《揭陽市職工生育保險規定》已經揭陽市人民政府同意，揭陽市人民政府於2021年12月10日印發，請認真組織實施。
基本介紹
- 中文名：揭陽市職工生育保險規定
- 頒布時間：2021年12月10日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：揭陽市人民政府
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第一章 總 則
第一條 為了維護職工的合法權益，保障職工在生育和實施計畫生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號）等的相關規定，結合揭陽實際，制定本規定。
第二條 本規定適用於本市行政區域內的生育保險工作。法律、法規以及國家、省有關規定對生育保險另有規定的，從其規定。
第三條 本市行政區域內的下列單位和人員應當參加生育保險：
（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有僱工的個體工商戶及其僱工；
（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
前款所列單位，以下統稱用人單位；前款所列人員，以下統稱職工。
第四條 生育保險和職工基本醫療保險合併實施，用人單位及其職工同步參加生育保險和職工基本醫療保險。
第五條 縣級以上人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的生育保險管理工作，其他有關部門在各自的職責範圍內負責生育保險相關工作。
醫療保障經辦機構具體承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險經辦事務，負責提供生育保險業務諮詢、查詢等服務。
第六條 任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報。醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。
對涉嫌欺詐欺取醫療保障基金的行為進行舉報的，按照規定給予獎勵。
第二章 征繳管理
第七條 生育保險費和職工基本醫療保險費合併繳納，由稅務部門統一徵收管理。用人單位繳費基數為本單位職工基本醫療保險繳費基數，繳費比例為參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，按職工工資總額的7%（含生育保險費率1%）繳納。
建立職工基本醫療保險（含生育保險）繳費比例動態調整機制。根據我市經濟發展、醫療費用水平變化和基金實際運行情況，需對我市職工基本醫療保險（含生育保險）繳費比例作出調整的，由市醫療保障行政部門會同市財政部門提出調整意見，報市人民政府批准和省醫療保障行政部門備案後執行。
職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中應當設定生育待遇支出項目，生育保險基金不單列。
第八條 用人單位應當按月繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費，不另外繳納生育保險費。
第九條 下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行：
（一）無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）；
（二）領取失業保險金期間的失業人員；
（三）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工；
（四）到達法定退休年齡時未達到規定職工基本醫療保險繳費年限的職工。
第十條 職工在本省行政區域內跨地級以上市參加生育保險的，其繳費時間累計計算。醫療保障經辦機構應當為有需要的職工出具繳費憑證。
第三章 待遇保障
第十一條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。符合國家生育政策的，按照規定享受相應的生育保險待遇。
第十二條 用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。
領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
第十三條 生育醫療費用包括下列各項費用：
（一）生育的醫療費用。包括符合國家和省規定的產前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合併症、併發症的費用。
（二）計畫生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器、施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計畫生育手術期間診治合併症、併發症的費用。
（三）法律、法規、規章以及國家和省規定納入生育保險支付範圍的其他費用。
第十四條 職工發生符合國家和省規定的藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍的生育醫療費用，不設起付線，由職工基本醫療保險統籌基金支付。其他醫療費用按照基本醫療保險有關規定執行。
（一）職工在本市（含常住異地參保人在備案統籌區）定點醫療機構發生符合規定的產前檢查、生育或施行計畫生育手術的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金按實支付。
職工因急診、搶救等原因在本市非定點醫療機構生育或施行計畫生育手術發生的符合規定的醫療費用，參照在本市定點醫療機構就醫的待遇標準支付。
（二）職工因急診、搶救在異地醫療機構或已辦妥生育異地就醫備案手續至異地定點醫療機構生育或施行計畫生育手術發生符合規定的生育醫療費用，按照職工醫保異地就醫住院的報銷比例支付。
（三）統籌基金支付產前檢查費用設定支付限額，職工每孕次支付為1000元。
（四）職工基本醫療保險統籌基金支付生育保險待遇不計入職工基本醫療保險年度最高支付限額。
第十五條 下列醫療費用不納入生育保險支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生或計畫生育技術服務項目負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）法律、法規、規章規定不納入的。
依法應當由第三人負擔的生育醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫療保險統籌基金先行支付；職工基本醫療保險統籌基金先行支付後，有權向第三人追償。
第十六條 職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。
第十七條 職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：
（一）女職工生育享受產假：順產的，計98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。
（二）女職工終止妊娠享受產假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，計15天至30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。
