為完善我市醫療保障制度體系，提升我市城鄉居民基本醫療保險統籌層次，強化基金監督管理，根據《湖北省人民政府辦公廳關於進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）的要求，結合我市實際，制定本方案。
基本介紹
- 中文名：黃岡市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案
- 發布單位：黃岡市人民政府辦公室
一、工作目標
2020年全市全面實行城鄉居民基本醫療保險基金市級統收統支，強化預算管理，提高基金抗風險能力，進一步健全完善城鄉居民統一的基本醫療保險制度，構建更加公平、更可持續的醫療保障體系。
二、主要任務
（一）統一政策制度。城鄉居民醫保制度覆蓋除參加職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民。執行國家和省統一規定的城鄉居民基本醫療保險個人繳費和政府補助標準。執行全國及全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍等三個目錄。執行全市統一的待遇保障範圍和支付標準。
（二）統一醫療服務協定管理。統一城鄉居民醫保協定機構管理辦法和費用結算辦法，全市範圍內就醫、購藥，按同一統籌地區管理。加強對定點醫療機構和定點零售藥店協定簽訂和履行情況的監督檢查，嚴厲打擊欺詐欺保行為。
（三）統一經辦服務。按照“基金向上集中、服務向下延伸”的要求，合理劃分市、縣（市、區）醫保經辦機構職責。市級醫保經辦機構負責制定統一的城鄉居民基本醫療保險參保登記、待遇審核和支付、賬表卡冊、檔案管理等業務經辦工作流程和服務規範，加強對縣（市、區）醫保經辦機構業務指導和監督。縣（市、區）醫保部門要強化屬地管理主體責任，切實提高經辦服務質量。
（四）統一信息系統。按照國家和省統一的建設規範和標準，建立覆蓋全市各級醫保經辦機構、社區業務辦理平台、定點醫藥機構信息網路平台，實現統籌區內基本醫保、大病保險、醫療救助報銷一個系統結算。進一步完善城鄉居民基本醫療保險信息共享平台，做好城鄉居民基本醫療保險信息系統與相關部門信息系統的銜接工作，實現必要的信息安全交換和數據共享，做好基礎數據比對清理，確保數據真實準確，通過信息網路加強資金使用和服務行為的監管，確保城鄉居民基本醫療保險數據可交換、可共享、可監控。
（五）統一基金管理。醫保基金實行統一預決算、市級統收統支、風險各級分擔，納入市級醫療保險基金財政專戶（以下簡稱“醫保基金財政專戶”）實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬，獨立核算，具體辦法由市醫保局和市財政局等相關單位共同負責制定。
1.統一基金賬戶管理。現有市醫療保險基金財政專戶為城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌財政專戶，負責接收管理全市收入戶劃轉基金、各級財政補助資金以及滾存結餘基金。市本級和各縣（市、區）醫保經辦機構分別設立“城鄉居民基本醫療保險基金支出戶”。
2.完善基金預算管理。各縣（市、區）醫保經辦機構按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則編制預算。市級醫保經辦機構審核編制全市年度基金預算草案，報市醫保局、市財政局審核，經市人民代表大會審議批准。市級醫保經辦機構和各縣（市、區）嚴格按照批准的預算和規定程式執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要調整的，按醫療保險基金預算調整程式經市人大常委會批准後執行。加強基金監督管理，建立健全基金運行和風險預警機制，防範基金風險。
3.規範基金繳撥程式。市級統籌後，各縣（市、區）稅務部門徵收的城鄉居民基本醫療保險個人繳費收入在每年12月25日前上解至市級醫保基金財政專戶；次年徵收的繳費收入在3月30日前上解至市級醫保基金財政專戶；縣（市、區）財政部門在收到中央、省級財政補助資金後30日內上解至市級醫保基金財政專戶；縣（市、區）財政配套資金在次年6月30日前上解至市級醫保基金財政專戶。市財政部門按照醫療保險基金財務制度統一設立科目，分縣（市、區）實行明細核算。
4.明確基金結算辦法。參保人在各定點醫療機構發生應由醫保基金支付的醫療費用，每月由參保地醫保經辦機構負責與定點醫療機構審核結算，再由參保地醫保經辦機構憑結算清單報市級醫保經辦機構核銷劃撥。
5.歷史結餘基金及債權、債務處理。市級統籌前各縣（市、區）累計結餘基金暫存在當地原醫保基金財政專戶，分縣（市、區）建賬，市級統籌基金名下掛賬，市縣兩級共同監管，各縣（市、區）如需動用，應按照基金支出管理相關規定向市醫保局和市財政局報批，任何單位和個人不得隨意動用，否則將依法依規追究相關單位及其責任人的責任。2020年12月底前，市審計局組織各縣（市、區）審計局完成對各縣（市、區）基金運行情況的交叉審計，收入未到賬的必須到賬。定點醫療機構、定點零售藥店和個人醫療費用未結算的在基金累計結餘中列支，累計結餘不足的，由當地財政全額彌補，不得將統籌前的債務和資金缺口計入新的市級統籌醫保基金。
6.建立風險分擔機制。一個預算年度內，各縣（市、區）在年度收入計畫完成、基金支出管理規範的前提下，當年基金收支相抵如果出現缺口，按照以下順序補充：先由各縣（市、區）歷史結餘基金補充；歷史結餘基金不足的，再從各縣（市、區）提取的風險調劑金中補充；仍不足的，由各縣（市、區）政府和市級統籌累計結餘基金按照8:2的比例分擔補充；還不足的，由缺口地財政全額補足。
三、保障措施
（一）加強組織領導。各縣（市、區）人民政府要充分認識做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌的重要性和緊迫性，切實提高政治站位，強化組織領導，壓實工作責任，做到分工明確、配合密切、機制健全，確保各項政策措施落實到位，確保2020年全市全面實施。
（二）明確職責分工。醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌的綜合管理、政策制定、經辦服務等工作;財政部門負責落實財政補助政策，負責落實縣（市、區）醫保基金上解工作，加強基金財務管理，會同相關部門做好基金預算和監管工作；人社部門負責配合做好城鄉居民基本醫療保險信息系統移交前的相關工作；稅務部門負責做好城鄉居民基本醫療保險個人繳費徵收工作；衛健部門負責做好醫療服務監管工作，有效規範醫療服務行為，落實嚴重精神障礙患者、計畫生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的參保繳費工作；審計部門負責做好城鄉居民基本醫療保險基金的審計工作；民政部門負責落實城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、在冊養育孤兒和事實無人撫養兒童的參保繳費工作；退役軍人事務部門負責落實優撫對象、傷殘軍人的參保繳費工作；殘聯部門負責落實重度殘疾人的參保繳費工作。各地各有關部門要相互配合，形成合力，確保基金運行安全，參保民眾就醫報銷更加便捷。
（三）加強宣傳引導。實行城鄉居民基本醫療保險市級統籌，提高醫保管理服務水平，提高基金抗風險能力，直接關係到廣大參保民眾的切身利益，是一項重大的民生工程。各地各部門要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視、網路等各種媒體的作用，廣泛宣傳城鄉居民基本醫療保險市級統籌政策，及時回應參保人員關注的問題，切實讓廣大民眾了解政策、支持政策、得到實惠。
