《韶關市職工生育保險實施辦法》是韶關市政府發布的檔案。2022年11 月7日韶關市人民政府第十五屆31 次常務會議通過,現予印發,自2023年1月 1 日起施行,有效期五年。
基本介紹
- 中文名：韶關市職工生育保險實施辦法
- 發布單位：韶關市人民政府
- 實施時間：2023年1月1日
辦法全文,政策解讀,
辦法全文
第一章 總 則
第一條 為了維護職工的合法權益,保障職工在生育和實施計畫生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障,均衡用人單位生育費用負擔,促進公平就業,根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的生育保險工作。法律、法規以及國家、省有關規定對生育保險另有規定的,從其規定。
第三條 本市行政區域內的下列單位和人員應當參加生育保險:
(一)國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工;
(二)有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工;
(三)有僱工的個體工商戶及其僱工;
(四)法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
前款所列單位,以下統稱用人單位;前款所列人員,以下統稱職工。
第四條 生育保險和職工基本醫療保險合併實施,用人單位及其職工同步參加職工基本醫療保險和生育保險。
第五條 市醫療保障行政部門負責全市的生育保險管理工作,縣(市、區)醫療保障行政部門負責本轄區內生育保險管理工作。
醫療保障經辦機構具體承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險經辦事務,負責提供生育保險業務諮詢、查詢等服務。
第六條 稅務部門負責徵收生育保險費,其他有關部門在各自職責範圍內負責有關的生育保險工作。
第七條 任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為,有權向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報,有關部門、機構應當及時依法處理。
對涉嫌欺詐欺取醫療保障基金行為進行舉報的,按照規定給予獎勵。
第二章 征繳管理
第八條 生育保險費和職工基本醫療保險費合併繳納。用人單位繳費基數為本單位職工基本醫療保險繳費基數,繳費比例為生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和。
市醫療保障行政部門按照國家、省和市有關規定,建立職工基本醫療保險(含生育保險)繳費比例動態調整機制。具體繳費比例的確定與調整應當經市人民政府批准,並報省醫療保障行政部門備案。
職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中應當設定生育待遇支出項目,生育保險基金不單列。
第九條 用人單位應當按月繳納職工基本醫療保險費(含生育保險費)。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費,不繳納生育保險費。
第十條 下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費,應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行:
(一)無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及參照職工繳費的靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員);
(二)領取失業保險金期間的失業人員;
(三)因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工;
(四)到達法定退休年齡時未達到規定的職工基本醫療保險繳費年限的職工。
第十一條 職工在廣東省行政區域內參加生育保險的,其繳費時間累計計算。醫療保障經辦機構應當為有需要的職工出具繳費憑證。
第三章 待遇保障
第十二條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。符合國家生育政策的,按照規定享受相應的生育保險待遇。
第十三條 用人單位已經按時足額繳費的,自繳費次月起,其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇;職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼。用人單位停止繳費的,其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
參加職工基本醫療保險的靈活就業人員,按照規定享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼,其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。
領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼。
第十四條 生育醫療費用包括下列各項費用:
(一)生育的醫療費用。包括符合國家和省規定的產前檢查、終止妊娠(含宮外孕終止妊娠)、分娩住院期間的費用,終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合併症、併發症的費用。
(二)計畫生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器,施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用,施行計畫生育手術期間診治合併症、併發症的費用。
(三)法律、法規、規章以及國家和省規定納入生育保險支付範圍的其他費用。
符合國家和省規定的藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍的生育醫療費用,按照生育保險規定支付;其他醫療費用,按照基本醫療保險的有關規定執行。
第十五條 下列醫療費用不納入生育保險支付範圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)法律、法規、規章規定不納入的。
依法應當由第三人負擔的生育醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,由職工基本醫療保險統籌基金先行支付。職工基本醫療保險統籌基金先行支付後,有權向第三人追償。
第十六條 職工應當享受的生育津貼,按照職工生育或者施
行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以 30 再乘
以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度
