經銅陵市政府同意，銅陵市人民政府辦公室於2022年6月29日印發銅陵市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案，請認真遵照執行。
基本介紹
- 中文名：銅陵市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案
- 頒布時間：2022年6月29日
- 發布單位：銅陵市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
為貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等檔案精神，合理確定我市困難民眾醫療保險和救助制度待遇標準，進一步減輕民眾醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱“三重製度”）綜合保障，防範因病致貧返貧，促進共同富裕，提出以下實施方案。
一、科學確定救助對象範圍
（一）分類確定救助對象。醫療救助適用於醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局）鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監測對象（脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測範圍的人口），（牽頭單位：市鄉村振興局）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認定條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”）等。（牽頭單位：市民政局）縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，由認定部門根據職責按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：各縣區人民政府）
（二）明確因病致貧認定條件。對支出型困難家庭中因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現家庭人均年收入低於上年度我市居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支出後低於我市年最低生活保障標準，同時家庭財產狀況符合我市相關規定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認定條件按《銅陵市低收入人口認定及救助實施細則（暫行）》（銅民〔2021〕20號）執行。（牽頭單位：市民政局）
（三）及時監測識別困難民眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經基本醫保、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設定監測標準；對穩定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設定監測標準。醫保、民政、鄉村振興等部門強化對接溝通，及時推送達到監測標準的人員信息，符合條件的納入醫療救助或其它社會救助範圍。（牽頭單位：市醫保局）
二、發揮醫療保險主體保障功能
（四）分類資助救助對象參保。困難民眾依法參加基本醫保，實現及時參保、應保盡保，享受統一的基本醫保待遇。按照城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對參保個人繳費給予分類資助，剩餘費用由個人按規定繳納。已參加城鄉居民基本醫保，進入保障年度後新認定為救助對象的不再追補資助。返貧致貧人口、防止返貧監測對象參保個人繳費資助、三重製度保障政策，按《銅陵市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施辦法》（銅醫保辦〔2021〕76號）執行。（牽頭單位：市醫保局）
（五）增強大病保險補充保障功能。大病保險對特困人員、低保對象等實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。（牽頭單位：市醫保局）
三、完善分類救助托底保障作用
（六）明確救助費用保障範圍。按照“先保險後救助”原則，對基本醫保、大病保險等支付後，個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象一個年度內，在我市定點醫療機構或按規定轉診異地就醫發生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用。按規定轉診的救助對象，享受醫療救助待遇；未按規定轉診的救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目，與基本醫保、大病保險支付範圍有效銜接。基本醫保、大病保險起付標準以下的政策範圍內個人自付費用按規定納入救助保障。除國家、省另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。（牽頭單位：市醫保局）
（七）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱“起付標準”）、救助比例。特困人員、低保對象取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別暫定為3000元、10000元，今後根據省檔案要求動態調整。特困人員及因重特大疾病住院的低保對象救助比例90%，其他低保對象救助比例75%；低保邊緣家庭成員救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者年度救助限額暫定為2萬元，特困人員等其他救助對象年度救助限額按《銅陵市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施辦法》（銅醫保辦〔2021〕76號）執行。同時具有多個救助身份的，按最高標準救助，不重複享受待遇。具體起付標準、救助比例和年度救助限額，今後根據醫療救助基金運行情況適宜適度確定，防止泛福利化傾向。（牽頭單位：市醫保局）
（八）統籌完善傾斜救助措施。加強門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院合規費用共用年度救助限額。對規範轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重、個人合規自付費用超過2萬元的，超出部分再次按60％比例給予傾斜醫療救助。救助金額超過20萬元的，須報各縣（區）政府批准。今後具體救助標準根據醫療救助基金運行情況科學確定，避免過度保障。（牽頭單位：市醫保局）通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難民眾政策範圍內自付費用比例。（牽頭單位：市衛生健康委）
（九）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮（辦事處）審核、縣級醫保與民政、鄉村振興等部門聯合確定的程式，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用給予相應救助。年度內動態新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫保的原則上不納入醫療救助範圍。（牽頭單位：各縣區人民政府）
四、拓寬社會綜合救助渠道
（十）發展壯大慈善救助。推動建立村（社區）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協定重要內容，探索實施人人參與、互助共濟的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難民眾醫療需求為導向，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規定的異地就醫交通等補貼項目，發揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進網際網路公開募捐信息平台建設和平台間慈善資源共享，規範網際網路個人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，探索制定醫療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶和商業保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市民政局）
