《濮陽市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》已經濮陽市政府研究同意，濮陽市人民政府辦公室於2022年3月30日印發.本辦法自2022年4月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：濮陽市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法
- 頒布時間：2022年3月30日
- 實施時間：2022年4月1日
- 發布單位：濮陽市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步完善基本醫療保險和生育保險制度，增強制度公平性，提高醫療保障待遇水平，維護參保人員合法權益，使參保人員共享改革發展成果，根據《中華人民共和國社會保險法》《河南省人民政府辦公廳關於全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）、《濮陽市人民政府辦公室關於印發濮陽市全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案的通知》（濮政辦〔2021〕25號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。生育保險與職工醫保合併實施，實行同步參保登記、基金合併運行、統一征繳管理、統一監督管理和經辦服務一體化。
第三條 市級統籌實行基本政策、待遇標準、基金管理、經辦服務、定點管理和信息系統全市“六統一”。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘原則，結合籌資能力、經濟社會發展、人民健康需求等情況，合理設定基本政策、待遇標準，確保基金穩健運行。
第四條 職工醫保、生育保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日；居民醫保為自然年度。自2023年1月1日起，基本醫保（含生育保險）統一調整為自然年度。
第二章 職工醫保
第五條 本市行政區域內所有用人單位和職工應依法參加職工醫保。
第六條 繳費基數。用人單位繳費基數為職工工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。
職工月工資低於全省全口徑城鎮就業人員平均工資60%的，按60%計算繳費基數，超過全省全口徑城鎮就業人員平均工資300%的部分，不計入繳費基數。
醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）每年應按年度按規定核定參保單位和職工信息、上年度參保職工工資總額，調整參保單位和參保職工繳費基數。
第七條 繳費費率。職工醫保費由用人單位和職工個人共同繳納，其中用人單位繳費費率為6.5%，職工個人繳費費率為2%。財政全額供給單位繳納的醫保費，由各級財政安排。原以農民工身份參保的人員，統一按照職工身份隨用人單位參加職工醫保。
第八條 繳費年限。參保職工達到法定退休年齡、累計繳費年限男職工滿30年、女職工滿25年，同時實際繳費年限不低於10年的，退休後不再繳納職工醫保費，按規定享受退休醫保待遇。2000年7月1日我市職工醫保制度實施前，符合國家規定的連續工齡或工作年限，計入累計繳費年限。參保職工退休（退職）時累計繳費年限不足的，以退休當月核定的繳費基數，按照用人單位繳費費率，一次性補齊達到累計繳費年限的醫保費差額，所繳費用全部計入統籌基金，次月起享受退休待遇；也可選擇繼續繳費至累計繳費年限，繼續繳費期間，按照在職職工享受醫保待遇，達到累計繳費年限，次月起享受退休職工醫保待遇。不得將辦理職工醫保退休人員待遇與在參保地按月領取基本養老金綁定。
本辦法實施前的退休人員，申請參加職工醫保的，以申請醫保待遇時上年度全省全口徑城鎮就業人員月平均工資為基數，按照用人單位繳費費率，一次性足額繳費達到最低繳費年限，自繳費次月起享受退休職工待遇。
第九條 靈活就業人員參加職工醫保，按照全省全口徑城鎮就業人員月平均工資為繳費基數，可以選擇8.5%或4.9%的費率繳納醫保費。選擇8.5%的費率繳納醫保費，參照在職職工劃撥個人賬戶；選擇4.9%的費率繳納醫保費，只享受統籌基金支付待遇，不劃撥個人賬戶。
靈活就業人員參保繳費滿6個月後享受職工醫保待遇。選擇4.9%的費率繳納醫保費的靈活就業人員退休時，申請享受退休人員個人賬戶待遇的，應以退休時的全省全口徑城鎮就業人員平均工資為補繳基數，按照差額費率補齊醫保費，自次月起享受退休職工個人賬戶待遇。
按照4.9%費率參保繳費的困難企業職工可參照執行，並以靈活就業人員身份享受退休人員的醫保待遇。
第十條 失業人員領取失業保險金期間，由屬地失業保險經辦機構按月從失業保險基金中統一支付醫保費(含個人繳納部分)，繳費基數為上年度全省全口徑城鎮就業人員月平均工資的60%，繳費費率為8.5%。
第十一條 新成立單位或參保單位新增加人員，須在30日內到屬地經辦機構辦理參加職工醫保登記或職工醫保關係轉移。新參加職工醫保人員當月繳納醫保費，繳費次月起享受醫保待遇。用人單位、職工終止勞動關係，自申報次月起，停止醫保待遇。
