火炬開發區管委會，翠亨新區管委會，各鎮政府、區辦事處，市各有關單位：
《中山市生育保險和基本醫療保險合併實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
中山市人民政府辦公室
2020年5月7日
基本介紹
- 中文名：中山市生育保險和基本醫療保險合併實施辦法
- 頒布時間：2020年5月7日
- 實施時間：2020年7月1日
- 發布單位：中山市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
為貫徹落實《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）和《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》（粵府辦〔2019〕24號）要求，積極穩妥推進我市生育保險和基本醫療保險合併實施，結合我市已完成兩項保險並賬實施的實際情況，制定本辦法。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實國家和省的決策部署，堅持以人民為中心，牢固樹立新發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水平、最佳化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。
二、主要措施
（一）統一參保登記。參加我市基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。結合全民參保登記計畫摸清底數，重點摸清原來參加基本醫療保險而未參加生育保險的在職職工人群，促其儘快納入生育保險範圍，實現應保盡保。其他參保人的參保險種暫維持不變。
（二）統一基金征管。2020醫保年度起（2020年7月1日起，下同），合併後的兩項保險統一征繳。繳費基數按照我省第二類片區上年度全口徑從業人員月平均工資的60%確定（繳費基數取整至十位數，十位奇數下調到順位偶數，個位數下調為零）。用人單位基本醫療保險費率，按原用人單位參加生育保險和基本醫療保險的繳費比例之和確定，個人維持原基本醫療保險繳費費率不變，不繳納生育保險費。用人單位參保人達到國家規定退休年齡時，逐月或一次性繳納基本醫療保險費的，按調整後的繳費基數繳費，費率和繳費月數維持不變。靈活就業人員、外國人和港澳台地區人員參加基本醫療保險仍按原基本醫療保險費率繳費，並按原規定享受相關醫療費用報銷待遇。其他基本醫療保險參保人按調整後的繳費基數繳費，費率和繳費途徑維持不變。
我市基本醫療保險繳費基數根據省相關部門公布的我省第二類片區上年度全口徑從業人員月平均工資數動態調整，每個醫保年度開始前由市醫療保障局向社會公布。同時，根據基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動態調整機制，確保基金安全。
（三）統一醫療費用結算管理。
1．統一醫療費用結算方式。進一步深化支付方式改革，2020醫保年度起，將生育保險參保人在本市生育保險定點醫療機構住院分娩和住院施行計畫生育手術的醫療費用納入住院病種分值結算付費管理，產前檢查和門診施行計畫生育手術的醫療費用實行定額結算。參保職工在非本市生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩、施行計畫生育手術的按以下標準支付:（1）參保職工經批准備案後或因急診、搶救在非本市生育保險定點醫療機構住院分娩或施行計畫生育手術的，按定額支付一次性生育保險醫療費用。（2）參保職工非因急診、搶救且未備案的，按定額的50%支付一次性生育保險醫療費用。參保職工在非本市生育保險定點醫療機構住院分娩期間診治妊娠合併症、併發症的總醫療費用超過支付定額2倍的，按照我市社會醫療保險有關規定享受待遇。上述本市生育保險定點醫療機構的住院病種分值和生育醫療費用定額結算額度由市醫療保障局另行公布。
2．調整生育津貼撥付方式。2020醫保年度起，新生成的生育津貼由撥付給參保職工調整為撥付給用人單位，用人單位應及時按規定足額支付生育津貼或不低於生育津貼的工資給參保職工。生育保險參保人生育津貼計算方式不變。
（四）年度累計支付限額動態調整。繳費基數調整後，基本醫療保險年度累計支付限額為繳費基數乘以12（月）再乘以現行政策規定的不同繳費年限對應的倍數，維持原動態調整機制不變。其他待遇維持不變。
三、保障措施
（一）加強組織領導。兩項保險合併實施是黨中央、國務院作出的一項重要決策部署，也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。各級各有關部門要提高政治站位，強化責任意識和大局意識，切實把該項工作擺上重要位置，嚴格按照要求有力有序推進相關工作，確保順利實現兩項保險合併實施。
（二）明確責任分工。醫療保障部門要履行牽頭抓總責任，完善相關政策措施。財政部門要會同有關部門做好基金監管工作、保障兩項保險合併實施所需信息系統改造等費用。稅務部門要根據改革要求實現兩項保險統一徵收管理。衛生健康部門要規範生育醫療服務行為，建立完善控制生育醫療費用過快增長的約束措施。人力資源社會保障、政務服務數據管理部門要配合醫療保障部門及時完成信息系統改造工作。其他各相關部門要大力配合，協同推進改革實施。
（三）精心組織實施。各單位要根據生育保險和基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，精心組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。
（四）加強宣傳引導。各單位要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合併實施的重要意義，讓社會公眾充分了解兩項保險合併實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利於提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合併實施創造良好的社會氛圍。
本辦法自2020年7月1日起實施，有效期5年。
解讀
我市制定了規範性檔案《中山市生育保險和基本醫療保險合併實施辦法》，於2020年7月1日起實施。根據《中山市行政機關規範性檔案管理規定》相關要求，現就檔案解讀如下：
一、檔案出台背景
為貫徹落實《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）和《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）要求，積極穩妥推進我市生育保險和基本醫療保險（以下統稱“兩項保險”）合併實施，出台本《實施辦法》。
二、檔案主要內容
（一）繳費基數調整。
為落實《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施方案》中“兩項保險基金統一征繳，統籌層次一致，統一繳費基數”的要求，實現繳費基數的平穩調整，在省級統籌2022年實現“六統一”前提前做好制度性安排，同時恢復原來每年的動態調整機制，確保我市醫保基金的可持續發展，參考周邊地市情況，經研究，我市根據《國務院辦公廳關於印發降低社會保險費率綜合方案的通知》（國辦發〔2019〕13號）第三條調整社保繳費基數政策“各省應以本省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資，核定社保個人繳費基數上下限”的相關規定，將我市社會醫療保險繳費基數統一調整為我省第二類片區上年度全口徑從業人員月平均工資的60%。
（二）險種結構性調整。
繳費基數調整後，基本醫療保險基金（含生育保險基金）維持原繳費費率不變，補充醫療保險費率由10%下調至6%。
（三）參保人待遇。
1.將生育保險參保人在市內定點醫療機構的住院分娩醫療費用納入按病種分值付費管理，將原來按定額結算額度改為按病種分值結算，可以起到促進定點醫療機構加強內部費用管理的作用，參保人的報銷待遇維持不變。市外就診生育保險參保人按固定額度撥付一次性生育保險醫療費用補貼，減少經辦流程，提高待遇發放效率，方便參保人。
2.繳費基數調整後，我市基本醫療保險、補充醫療保險和門診基本醫療保險各險種年度累計支付限額，按調整後繳費基數乘以12再乘以現行政策規定的相應倍數進行調整，各險種累計支付限額均可以提高15%左右。