（十一）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。擴大職工醫療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會）規範網際網路平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。引導商業保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障範圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。結合實際開展與基本醫保、大病保險相銜接的商業健康保險，在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜，逐步實現與基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。（牽頭單位：銅陵銀保監分局）
五、規範三重保障服務管理
（十二）提升公共服務水平。建立健全救助對象信息動態管理機制，民政部門、鄉村振興部門認定的救助對象，統一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認後，及時向醫保部門推送，（牽頭單位：市民政局）醫保部門根據救助對象身份分類落實資助參保、醫療救助待遇。細化醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，依託全國統一的醫療保障信息平台，推進醫療救助業務“一站式”服務、“一視窗”辦理、“一單制”結算。（牽頭單位：市醫保局）動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難民眾。（牽頭單位：各縣區人民政府）
（十三）加強醫療服務管理。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，推行基層首診、規範轉診、提升服務，引導促進救助對象合理就醫。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛生健康委）
（十四）嚴格救助基金監管。加強醫療保險、醫療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫保定點協定管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一醫療保險、醫療救助基金監管，實現自查自糾、日常稽核、抽查複查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，大力查處違規違法行為，確保基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫保局）
六、強化組織保障
（十五）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。將醫療救助保障政策落實情況，納入市對縣區目標管理績效考核內容。
（十六）加強投入保障。各級政府落實醫療救助投入保障責任。統籌協調基金預算和政策制定，促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
（十七）加強服務引導。根據醫療保障公共服務需求，加強醫療保障經辦隊伍建設，積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫療救助經辦服務下沉，提升信息化和經辦服務水平。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。
政策解讀
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）檔案精神，銅陵市人民政府辦公室印發《銅陵市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》（以下簡稱《方案》），現將相關政策解讀如下：
一、出台背景
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》等檔案精神，合理確定我市困難民眾醫療保險和救助制度待遇標準，進一步減輕民眾醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，防範因病致貧返貧，促進共同富裕，制定我市《方案》。
二、目標任務
《方案》堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，強化三重製度綜合保障，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重製度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
三、起草過程
《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》下發後，為貫徹落實上級有關工作部署要求，我市積極摸底調研並梳理分析現行困難民眾大病醫療保險與救助制度運行情況，結合我市實際，由市醫保局牽頭起草了《方案》（徵求意見稿）。6月初，市醫保局將《方案》（徵求意見稿）發函至相關單位徵求意見，共收到8封來自相關單位的復函，均為無修改意見。隨後形成《銅陵市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案（送審稿）》。2022年6月14日，市司法局通過對《方案》（送審稿）的合法性審查。2022年6月24日，《方案》（送審稿）經市政府常務會議討論通過後，於2022年6月29日以市人民政府辦公室名義印發。
四、適用範圍和待遇水平
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。大病保險對特困人員、低保對象等實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。按照“險保險後救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。
五、主要內容
（一）科學確定醫療救助對象範圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。
（二）提升三重製度綜合保障能力。一是確保困難民眾應保盡保。引導民眾主動參保，強化人人參與、人人盡責的保險意識。二是促進三重製度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，增強大病保險減負功能，強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對經基本醫保、大病保險支付後醫療費用負擔仍然較重的實施救助。
（三）夯實醫療救助托底保障功能。一是合理安排醫療救助資金。二是明確醫療救助費用保障範圍。三是合理確定基本救助水平。
（四）建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。強化高額醫療費用支出預警監測，健全因病致貧、因病返貧預警處置機制。並加強部門間信息共享。通過部門間人員信息共享、核查比對，協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理，及時將符合條件的困難民眾納入救助範圍。
（五）發揮慈善救助、醫療互助和商業健康保險等補充保障作用。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。充分發揮網際網路公開募捐信息平台作用，規範信息發布，加大公開力度，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。
職工醫療互助、商業健康保險等可以在拓寬保障範圍、提高報銷水平方面發揮補充作用。支持開展職工醫療互助，充分發揮商業健康保險在多層次醫療保障體系中的作用，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。
（六）規範經辦管理服務。提高經辦管理信息化、標準化水平，依託全省統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理，加強與基本醫療保險服務融合，全面提升醫療救助結算管理水平。通過推進醫療保險和醫療救助一體化經辦，推動實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。
六、創新舉措
（一）救助對象範圍進一步擴大。明確醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，使醫療救助制度覆蓋面進一步擴大。我市具體將6類人員納入醫療救助範圍：特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測對象（脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測範圍的人口）、因病致貧重病患者以及縣級以上人民政府認定的其他特殊困難人員。
（二）救助待遇進一步統一。按照“先保險後救助”的原則，在強化三重製度綜合保障的同時，提高醫療救助統籌層次，在全市範圍內統一救助對象範圍、統一救助方式、統一救助待遇標準、統一信息系統。按照省政府實施意見分類分層確定醫療救助標準，穩步提升救助水平。
七、保障措施
《方案》對各項機制措施結合我市實際強化了針對性和可操作性，重點細化明確了依申請救助機制，同時要求建立健全高額醫療費用支出預警監測機制，綜合考慮經濟狀況和醫療費用支出情況，動態做好監測人員與分類救助政策的銜接。