第十二條 參保單位及職工應按時足額繳納醫保費，未按時足額繳納的，徵收機構責令限期繳納或補齊，並自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金，該單位參保人員（不含退休人員）暫停享受由統籌基金支付的待遇。參保單位補齊欠費及加收的滯納金後，恢復欠繳期間暫停的醫保待遇。加收的滯納金數額不得超出參保單位應補繳的醫保費。
用人單位欠費的，當其職工因工作調動需辦理職工醫保關係轉移接續或在職轉退休手續時，該用人單位為其補齊欠費後，方可辦理相關手續。職工轉入新單位參保繳費後，正常享受醫保待遇。
第十三條 職工醫保參保人員跨統籌地區就業，轉出地已中止參保，在本市按規定參加職工醫保的，可向轉入地經辦機構申請轉移接續。參保職工醫保關係由統籌區域外轉移至我市的，符合本辦法規定的繳費年限累計計算。
已連續2年（含）以上參加職工醫保的人員，在職工醫保關係轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內補齊欠費的，自繳費之日起按規定享受待遇，中斷期間的醫保待遇按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，從繳費之日起設定3個月的待遇享受等待期。
第十四條 經法院判決或勞動仲裁裁決需補繳職工醫保費的，按照職工當年的實際工資核定繳費基數和繳費比例計算補繳金額，不加收滯納金。判決書或仲裁書中未明確職工當年實際工資的，按照同期上年度全市職工平均工資或全省全口徑城鎮就業人員平均工資核定繳費基數。補繳的職工醫保費只計算繳費年限、補劃個人賬戶，不再享受補繳期間應由職工醫保統籌基金支付的待遇。
第十五條 職工醫保待遇包括個人賬戶待遇、門診慢性病待遇、重特大疾病門診和住院待遇、門診特定藥品待遇、住院醫療保障待遇。
根據籌資標準變化、經濟社會發展水平、基金運行情況以及參保職工醫保需求等因素，適時調整職工醫保待遇。
第三章 職工生育保險
第十六條 本市行政區域內所有參加職工醫保的用人單位及其職工同步參加生育保險。
第十七條 生育保險費由用人單位繳納，其中由財政全額負擔工資的用人單位繳費費率為0.35%，其他用人單位繳費費率為1%。領取失業保險金的失業人員、靈活就業人員不繳納生育保險費。
第十八條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，由職工醫保統籌基金支付，不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
退休女職工符合計畫生育政策生育時，退休前繳納生育保險費累計滿3年以上的，只享受生育醫療待遇。因職工個人原因要求終止妊娠的（非醫學指征終止妊娠），不享受生育保險待遇。女職工（含男職工無工作配偶）生育時產前檢查費用由限額支付標準調整為定額支付標準，其他待遇標準按照現行職工生育保險有關規定執行。
第四章 居民醫保
第十九條 本市行政區域內不屬於職工醫保覆蓋範圍的人員都應參加居民醫保。包括下列人員：（一）農村居民；（二）城鎮非從業居民；（三）各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生、小學生；（四）持我市居住證的非本市戶籍（含港澳台居民）的未就業人員；（五）國家和我省規定的其他人員。
第二十條 繳費及標準。居民醫保實行個人繳費和政府補貼相結合，建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。居民醫保個人繳費標準和財政補貼標準每年按照全省統一標準執行，由市醫療保障、財政、稅務等部門向社會公布。
第二十一條 繳費時間。居民醫保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，參保居民繳費次年享受居民醫保待遇。
第二十二條 居民醫保待遇包括門診統籌待遇、高血壓糖尿病用藥保障待遇、門診慢性病待遇、重特大疾病門診和住院待遇、門診特定藥品待遇、住院（含分娩）醫保待遇。
根據籌資標準變化、經濟社會發展水平、基金運行情況以及參保居民醫保需求等因素，適時調整居民醫保待遇。
第二十三條 新生兒醫療待遇。新生兒出生當年不繳納居民醫保費。新生兒的母或父參加我市居民醫保的，可憑其母或父的身份證明、新生兒出生醫學證明，以母或父的身份享受出生當年居民醫保待遇，並在新生兒出生90天內按規定到經辦機構辦理參保登記；其父或母未參加居民醫保的，按規定辦理參保登記後，享受出生當年居民醫保待遇。當年9至12月出生的新生兒，應於次年3月31日前按規定辦理參保繳費手續，從次年1月1日起享受居民醫保待遇。
第五章 補充醫療保險
第二十四條 補充醫療保險包括職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險、企業事業補充醫療保險、公務員醫療補助等，是基本醫保制度的補充與完善。
第二十五條 職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險是在基本醫保基礎上的全省統一的制度安排，在基本醫保按規定支付後，個人負擔的醫療費用按照規定進入職工大額醫療費用補助或城鄉居民大病保險支付。職工大額醫療費用補助實行市級統籌，城鄉居民大病保險實行省級統籌。
第二十六條 企業可按照不超過工資總額4%的比例建立企業補充醫療保險，事業單位可參照建立本單位補充醫療保險，進一步保障職工發生的符合規定的醫療費用。
第二十七條 各縣（區）應當進一步建立健全公務員醫療補助制度，提高公務員醫療保障待遇水平。
