《合肥市重特大疾病醫療保險和救助實施辦法》已經合肥市政府第20次常務會議審議通過，合肥市人民政府於2022年11月1日印發，本辦法自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：合肥市重特大疾病醫療保險和救助實施辦法
- 頒布時間：2022年11月1日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：合肥市人民政府
全文,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡稱三重製度）綜合保障，防範因病致貧返貧，根據《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關規定，結合我市實際制定本辦法。
第二條 重特大疾病醫療保險覆蓋全體參保人員，醫療救助對象為相關部門認定的困難人員，包括：特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童，下同）、低保對象、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（指因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者）、返貧致貧人口、防止返貧監測對象（指脫貧不穩定和納入農村低收入人口監測範圍的人員）。計畫生育特殊家庭父母、市政府確定的其他特殊困難人員參照低保對象享受待遇。因個人原因未參加基本醫療保險的人員原則上不納入救助範圍。
第三條 醫療救助堅持以下原則：
（一）堅持托底線、救急難、可持續的原則；
（二）堅持政府救助與社會扶助相結合的原則；
（三）堅持救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則；
（四）堅持應救盡救、及時高效的原則；
（五）堅持與基本醫療保險、大病保險相銜接的原則。
第四條 醫療救助資金通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。其中，市級財政預算安排的年度補助資金應不低於上年度全市醫療救助資金支出規模的15%，並根據經濟社會發展和待遇保障水平動態調整；縣（市）區（開發區）財政按照上年度本地醫療救助資金支出規模，綜合考慮中央、省、市轉移支付補助資金和救助人數等因素，科學測算足額安排本級醫療救助預算資金，並承擔醫療救助資金的兜底責任，年度資金缺口部分，由縣（市）區（開發區）財政及時予以彌補。
醫療救助資金實行市級統籌管理，分賬核算、專款專用，當年籌集的救助資金應當應救盡救。對當年結餘資金超過年救助資金總量10%的，市級將調減下年度對縣（市）區（開發區）醫療救助補助資金的安排。對醫療救助資金開展專項審計或績效評估，並將審計或評估結果作為資金安排的參考依據。
第五條 醫療救助工作實行屬地管理，由縣（市）、區人民政府、開發區管委會負責，縣（市）區醫療保障部門、開發區社會事業（發展）部門負責組織實施。
民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭、因病致貧重病患者認定工作；
鄉村振興部門負責返貧致貧人口、防止返貧監測對象認定工作；
衛生健康部門負責計畫生育特殊家庭救助對象確認，監督管理醫療行為，督促醫療機構規範診療行為；
財政部門負責籌集並及時撥付醫療救助資金；
殘聯會同民政部門負責殘疾救助對象認定工作；
工會負責困難職工醫療救助相關工作。
第二章 醫療保險保障
第六條 醫療救助資金對困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分實行分類資助，其中特困人員給予全額資助，低保對象給予90%定額資助，返貧致貧人口給予80%定額資助，防止返貧監測對象給予50%定額資助。
已參加城鄉居民基本醫療保險，在醫保待遇享受期內新認定為救助對象的，個人繳費部分不再追補資助。
第七條 救助對象按規定享受統一標準的基本醫療保險待遇。大病保險對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等實行傾斜支付，起付標準較普通參保人員降低50%，分段報銷比例分別提高5個百分點，不設年度支付限額。具體按《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》（合政辦〔2021〕21號）等規定執行。
第三章 醫療救助保障
第八條 一個年度內救助對象在我市定點醫療機構或規範轉診異地就醫的住院及慢性病、特殊病門診費用，經基本醫保、大病保險報銷後個人自付部分（含起付費用）納入醫療救助範圍。醫療救助資金支付的藥品、耗材和診療項目範圍與基本醫保、大病保險保持一致。
第九條 下列情形發生的費用不納入救助：
