌地區上年度居民人均可支配收入的10%確定，按照不低於60%的比例給予救助；三類救助對象起付標準按所在統籌地區上年度居民人均可支配收入的25%確定，按照不低於50%的比例給予救助。各類救助對象年度救助限額不低於３萬元（不含一類救助對象），具體標準由各統籌地區根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力合理設定，防止泛福利化傾向。（省醫保局、省鄉村振興局負責落實）
（六）統籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔（含申請之日前自然年度內的政策範圍內費用）仍然較重的，按程式申請通過後，給予傾斜救助。一類救助對象中的特困人員按照三重製度規定支付後仍有不足的，由救助供養經費在控費標準以內予以支持。通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制救助對象政策範圍內自付費用比例。具體控費比例由各統籌地區根據本地實際確定，並納入兩定醫藥機構協定管理。（省醫保局、省民政廳、省衛生健康委負責落實）
五、建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
（七）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助範圍。（省醫保局、省民政廳、省鄉村振興局負責落實）
（八）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象和低保邊緣家庭成員，直接獲得醫療救助。具體救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。（省醫保局、省民政廳、省財政廳、省鄉村振興局負責落實）
六、引導社會力量參與救助保障
（九）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和業務領域涉及醫療救助的社會組織設立相關救助項目。指導慈善組織嚴格按照規範要求，使用合法規範的公開募捐平台開展救助工作，提高慈善資源共享水平。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，不斷完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。對參與慈善救助並有突出貢獻的組織和個人，在“三秦慈善獎”表彰等方面予以優先考慮。（省醫保局、省民政廳負責落實）
（十）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵商業保險機構加強產品創新和供給，拓展商業健康保險服務領域，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。（省醫保局、陝西銀保監局、省總工會負責落實）
七、提升經辦管理服務水平
（十一）推進一體化經辦服務。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。統一納入兩定醫藥機構協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。全面實行市域內“一站式”服務、“一視窗”辦理，原則上救助身份隨參保地轉移，由參保地落實各項救助待遇，提高結算服務便利性。（省醫保局負責落實）
（十二）最佳化救助申請流程。簡化申請、審核、救助金給付流程，一類救助對象和二類救助對象直接納入“一站式”結算。“一站式”即時結算未覆蓋的和其他需要提出申請的救助對象，持相關證件和必要材料到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，經審核並在救助對象居住地村（社區）公示後，報縣級醫保部門審批。對突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，應書面說明理由並通知申請人。加強部門工作協同，做好對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構、基層醫保經辦服務網路，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。（省醫保局、省民政廳、省衛生健康委、省鄉村振興局負責落實）
（十三）提升服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推動落實基層首診，規範轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。（省醫保局、省衛生健康委負責落實）
（十四）提升服務管理質效。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。救助對象在住院治療期間喪失救助身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫療費用補助政策；在住院治療期間取得救助身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫療費用補助政策；在住院治療期間救助身份類型發生變化的，當次住院結算按照救助類型高的享受醫療費用補助政策；救助對象住院期間因病醫治無效死亡的，由其家庭成員（法定繼承人）按照醫療救助規定的程式辦理申請。（省醫保局、省衛生健康委負責落實）
八、強化保障措施
（十五）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各市（區）要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，抓好政策落地落實。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各（市）區政策實施情況及時報送省醫保局。
（十六）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定，做好相關信息核實核准和共享工作，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口的識別認定和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十七）加強基金管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，結合本地區財力加大醫療救助資金投入，同時動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。建立並完善科學規範的醫療救助補助資金分配辦法，合理分配各級財政安排的醫療救助資金。全面做實醫療救助市級統籌，加強資金績效評價和監督管理，提高救助資金使用效率。
（十八）加強能力建設。加強基層醫療保障經辦服務體系建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