第六章 保障範圍
第二十八條 執行國家、省規定的基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。參保人員發生的屬於“三個目錄”範圍的醫療費用，由醫保基金按規定支付。
第二十九條 住院普通床位費最高支付標準為每日每床30元。最高支付標準內，由基本醫保統籌基金按比例支付；超出最高支付標準的部分由個人負擔。
第三十條 “三個目錄”中的乙類藥品、特殊材料、特殊診療項目等，按規定實行個人首付比例政策，乙類藥品、特殊材料個人首付比例執行全省統一政策，特殊檢查、特殊治療、輸血費用等特殊診療項目個人首付比例為20%。
醫保支付標準按照全省統一規定執行。全省無統一支付標準的特殊材料，我市最高支付限價為2萬元。
第三十一條 定點醫療機構門診緊急治療的參保人員需要住院的，其符合規定的急診、搶救費用可併入住院費用；不需要住院或門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用按照住院標準支付。
除急診、搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，基本醫保基金不予支付。參保人員在我市非定點醫療機構發生的急診費用，按照我市三級定點醫療機構住院標準支付。參保人員因急診、搶救或精神類疾病等原因在外地住院治療的，應在入院7個工作日內補辦異地就醫手續，醫療費用按照異地轉診標準支付。
第三十二條 基本醫保基金不予支付的費用：(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的；(四)在境外就醫的；(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢；(六)國家規定的基本醫保基金不予支付的其他費用。
第七章 醫療服務價格和集中帶量採購
第三十三條 建立靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，發揮價格合理補償功能，穩定調價預期、理順比價關係，醫療服務價格由市級統一管理。
第三十四條 做好常態化的藥品和醫用耗材集中帶量採購和使用工作，各級醫保、衛健、市場監管等部門要加強對定點醫藥機構落實藥品和醫用耗材集中帶量採購政策和中選產品使用的監督檢查，確保集中帶量採購政策落實落地，為民眾提供更多的質優價廉的藥品和醫用耗材。
第八章 醫藥服務管理
第三十五條 規範定點醫藥機構管理。醫療保障行政部門負責制定管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對經辦機構、定點醫藥機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫藥機構，簽訂服務協定，明確雙方的責任、權利和義務，並報市級醫療保障行政部門備案。定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金。
第三十六條 參保人員在定點醫藥機構就醫購藥發生的醫藥費用，應由醫療保障基金支付的，定點醫藥機構先行墊付，再由經辦機構按服務協定定期結算；應由個人支付的，由本人與定點醫藥機構結清。
第三十七條 持續推進分級診療制度建設；（一）參保人員應優先選擇在基層定點醫療機構就醫，憑身份證、醫保電子憑證或社會保障卡可在市域內各定點醫藥機構直接就醫、購藥，按照定點醫療機構級別實行差異化報銷政策；（二）參保人員確需轉往市域外市級及以上定點醫療機構住院的，應先到參保地確定的具有轉診轉院資格的定點醫療機構開具轉診轉院證明，經參保地經辦機構備案後就醫。未按規定辦理轉診轉院手續的，按相應定點醫療機構級別支付比例降低20%；（三）轉診轉院包括上轉、下轉和同級互轉。對按規定上轉的參保人員，上轉後只負擔上下級定點醫療機構起付標準的差額部分；按規定下轉或同級別定點醫療機構互轉的參保人員，不再負擔轉入定點醫療機構的起付標準；（四）推進城鄉居民家庭醫生簽約服務，發揮家庭醫生作為居民健康和醫保控費雙守門人作用。將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入居民門診統籌管理，將家庭醫生簽約服務費按規定納入居民門診統籌基金支付範圍，引導城鄉居民基層首診，促進雙向轉診。
第三十八條 實行異地居住就醫備案。異地居住人員主要包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員。異地居住人員應按規定到參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續，發生的醫療費用按照我市相應醫療機構的待遇標準支付。
第三十九條 建立定點醫藥機構服務質量保證金制度。經辦機構與定點醫藥機構結算應支付的醫保基金時，預留5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫藥機構年度服務質量考核結果予以返還。
第四十條 完善醫保醫師管理制度。進一步加強醫保對醫療服務行為的監控力度，規範醫保醫師診療行為，將監管對象由醫療機構、醫保醫師逐步延伸至醫保藥師、醫保護士等各類醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療績效雙控制。