（一）自身違法造成傷害的；
（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；
（三）交通事故、工傷事故、醫療事故等有第三者賠償責任的；
（四）在港澳台、境外就醫的；
（五）參保人員醫療費用未按照醫保規定結算的；
（六）外購藥品的（按規定在談判藥店購藥除外）；
（七）在第三方機構檢驗檢測的；
（八）在非定點醫療機構就醫的（急診搶救除外）；
（九）未規範轉診異地就醫的（急診搶救除外）；
（十）其他不應當納入醫療救助範圍的。
第十條 醫療救助年度限額為5萬元，根據救助對象類別分別設定年度救助起付標準、救助比例：
（一）特困人員不設救助起付標準，救助比例為90%；
（二）低保對象不設救助起付標準，救助比例為75%；
（三）返貧致貧人口救助起付標準為1500元，救助比例為70%；
（四）低保邊緣家庭、防止返貧監測對象救助起付標準為3000元，救助比例為60%；
（五）因病致貧重病患者救助起付標準為10000元，救助比例為50%。
第十一條 規範轉診且在省內就醫的，經基本醫保、大病保險報銷和醫療救助保障後，個人負擔仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助年度限額為8萬元。
（一）特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象個人自付費用0.5萬元（不含本數，下同）以上2萬元以下（含本數，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照40%、50%、60%、70%比例救助；
（二）低保邊緣家庭、因病致貧重病患者個人自付費用2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照50%、60%、70%比例救助。
第四章 救助程式
第十二條 救助對象在定點醫療機構發生的醫療費用，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。應當由醫療救助資金支付的費用，由醫療機構墊付，救助對象只需支付個人自付部分。醫療機構墊付的費用由醫保經辦機構按月結算。
第十三條 救助對象無法在定點醫療機構“一站式”結算和異地就醫發生的醫療費用，可在醫療費用發生後一年內向戶籍地鄉鎮人民政府、街道辦事處或社區（以下簡稱鄉鎮街道社區）申請救助。對因疫情等特殊情況未及時申請救助的，可放寬申請時限，按醫療費用結算年份計入相應年度救助限額。
（一）申請。救助對象應向屬地鄉鎮街道社區提出書面申請，並提供戶口簿、身份證、享受救助的相關證件、醫療費用發票、醫療費用清單、出院小結、相關病歷等材料。救助對象死亡的可由其共同生活的家庭成員提出救助申請。
（二）審核。對已認定困難類型的救助對象，鄉鎮街道社區經辦人員應審核申請材料的完整性，並出具書面受理通知書，10個工作日內完成登記、審核後報縣級醫療救助經辦機構。申請材料不全的，應一次性告知申請人。對尚未認定為救助對象的，鄉鎮街道社區應先依申請進行救助對象身份認定，再按程式受理救助申請。
（三）審批。縣級醫療救助經辦機構收到審核材料後，應在15個工作日內完成審批和資金撥付。
不符合救助條件的，需書面通知申請人。
第十四條 動態新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認定前一年內個人自付的醫療費用，可依申請追溯救助。已救助費用不因困難人員類型變動進行補差。不在醫保待遇享受期發生的醫療費用不納入追溯救助範圍。
第十五條 第十五條 非本市參保人員在本市被認定為救助對象的，由屬地鄉鎮街道社區按程式受理申請進行救助。
第五章 服務管理
第十六條 完善救助對象信息共享機制。民政、鄉村振興部門認定的救助對象，統一由民政部門完成重合身份核查、分類標識後，及時向醫保部門推送，落實資助參保、醫療救助等待遇。
建立完善救助對象日常監測和回訪機制。開展救助對象醫療費用的日常監測，醫保經辦機構定期將發生大額醫療費用的醫療救助對象信息推送鄉鎮街道社區救助經辦機構，由鄉鎮街道社區負責聯繫回訪，確保應救盡救、規範真實。對發生醫療費用的救助對象，每年回訪應不少於一次。
健全因病致貧和因病返貧分類預警機制。對經基本醫保、大病保險、醫療救助保障後個人負擔醫療費用仍然較重的救助對象，醫保部門應及時將人員信息推送民政、鄉村振興部門，實施聯動精準幫扶。
第十七條 定點醫療機構要適當降低救助對象入院預繳費用，確保困難民眾能及時入院治療，按規定進行基本醫保和醫療救助聯網結算。認真落實分級診療制度，引導救助對象合理就醫，優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、耗材和診療項目，控制不合理費用支出。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、防止返貧監測對象在縣域內定點醫療機構和規範轉診到市級定點醫療機構治療的，實行“先診療後付費”、入院免繳住院押金政策。救助對象在省內規範轉診並在定點醫療機構就醫的，住院起付線連續計算。