參保職工各月繳費工資之和,除以其各月參保職工數之和確定。
本年度新參保的用人單位,生育津貼以該單位本年度參保職
工月平均工資為基數計算。
第十七條 職工享受生育津貼的假期天數,按照下列規定計算:
(一)女職工生育享受產假:順產的,計 98 天;難產的,增加 30 天;生育多胞胎的,每多生育 1 個嬰兒,增加 15 天。
(二)女職工終止妊娠享受產假:懷孕未滿 4 個月終止妊娠的,根據醫療機構的意見,計 15 天至 30 天;懷孕 4 個月以上 7 個月以下終止妊娠的,計 42 天;懷孕滿 7 個月終止妊娠的,計 75 天。
(三)職工享受計畫生育手術休假:取出宮內節育器的,計1 天;放置宮內節育器的,計 2 天;施行輸卵管結紮的,計 21 天;施行輸精管結紮的,計 7 天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的,計 14 天。
同時存在兩種以上計畫生育手術情形,或者同時存在生育和計畫生育手術情形的,合併計算享受生育津貼的假期天數。
第十八條 職工按照規定享受的生育津貼,由用人單位按照職工原工資標準先行墊付,再由醫療保障經辦機構按照規定撥付給用人單位。
職工已經享受生育津貼的,視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高於職工原工資標準的,用人單位應當將生育津貼餘額支付給職工;生育津貼低於職工原工資標準的,差額部分由用人單位補足。
職工依法享受的生育津貼,按照規定免徵個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準,是指職工依法享受產假或者計畫生育手術休假前 12 個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿 12 個月的,按其實際參加工作的月份數計算。
第十九條 職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇,參照韶關市城鄉居民基本醫療保險待遇標準執行。
職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險並享受相關待遇的,不再享受生育醫療費用待遇。
第四章 經辦管理與監督
第二十條 生育保險與職工基本醫療保險實行統一定點醫療服務管理。醫療保障經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協定, 並向社會公布提供生育或者計畫生育服務的定點醫療機構名單。
第二十一條 職工在參保地定點醫療機構就醫或者經備案後在省內異地聯網醫療機構就醫發生的生育醫療費用,由醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構直接結算。
按國家、省的統一部署,推進生育醫療費用醫保支付方式改革,推進跨省異地生育醫療費用直接結算。生育保險異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構協定管理服務範圍。
第二十二條 職工生育醫療費用不能直接結算的,其生育醫療費用先由職工個人支付,並在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起 3 年內,向參保地醫療保障經辦機構申請報銷。
第二十三條 用人單位已經墊付生育津貼的,可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起 3 年內,向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十四條 職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間,用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的,職工本人可以在產假或者計畫生育手術休假結束後 3 年內,直接向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十五條 用人單位和個人申請享受生育醫療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料,按照國家和省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度執行。
第二十六條 職工在生育或者施行計畫生育手術時的參保地按照規定享受相應的生育保險待遇。
第二十七條 有關單位和個人應當如實反映與生育保險有關的情況,並對所提供材料的真實性負責。
職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的,醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、稅務部門應當記錄在案,按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平台,並通過新聞媒體或者本單位入口網站予以公開。對欺詐欺保情節嚴重的定點醫藥機構和個人,按照規定納入失信聯合懲戒對象名單,實施聯合懲戒。
第二十八條 醫療保障行政部門、財政部門、審計機關應當按照各自職責,對職工基本醫療保險基金的收支、管理、服務和投資運營情況實施監督。
稅務部門應當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫療保險費的信息。
對申請享受生育保險待遇的有關材料,醫療保障經辦機構應當依法審核,必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的,應當及時移送醫療保障行政部門依法處理。
第二十九條 用人單位應當按月將繳納職工基本醫療保險費的明細情況告知職工本人,接受職工監督。
醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結餘和收益情況,接受社會監督。
用人單位或者個人對醫療保障經辦機構的經辦服務行為有異議的,可以向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構投訴、舉報,有關部門、機構應當及時處理。
第五章 法律責任
第三十條 用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的,依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理;造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用。
用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的,由用人單位補足。
第三十一條 用人單位未按照本辦法第十八條第二款規定將生育津貼足額支付給職工的,由醫療保障行政部門依照《廣東省職工生育保險規定》第三十一條的規定責令限期改正;逾期不改正的,可以對用人單位處 2000 元以上 2 萬元以下罰款。