第四十一條 持續深化醫保支付方式改革。發揮醫療保障支付方式對醫藥服務健康發展的引導作用，在實施醫療保障基金總額預算管理的基礎上，推行按病種、按人頭、按床日等多元複合式支付方式，重點推行按病種分值付費（DIP）支付方式改革。完善緊密型縣域醫共體、城市醫療集團等醫療聯合體醫保支付機制。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，支持提供和使用適宜的中醫藥服務。建立健全協商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，提高基金使用效率。
第四十二條 參保人員跨年度連續住院的，應當在當年12月31日結清醫療費用（職工醫保年度調整前，為當年6月30日結清醫療費用），只負擔一次起付標準費用。
第九章 基金運行管理
第四十三條 基本醫保基金分為職工醫保基金和居民醫保基金。職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶組成，生育保險基金併入職工醫保統籌基金統一管理。居民醫保基金全部為統籌基金。
第四十四條 職工醫保統籌基金構成：(一)徵收的職工醫保費和生育保險費；(二)利息收入；(三)財政補貼收入；(四)轉移收入；(五)歷年基金累計結餘結轉；(六)滯納金、違約金和各類捐助等其他收入。
第四十五條 居民醫保統籌基金構成：(一)徵收的居民醫保費；(二)財政補貼收入；(三)利息收入；(四)歷年基金累計結餘結轉；(五)違約金和各類捐助等其他收入。
第四十六條 全市基本醫保基金納入市社會保障基金財政專戶（以下簡稱市財政專戶）統一管理，實行市級統收統支、收支兩條線管理。
全市各類醫保基金按險種分賬管理，分縣（區）核算。
第四十七條 市財政部門在市財政專戶中分別設立職工基本醫療（生育）保險基金和居民醫保基金財政專戶。市經辦機構分別設立職工基本醫療（生育）保險基金、居民醫保基金支出賬戶（統稱市支出戶）。
第四十八條 中央、省級和市級財政的居民醫保參保補助資金直接劃入市財政專戶，各縣（區）財政的居民醫保參保補助資金應及時足額上解至市財政專戶。
第四十九條 建立基金預算管理機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，統一編制基金預算，下達各縣（區）年度收支計畫，預算年度終了，按規定編制基金決算。
第五十條 建立風險預警機制。加強全市基金總體運行情況的監測和分析研判，綜合管控基金風險，當基金累計結餘連續半年突破基金風險預警線時，可根據實際情況適時調整醫保政策，並出台缺口分擔機制，確保基金安全運行。職工醫保預警線為6個月，居民醫保預警線為3個月。基金預算管理辦法和缺口分擔機制由市財政部門另行制定。
第五十一條 本辦法實施前，市本級及各縣（區）發生的基本醫保基金應付未付定點醫療機構和定點零售藥店的醫藥費用，由市本級及縣（區）基本醫保基金支付，累計結餘基金不足支付的，由同級人民政府清償；本辦法實施後，全市累計結餘基金分市本級、縣（區）單獨記賬管理，用於彌補省級統籌前各自基金超支。
第十章 監督管理
第五十二條 醫保部門應建立健全內部控制機制，實現財務信息公開，定期公布基金收支情況，接受社會監督。綜合運用行政、司法、信用評價、信息化技術、社會監督等手段，健全嚴密有力的基金監管和執法機制，確保基金合理使用、安全可控。
第五十三條 定點醫藥機構應依照有關法律法規和政策規定提供醫藥服務，提高服務質量，履行服務協定，合理使用醫保基金，維護參保人員合法權益，積極主動配合監督檢查，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第五十四條 用人單位應依法依規為職工繳納醫療保險和生育保險費，及時向經辦機構提交登記、變更、註銷等相關信息，主動接受、積極配合醫保部門稽核檢查。
第五十五條 參保人員應妥善保管本人醫保憑證，防止他人冒名使用，不得轉借他人使用。就醫、購藥時應主動出示本人醫保憑證接受查驗。
第五十六條 積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性和效益性。
第五十七條 建立部門聯動機制，完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，開展聯合檢查，形成監管合力。衛健、市場監管、財政、審計、公安等部門按照各自職責做好相關工作。
第五十八條 建立健全醫保基金社會監督員制度，落實欺詐欺保舉報獎勵措施，強化社會監督。
第十一章 附 則
第五十九條 根據國家、省規定，整合困難民眾大病補充保險和醫療救助制度，健全統一完備的醫療救助制度，覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和困難城鄉居民，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第六十條 各級政府對醫保制度運行提供經費保障。
第六十一條 各項醫保制度籌資和待遇標準、市級統籌相關配套檔案，由市醫保部門根據有關規定適時調整、制定。
第六十二條 離休幹部醫療保障、一至六級殘疾軍人醫療保障暫不納入市級統籌範圍，其籌資及醫療保障待遇等按照國家、省、市有關規定執行。
第六十三條 原濮陽市居民醫保中原油田辦事處繼續承辦相關的居民醫保具體事務。
第六十四條 本辦法自2022年4月1日起施行。