第十八條 醫療救助經辦機構要細化醫療救助服務事項清單和經辦規程，依託全國統一的醫療保障信息平台，完善基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。定期與醫療機構結算醫療救助資金，對不按照規定用藥、診療和提供醫療服務所產生的醫療費用，醫療救助資金不予支付。對規範轉診異地就醫的，醫保經辦機構要及時將醫保結算信息推送鄉鎮街道社區，由鄉鎮街道社區通知救助對象申請救助。
第十九條 各縣（市）區醫保部門、開發區社會事業（發展）部門應當加強醫療救助檔案管理，建立健全救助台帳，實時掌握資金收支情況。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。
第二十條 鼓勵慈善組織參與重特大疾病救助，建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進網際網路公開募捐信息平台建設，規範網際網路個人大病求助平台信息發布。支持醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，探索制定醫療機構社會工作服務標準。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第二十一條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，支持工會組織擴大職工醫療互助保障覆蓋面。支持商業健康保險發展，引導開發與基本醫保、大病保險相銜接的商業健康保險產品，將更多醫保目錄外合理醫療費用科學納入健康保險保障範圍，提高重特大疾病補充醫療保障水平。在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜，逐步實現與基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。
第六章 監督管理
第二十二條 醫保部門要加強醫療保險和醫療救助資金運行分析，強化資金風險預警管控。加強醫藥機構醫保定點管理，落實醫療機構醫療費用管控主體責任。強化醫療保險、醫療救助資金監管，嚴肅查處定點醫藥機構違法違規行為，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
第二十三條 財政、審計部門加強醫療救助資金規範管理和審計監督，提高醫療救助資金使用效益。探索引入第三方監督機制，強化社會監督。
第二十四條 醫療機構套取騙取醫療救助資金或為套取騙取醫療救助資金提供條件的，依照醫保管理有關規定處理；醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，停止醫療救助，責令退回醫療救助資金；醫保經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，擅自提高或者降低醫療救助水平的，按有關規定處理。單位、個人貪污、挪用、騙取醫療救助資金涉嫌犯罪的，依法移送公安、司法機關處理。
第七章 附 則
第二十五條 醫療救助經辦機構應將醫療救助政策、辦事程式、醫療救助資金髮放情況按規定進行公示，並設立投訴及舉報電話。
第二十六條 本辦法所指的規範轉診異地就醫人員，是指按照我市異地就醫管理辦法進行異地就醫備案的人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，以及符合轉診規定並辦理轉診手續的人員。
第二十七條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第二十八條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。原《合肥市城鄉醫療救助實施辦法》（合政〔2021〕2號）同時廢止。實施期間，國家、省有新規定的，從其規定。
解讀
《合肥市重特大疾病醫療保險和救助實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）起草情況主要內容解讀如下：
一、出台背景和依據
2021年11月國務院辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），2022年4月省政府辦公廳印發《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現行的有關規定作了調整和最佳化。