第三十二條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的,依照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的規定處理。
第三十三條 有關行政機關、醫療保障經辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的,依照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規的規定處理。
第三十四條 用人單位或者個人認為醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構的行為侵害其生育保險權益的,可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的,按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。
第六章 附 則
第三十五條 本辦法規定的生育保險相關藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍以及經辦政務服務事項清單、辦事指南和受理表格按照省的規定執行。
第三十六條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇,按照國家有關規定執行。
第三十七條 本辦法自2023年1月1日起施行,有效期五年。
政策解讀
為了維護職工的合法權益，保障職工在生育和實施計畫生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》等檔案要求，結合我市實際，制定了《韶關市職工生育保險實施辦法》（韶府規﹝2022﹞17號，以下簡稱《辦法》），自2023年1月1日起施行，有效期五年。現就有關內容解讀如下：
一、《辦法》修訂的背景
一是新的上級檔案要求。2021年10月1日，《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號）（以下簡稱省《規定》）正式實施，該規定拓寬了保障範圍、提升了待遇保障水平、簡化了待遇申請條件。二是現有政策已施行多年。《韶關市職工生育保險實施辦法》（韶府令〔2015〕第126號）從2015年8月10日開始實施，為我市職工在生育期間提供了基本醫療和生活保障，在均衡用人單位生育負擔、促進公平就業等方面發揮了重要作用。隨著國家鼓勵生育全面放開生育三孩政策、生育異地聯網結算醫療機構的範圍擴大等改變，需要根據新要求對現有政策進行修訂。
二、修訂的法律法規政策依據
（一）《中華人民共和國社會保險法》（2010年 主席令第35號）
（二）《國務院辦公廳關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）
（三）《廣東省職工生育保險規定》（粵府令〔2021〕287號）
三、修訂的主要內容
《辦法》共設6章37條，主要包含了總則、征繳管理、待遇保障、管理與服務、法律責任、附則等內容。對生育保險的適用範圍、覆蓋人群、部門職責、征繳規則、待遇標準、生效日期等多個方面予以明確和規定。
（一）體現了兩險合併實施的新要求。
確立了生育保險和職工醫保合併實施的基本制度，規定生育保險費和職工基本醫療保險費合併繳納，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，由稅務部門統一徵收管理；職工醫保統籌基金待遇支出中應當設定生育保險待遇支出項目，生育保險基金不單列；實行兩險統一定點醫療服務管理，為參保人就醫提供便利。
（二）擴大了生育保障覆蓋面。
明確靈活就業人員、領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、到達法定退休年齡時未達到規定的職工醫保繳費年限的職工等四類人員，無須繳納生育保險費，按規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，確保人人享受生育醫療費用保障。
（三）完善了待遇享受條件和內容。
修改了累計參保1年方可享受生育保險待遇的內容，明確用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；首次明確終止妊娠包含“宮外孕終止妊娠”的情形，在計畫生育的醫療費用中增加了“施行計畫生育手術期間診治合併症、併發症的費用”，為相關人員享受生育保險待遇提供了有效保障；將“國家和省規定納入生育保險支付範圍的其他費用”納入生育醫療費用範圍，便於與國家有關政策措施相銜接。
（四）擴充了生育津貼計算天數。
根據《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）規定，完善了享受生育津貼的假期天數，加大對女職工生育保險權益的保障力度。女職工懷孕未滿4個月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數從原來的15天，修改為15-30天；懷孕滿7個月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數從42天增加至75天；同時存在生育和計畫生育手術情形的，合併計算享受生育津貼假期天數。
（五）精簡了申領待遇材料。
建立統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度，精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，提升服務便捷性，實施一次告知、一表受理、一次辦好，用人單位和個人的材料負擔明顯減輕了，參保人享受待遇更加便捷順暢。
（六）延長了申請待遇期限。
將享受生育保險待遇的申請期限由1年延長至3年，用人單位及其職工的生育保險權益得到了更有效的保障。
（七）加大了直接結算推進力度。
《辦法》提出職工在參保地定點醫療機構就醫或者經備案後在省內異地聯網醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，不再受到原《辦法》事前選定一家定點醫療機構的限制，切實減輕生育職工的“跑腿”“墊付”壓力。同時，《辦法》對加快醫保支付方式改革、推進跨省異地生育醫療費用直接結算也提出了明確要求。
（八）強化了生育保險監管。
完善了監督舉報機制，對參保人的監督權和救濟權提供了更有力的保障。根據國家有關檔案精神，提出對欺詐欺保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，按照規定納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒是首次從地方立法層面上完善生育保險信用監管措施的重要體現，對於保障醫保基金安全、維護公共利益具有重要的作用。
四、 解讀方案
解讀途徑和時間：與《辦法》同時公布在市政府入口網站。
