《天津市職工生育保險規定》實施細則

《<天津市職工生育保險規定>實施細則》是天津市醫療保障局發布的檔案。

基本介紹

• 中文名：《天津市職工生育保險規定》實施細則
• 發布單位：天津市醫療保障局 

發布通知

各區醫保局、財政局、人社局、衛生健康委、稅務局，各有關單位：

為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關於印發天津市職工生育保險規定的通知》（津政辦規〔2022〕18號），切實維護職工的合法權益，我們制定了《<天津市職工生育保險規定>實施細則》。現印發給你們，請遵照執行。

市醫保局          

市財政局           

市人社局

市衛生健康委           

市稅務局                        

2022年12月23日

檔案全文

《天津市職工生育保險規定》實施細則

第一條 參加職工生育保險的靈活就業人員是指無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

第二條 殘疾退役軍人、自主擇業軍轉幹部、逐月領取退役金退役軍人參保人員按規定參加職工生育保險。

第三條 用人單位上年度職工月平均工資在計算時，低於本市社會保險繳費基數最低標準的，按照本市社會保險繳費基數最低標準計算；高於本市社會保險繳費基數最高標準的，按照本市社會保險繳費基數最高標準計算。

第四條 靈活就業人員參加職工生育保險在按月繳費基礎上，也可以按季、半年、年繳納職工生育保險費。

第五條 靈活就業人員在繳納職工生育保險費後，在進入待遇享受期之前，可以申請退費。具體退費條件比照職工基本醫療保險執行。

第六條 參保人員中斷繳費後發生的生育醫療費用職工生育保險待遇判斷條件比照職工基本醫療保險執行。中斷繳費後待遇享受的主要情形包括：

（一）用人單位和連續繳費滿六個月的靈活就業人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費並辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，補繳月份發生的醫療費用不予報銷。

（二）靈活就業人員在待遇等待期中斷繳費三個月內恢復正常繳費並足額補繳的，待遇等待期連續計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿六個月後，發生的醫療費用按規定予以報銷。

（三）參保人員辦理職工基本醫療保險關係轉移接續前後，已連續參加基本醫療保險兩年及以上（不含補繳）且中斷繳費三個月內重新參加本市職工基本醫療保險的靈活就業人員，自參保繳費之月起享受待遇；超過三個月的，設定六個月等待期，等待期期間發生的醫療費用不予報銷。

（四）參保人員與用人單位終止、解除勞動契約或領取失業保險金期滿後三個月內以靈活就業人員身份參保繳費的，自參保繳費當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。

（五）其他職工基本醫療保險判斷規則。

第七條生育的醫療費用是指產前檢查費、分娩期間醫療費用，具體包括：藥費、檢查費、治療費、手術費、材料費等。計畫生育的醫療費用包括參保人員實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育術和復通術等所發生的醫療費用。

第八條 生育津貼是指參保女職工按國家規定在享受產假等期間應獲得的生活費用。難產主要包括女職工生育時採用產鉗助產、胎頭吸引術、臀位助娩和剖宮產的情形（無醫學指征，而因社會、個人因素由職工個人要求實施的剖宮產除外）。

第九條 生育期間出現併發症或合併症包括計畫生育手術併發症、分娩期出現生育併發症或合併內科外科疾病。參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發生的醫療費用，職工生育保險和基本醫療保險不予支付。

第十條 參保人員境外發生的生育的醫療費用及計畫生育的醫療費用，職工生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市職工生育保險有關規定執行。

在港澳特區和台灣發生的相關費用參照本條款規定執行。

第十一條 職工生育保險報銷藥品、診療項目和服務設施標準範圍按照《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄暨服務設施標準》執行。

第十二條 職工生育保險的支付標準和支付方式，主要指生育的醫療費和計畫生育的醫療費等費用的項目名稱、支付方式（包括按限額支付、按定額支付、按項目支付等）、支付標準或比例（詳見附屬檔案）。

第十三條 參保人員妊娠28周（含）以上採取腔內注射、水囊引產、藥物引產等引產方式終止妊娠的，對應規定的引產、自然分娩、人工干預分娩、單純剖宮產等支付項目，確定相應的待遇支付標準。

