《撫州市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則》已經撫州市政府同意，撫州市人民政府辦公室於2020年3月10日印發.本細則自2020年1月1日起實施
基本介紹
- 中文名：撫州市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則
- 頒布時間：2020年3月10日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：撫州市人民政府辦公室
全文,
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全面推進生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合併實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平的重要舉措。根據《中華人民共和國社會保險法》和江西省人民政府辦公廳關於印發《江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹習近平總書記視察江西重要講話精神，聚焦“作示範、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發展思想，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
二、主要目標
通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水平、最佳化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全市全面合併實施。
三、主要政策
（一）參保登記。統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工和有意願的無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保範圍，結合全民參保登記計畫摸清底數，實現應保盡保。
（二）基金征繳和管理。生育保險基金經審核確認後併入職工基本醫療保險基金統一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。合併後，在職職工的職工基本醫療保險個人繳費費率仍為2%。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業等人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合併費率繳費。
根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態調整機制，防範風險轉嫁，實現制度可持續發展。
合併實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，按有關補繳規定執行，補繳後視同連續繳費。合併實施前後，職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合併計算。
職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合併實施後基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金監督，確保基金安全。
（三）生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。
1.生育醫療費用。
因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院後3個月內因生育引起的疾病的醫療費，以及實施計畫生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用，具體支付標準參照《撫州市職工生育保險實施辦法》（撫府辦發〔2018〕91號）執行。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育（孕）症、性功能障礙的治療項目，按規定免費的計畫生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目，以及因生育醫療事故發生的醫療費用。
參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，經統籌基金報銷後，個人自付部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。其中，門診發生的符合規定的生育醫療費用可實行按人頭、按項目等方式納入統籌基金支付；住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。
2.生育津貼。
生育津貼為參保職工在規定的產假及計畫生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計畫生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。
（1）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼；
（2）符合《江西省人口與計畫生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
（3）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
（5）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
（8）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；
（9）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；
（10）結紮或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位(不含行政機關、事業單位)，自願參保的靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高於或等於生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低於生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。
行政機關及全額撥款事業單位在編在崗職工生育期間工資、福利待遇不變，由原渠道發放； 其它事業單位在編在崗職工生育期間的工資標準低於生育津貼計發標準的，由醫療保險經辦機構按補差原則發放生育津貼。
3.待遇享受條件。
兩項保險合併實施後，自參保繳費三十日後，女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工醫保基金按規定支付，不得在居民醫保基金中重複報銷。
在江西省範圍內女職工連續繳費至生育時滿一年以上（含合併實施前的生育保險繳費時限）且生育後處於正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休後生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
（四）醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協定時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協定內容中，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。
促進生育醫療服務行為規範。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智慧型監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。
（五）經辦和信息服務。兩項保險合併實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。充分利用醫療保障信息平台，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平台可暫時保留，待條件成熟後併入醫療保險結算平台。按照省里統一部署，完善統計信息系統，做好醫療生育保險統計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
深入推進生育保險領域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務水平，取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
四、保障措施
（一）強化組織領導。兩項保險合併實施是黨中央、國務院和省委、省政府及市委、市政府作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續醫療保障制度的重要內容。各縣（區）要高度重視，加強領導，有序推進相關工作。市醫保局、市財政局、市衛生健康委要會同有關方面加強工作指導，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告市政府。
（二）精心組織實施。各縣（區）要高度重視兩項保險合併實施工作，按照本細則要求認真貫徹執行。市醫保局、市財政局要根據我市生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發，從保障基本權益做起，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。
（三）加強政策宣傳。各縣（區）要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合併實施的重要意義，合理引導預期，讓社會公眾充分了解合併實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利於提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合併實施創造良好的社會氛圍。
本細則實施前我市生育保險和職工基本醫療保險規定與本細則不一致的，按本細則規定執行。本細則自2020年1月1日起實施，由撫州市醫療保障局負責解釋。
