《黃岡市重特大疾病醫療保險和醫療救助實施辦法》已經黃岡市人民政府同意，黃岡市人民政府辦公室於2022年10月25日印發.本實施辦法自2022年9月1日起施行
基本介紹
- 中文名：黃岡市重特大疾病醫療保險和醫療救助實施辦法
- 頒布時間：2022年10月25日
- 實施時間：2022年9月1日
- 發布單位：黃岡市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實黨的二十大精神，增進民生福祉，提高人民生活品質，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕35號）等檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險（指城鄉居民大病保險和職工大額醫療費用補助）、醫療救助綜合保障功能（以下統稱三重製度），確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
第三條 遵循原則：
（一）托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助辦法，確保救助對象獲得必需的基本醫療衛生服務。
（二）統籌銜接。政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，對救助對象在經基本醫療保險、大病保險支付後，仍難以負擔的符合規定的醫療費用給予適當補助。促進三重製度與慈善救助、商業健康保險有效銜接，探索推進城市定製型商業保險，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
（三）公開公正。公開救助政策、工作程式、救助對象以及實施情況，主動接受民眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
（四）高效便捷。最佳化救助流程，簡化結算程式，加強信息化建設，增強救助時效性，使困難民眾及時得到有效救助。
第二章 救助對象範圍
第四條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，救助對象根據相關規定實行動態管理。具體分為四類：
（一）一類救助對象為特困供養人員、孤兒；
（二）二類救助對象為最低生活保障對象、返貧致貧人口；
（三）三類救助對象為城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，包括脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口；
（四）四類救助對象為因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。
非本市戶籍，但屬於本市認定的第一類、第二類、第三類救助對象，納入本市醫療救助範疇。
第五條 醫療救助對象身份認定。
（一）城鄉特困人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，由民政部門認定，與同級醫保部門實行信息共享。其中，因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產符合當地規定，難以維持家庭基本生活的基本醫保參保人員（不含第一、二、三類救助對象），其認定程式和財產標準，與認定城鄉低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內有效。
（二）返貧致貧人口和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，由鄉村振興部門認定，與同級醫保部門實行信息共享。
第三章 救助方式和標準
第六條 醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策範圍內個人自付醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。
第七條 醫療救助支付範圍包括：救助對象在定點醫療機構的住院費用及門診慢特病醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自付費用。
第八條 參保資助。全面落實城鄉居民基本醫療保險參保資助政策，實行個人繳費差異化資助：
（一）一類救助對象參加城鄉居民基本醫療保險年度個人繳費標準給予全額資助；
（二）二類救助對象參加城鄉居民基本醫療保險年度個人繳費標準按照90%比例給予定額資助；
（三）納入監測範圍的農村易返貧致貧人口過渡期內按城鄉居民醫療保險年度個人繳費標準50%的比例給予定額資助；
（四）納入參保資助範圍且核准身份信息的醫療救助對象實行動態管理，不設待遇享受等待期，確保及時參保、應保盡保。集中繳費期後新增的醫療救助對象，已繳納的個人保費不予退還；未繳費的，由稅務部門按規定徵收個人醫療保險費應繳部分，財政部門按規定落實資助參保繳費政策。非因個人原因停保斷保的，不設待遇享受等待期，確保待遇接續享受。在身份認定之前已參保的，自其身份認定之日起享受醫療救助及傾斜救助政策；未參保的，自參保之日起享受醫療救助及傾斜救助政策。
第九條 三重製度有效銜接。普通門診統籌政策範圍內醫療費用統籌基金支付比例不低於50%。城鄉居民基本醫療保險統籌區域政策範圍內住院費用支付比例總體穩定在70%左右。城鄉居民大病保險對一類、二類醫療救助對象實施大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。按照“先保險後救助”的原則，對參保後待遇享受期內，經基本醫保、大病保險等支付後，政策範圍內個人自付醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，按規定及時予以救助，實現梯次減負。困難民眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重複原則給予救助。
第十條 醫療救助待遇
（一）醫療救助。
醫療救助年度支付限額為3萬元。門診慢特病和住院共用年度醫療救助限額。
住院救助標準：一類、二類醫療救助對象，不設定起付標準，對其政策範圍內個人自付醫療費用分別按100%、70%比例救助；三類醫療救助對象，起付標準為3000元，政策範圍內個人自付醫療費用按65%比例救助；四類醫療救助對象，起付標準為6000元，政策範圍內個人自付醫療費用按55%比例救助。
門診慢特病醫療救助。對醫療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點醫藥機構發生的門診慢特病政策範圍內費用按基本醫保慢特病政策報銷，剩餘部分由醫療救助按50%比例報銷。
（二）傾斜救助。對規範轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用超過7500元的，給予傾斜救助。一、二類醫療救助對象報銷比例分別為100%、90%，不設封頂線；三類醫療救助對象報銷比例為70%，封頂線5萬元；四類醫療救助對象報銷比例為50%，封頂線5萬元。
（三）農村低收入人口過渡期內醫保待遇，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
第十一條 建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
（一）建立因病返貧和因病致貧雙預警機制。實施醫療保障對象醫療費用信息動態監測。醫保部門將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入50%的城鄉低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、穩定脫貧人口納入因病返貧預警範圍；將個人當年累計自負醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入100%的城鄉居民普通參保人員納入因病致貧預警範圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門。經鄉村振興和民政部門核定為醫療救助對象的，醫保部門要分類及時落實醫療救助保障措施，其他部門按規定給予救助。
（二）建立依申請救助工作機制。因發生高額醫療費用導致家庭生活出現嚴重困難的城鄉居民和困難職工，被認定為醫療救助對象的，由醫保部門對其身份認定前12個月內的住院醫療費用經基本醫保、大病保險報銷後，政策範圍內個人自付醫療費用採取依申請救助方式予以一次性救助，救助標準為政策範圍內個人自付醫療費用累計在1萬元以上的部分按65%給予一次性救助，救助限額為5萬元。