為切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，防範因病致貧返貧，根據《安徽省人民政府辦公廳關於印發安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關規定，結合我市實際制定本辦法。
二、制定意義和總體考慮
隨著深化醫療保障制度改革縱深推進，醫保制度托底保障能力不足，救助不及時不充分等問題顯現。為進一步補齊托底保障短板，亟待出台重特大疾病醫療保險和救助實施辦法，實事求是確定困難民眾醫療保障待遇標準，做到應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。制定重特大疾病醫療保障和救助政策，將進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，強化三重製度的綜合保障，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難民眾基本醫療有保障。
三、研判和起草過程
2019年以來，我市通過完善基本醫療保險、大病保險制度和醫療救助制度，持續降低民眾醫療費用負擔，為做好睏難民眾醫療保障奠定了堅實基礎。2022年4月省政府辦公廳印發《安徽省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干舉措》（皖政辦〔2022〕6號），對現行的有關規定作了調整和最佳化。為貫徹落實好皖政辦〔2022〕6號檔案精神，防範因病致貧返貧，市醫保局牽頭起草了《實施辦法》（徵求意見稿），起草過程中先後徵求縣（市）區和市直相關部門意見，並向社會公眾徵求意見，經市醫保局局長辦公會研究完善後形成《實施辦法》（送審稿）。《實施辦法》（送審稿）根據市司法局的審查要求徵求了市審計局的意見並採納，無需進行公平競爭審查和社會穩定風險評估。經過政府第20次常務會議審議通過，以市政府辦公室檔案印發。
四、工作目標
進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，健全統一規範的醫療救助制度，補齊托底保障短板，有效防範和化解因病致貧返貧風險，築牢民生保障底線。
五、主要內容
《實施辦法》由現行辦法的八章二十一條調整為七章二十八條，具體如下：
（一）救助標準。根據省檔案規定，一是將原先分類救助限額（特困4萬元、低保3萬元、因病致貧2萬元）調整提高至5萬元。二是將低保對象救助比例由70%提高至75%。三是確定返貧致貧人口救助起付標準1500元，救助比例70%；低保邊緣家庭、防止返貧監測對象救助起付標準3000元，救助比例60%；因病致貧重病患者救助起付標準由15000元降為10000元，救助比例50%。四是考慮省檔案提出“傾斜救助”要求和我市原有救助政策延續性，將我市原“重特大疾病救助”表述修改為“傾斜救助”，救助限額保持不變。
（二）不予救助情形。根據省檔案規定，明確以下情形不予救助：一是未參加基本醫保的不予救助；二是未規範轉診自行異地就醫的不予救助；三是在省外治療的不予傾斜救助。
（三）簡化依申請救助。因救助對象認定歸口到民政、鄉村振興等部門，對已認定的救助對象可直接向鄉鎮街道社區申請救助，並在25個工作日內完成所有流程，實現救助資金打卡到賬。
（四）完善追溯救助。對動態新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認定前一年內個人自付的醫療費用，可依申請給予追溯救助。
六、創新舉措
（一）強化高額醫療費用支出預警機制。開展救助對象醫療費用的日常監測，醫保經辦機構定期將發生大額醫療費用的醫療救助對象信息推送鄉鎮街道社區救助經辦機構，由鄉鎮街道社區實施動態監測，確保應救盡救、規範真實。
（二）建立救助對象日常回訪機制。對已救助的醫療救助對象開展回訪，每年回訪應不少於一次。通過回訪一是進一步了解救助對象的實際情況，核實申請救助費用及醫療救助資金落實情況，最大程度防範“因病致貧、因病返貧”現象。二是“一對一”宣傳醫保政策，讓救助對象深入了解醫保惠民政策，營造良好氛圍，提升醫療救助工作的服務質量。
七、保障措施
（一）基金管理。醫保部門要加強醫療保險和醫療救助資金運行分析，強化資金風險預警管控。加強醫藥機構醫保定點管理，落實醫療機構醫療費用管控主體責任。強化醫療保險、醫療救助資金監管，嚴肅查處定點醫藥機構違法違規行為，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
（二）外部監督。財政、審計部門加強醫療救助資金規範管理和審計監督，提高醫療救助資金使用效益。探索引入第三方監督機制，強化社會監督。
八、下一步工作
立足醫保做好為民服務提升，加強政策宣傳，做好新舊政策的銜接和宣傳解釋工作。同時持續加強基金監管工作力度，對違法違規套取、騙取醫保基金行為，按規定予以嚴肅處理。