第十四條 參保人員終止妊娠或實施計畫生育手術時出現合併症或併發症的，發生的醫療費用參照分娩期生育併發症或分娩期內合併內外科疾病有關待遇支付標準執行。

第十五條 進入退出企業職工託管中心的職工，不繳納職工生育保險費，其生育的醫療費和計畫生育的醫療費按照職工生育保險有關規定報銷，不享受生育津貼。

第十六條職工基本醫療保險基金和職工生育保險基金合併建賬和核算，執行國家統一的會計制度。合併徵收的職工基本醫療保險費按規定繳入國庫，並及時劃入財政專戶。

第十七條 根據職工生育保險實際籌資費率測算職工生育保險基金收入，合理掌握生育保險基金收支運行、待遇享受人數、待遇支付等情況。同步做好城鄉居民基本醫療保險基金收支分析，科學掌握城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用支出情況。

第十八條 醫療保障經辦機構應設定“生育待遇支出”科目，用以職工生育保險生育醫療費用支出和生育津貼支出記賬使用。

第十九條 職工生育保險和職工基本醫療保險合併實施後，統一經辦管理，規範經辦流程，並充分利用醫療保障信息平台，實行信息系統一體化運行。

第二十條 市醫保中心與定點醫療機構簽訂相關醫療保險服務協定時，要將生育服務有關要求增加到協定內容。市結算中心要將生育醫療費用納入智慧型審核範圍，並加強對按限額支付、按定額支付下參保人員醫保政策報銷範圍外（除床位費）個人負擔的考核，規範定點醫療機構服務行為。

第二十一條 生育保險妊娠登記的具體辦理辦法：參保人員懷孕後到基層定點醫療機構聯網辦理生育保險妊娠登記，並登記本人實際生育孩數，無法聯網獲取實際生育孩數或獲取實際生育孩數不準的，本人可以提供相關材料佐證。因特殊原因不能聯網辦理的，可到醫療保障經辦機構辦理。

第二十二條對產前檢查費、部分計畫生育的醫療費用實行按限額支付，對自然分娩、人工干預分娩、剖宮產不伴其他手術實行按定額支付，相關支付標準包括全程醫療費用（不含自費的藥品、診療項目和服務設施）。參保人員發生醫療費用超出支付標準的部分，定點醫療機構另行向參保人員收取；低於按限額支付標準的，按實際發生費用結算；低於按定額支付標準部分，定點醫療機構結餘留用。

第二十三條參保人員的生育和孕產期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛生計生委關於印發天津市孕產期保健工作規範的通知》（津衛婦幼〔2016〕104號）有關規定執行。定點醫療機構對參保人員實施剖宮產手術時，應按照規定嚴格控制剖宮產手術指征，切實減少非必須剖宮產手術。

第二十四條 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。《市人力社保局 市衛生計生委關於印發天津市職工生育保險規定實施細則的通知》（津人社規字〔2017〕1號）廢止。

附屬檔案：職工生育醫療費用支付標準

待遇名稱	項目名稱		支付方式	支付標準
生育的    醫療費用	產前    檢查	不滿12周終止妊娠	按限額支付	500元
		滿12周至不滿28周終止妊娠		1600元
		滿28周以上終止妊娠或分娩		2300元
	自然分娩		按定額支付	3800元
	人工干預分娩			9000元
	剖宮產不伴其它手術			10000元
	分娩期合併內外科疾病		按項目支付	按照職工基本醫療保險有關規定執行
	參保人員在生育住院期間，因特殊情況需要轉診轉院分娩的，在轉出醫院發生的生育相關的醫療費
	分娩期出現生育併發症			100%
計畫生育的醫療費用	引產		按限額支付	1000元（一級醫院）
				1300元（二級醫院）
				1600元（三級醫院）
	人工流產			260元
	高危人工流產			600元
	放置（取出）宮內節育器			200元
	更換宮內節育器			325元
	女性絕育術			1000元
	男性絕育術			600元
	自然流產或藥物流產			260元
	絕育術後復通手術		按項目支付	100%
	宮內節育器取出伴嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經1年以上
	計畫生育手術併發症

參考資料：