第四章 經辦服務
第十二條 規範經辦管理服務
（一）推進一體化經辦。各地以高效、便捷、利民為原則，細化完善醫療救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務工作。依託全國統一的醫療保障信息平台，加強數據歸口管理。醫療救助對象住院費用實行三重製度綜合保障“一站式”直接結算。對未通過“一站式”直接結算的醫療救助對象，要實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，確保各類符合醫療救助條件的困難民眾能及時享受待遇。鼓勵通過政府購買服務方式，選擇具備服務條件的商業保險機構按照非營利性的方式承辦醫療救助中的具體服務事項。
（二）最佳化申請審核程式。加強部門間工作協同，做好社會救助經辦服務與醫療救助經辦服務的全面對接，簡化最佳化困難民眾醫療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋等工作。
（三）提高綜合服務水平。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和醫療服務項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫。經基層首診轉診的一類、二類醫療救助對象和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，在市域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，實行“先診療後付費”，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。做好醫療救助對象異地安置和異地轉診登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第十三條 依申請救助程式
（一）依申請救助對象和適用情形。
一類、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助，三類、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。
（二）經辦程式。
1.申請受理。救助對象向戶籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請（也可委託村民委員會、社區居民委員會代為申請），並提供身份證、戶口簿和本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據等相關資料。一、二類救助對象困難身份認定地與戶籍地不一致的，向困難身份認定地所屬鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請並提交資料。受理機構應一次性告知申請對象所需提供的申請資料。
2.審核。鄉鎮人民政府（街道辦事處）在受理醫療救助申請後的10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核；符合條件的，按程式報縣（市、區）醫療保障部門。如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。
3.審批。縣（市、區）醫療保障部門接到申報材料後，在10個工作日內完成審批。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。
4.公示。鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象所在地村民委員會（社區居民委員會）固定公示欄及時公示。公示期為5個工作日，接受社會監督。
第五章 資金籌集與管理
第十四條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
第十五條 各地要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現全市範圍內政策、管理、服務基本統一。
第十六條 各地應堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門會同相關職能部門提出申請，經財政部門審核後撥至社保基金財政專戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，由醫療保障部門提出申請，財政部門按程式從社保基金財政專戶定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第十七條 各級各部門職責如下：
（一）市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，制定本地區統一的醫療救助具體政策，規範醫療救助保障範圍，合理確定醫療救助保障標準，統一醫療救助工作流程；
（二）縣（市、區）人民政府負責實施本地區醫療救助工作，加強醫療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經辦服務、救助資金的統籌協調，指導鄉鎮（街道）做好醫療救助工作；
（三）鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內參保動員、醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作；
（四）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，抓好醫療保障政策的落實；
（五）民政部門負責做好城鄉特困人員、孤兒、低保對象、城鄉低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫療救助對象認定工作，做好低收入人口的監測；及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作，支持慈善機構開展醫療救助；
（六）財政部門負責按規定做好醫療救助資金投入保障和監督管理工作；
（七）衛生健康部門負責指導醫療機構落實“先診療、後付費”、“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制等規定，加強醫療機構的行業管理，進一步規範醫療服務行為；
（八）稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作；
（九）銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展；
（十）鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口認定、監測和信息共享工作；
（十一）工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作；
（十二）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認工作；
（十三）殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關部門做好信息共享工作；
（十四）紅十字會負責參與臨時人道救助等工作；
（十五）審計部門負責對醫療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監督權。
第十八條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查。各地醫保、財政、民政、鄉村振興、衛健、銀保監等部門及商業保險機構要加強對定點醫藥機構服務質量等監督管理，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務的醫療機構，不按規定辦理醫療救助對象認定和審批、發放醫療救助資金的相關責任人員，由其行政主管部門責令改正，並依法給予行政處罰和紀律處分；救助對象弄虛作假，騙取醫療救助資金的，由各地醫保部門依法打擊並追繳資金，在醫療救助工作中涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第十九條 本實施辦法由市醫療保障局負責解釋。
第二十條 本實施辦法自2022年9月1日起施行，有效期三年。此前檔案規定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。