（三）職工享受計畫生育手術休假：取出宮內節育器的，計1天；放置宮內節育器的，計2天；施行輸卵管結紮的，計21天；施行輸精管結紮的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。
同時存在兩種以上計畫生育手術情形，或者同時存在生育和計畫生育手術情形的，合併計算享受生育津貼的假期天數。
第十八條 職工按照規定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫療保障經辦機構按照規定撥付給用人單位。有條件的醫療保障經辦機構可以委託金融機構將生育津貼直接發放給職工。
職工已經享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高於職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼餘額支付給職工；生育津貼低於職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工依法享受的生育津貼，按照規定免徵個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計畫生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數計算。
第十九條 職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照我市城鄉居民基本醫療保險待遇標準執行，從職工基本醫療保險統籌基金中支付。
職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險並享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。
第四章 經辦管理與監督
第二十條 生育保險與職工基本醫療保險實行統一定點醫療服務管理。醫療保障經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協定，並向社會公布提供生育或者計畫生育服務的定點醫療機構名單。
第二十一條 職工在參保地定點醫療機構就醫或者經備案後在省內異地聯網醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構直接結算。
醫療保障行政部門應按有關規定將生育醫療費用納入醫保支付方式改革，住院醫療費用實行按病種（分值）付費，門診實行按人頭、按病種等多元複合式醫保支付方式。
第二十二條 職工生育醫療費用不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人支付，並在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請報銷。具體報銷標準按職工發生生育醫療費用當年度生育保險政策執行。
第二十三條 用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。醫療保障經辦機構可委託金融機構直接發放生育津貼。
第二十四條 職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計畫生育手術休假結束後3年內，直接向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第二十五條 用人單位和個人申請享受生育醫療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度執行。
第二十六條 職工在生育或者施行計畫生育手術時的參保地按照規定享受相應的生育保險待遇。
第二十七條 有關單位和個人應當如實反映與生育保險有關的情況，並對所提供材料的真實性負責。
職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、稅務部門應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平台，並通過新聞媒體或者本單位入口網站予以公開。對欺詐欺保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，按照規定納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
第二十八條 醫療保障行政部門、財政部門、審計機關應當按照各自職責，對職工基本醫療保險基金的收支、管理、服務和投資運營情況實施監督。
稅務部門應當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫療保險費的信息。
對申請享受生育保險待遇的有關材料，醫療保障經辦機構應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送醫療保障行政部門依法處理。
第二十九條 用人單位應當按月將繳納職工基本醫療保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。
醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。
用人單位或者個人對醫療保障經辦機構的經辦服務行為有異議的，可以向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構投訴、舉報，有關部門、機構應當及時處理。
第五章 法律責任
第三十條 用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規定的生育保險待遇標準支付相關費用。
用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。
第三十一條 用人單位未按照本規定第十八條第二款規定將生育津貼足額支付給職工的，由醫療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可以對用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。
第三十二條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理。
第三十三條 有關行政機關、醫療保障經辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理。
第三十四條 用人單位或者個人認為醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構的行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。
第六章 附 則
第三十五條 生育保險涉及的相關藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍，醫療保障經辦政務服務事項清單、辦事指南和受理表格統一按省規定和規範執行。省級統籌後，省對生育保險繳費比例有規定的，從其規定。
第三十六條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇， 按照國家有關規定執行。
第三十七條 本規定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日止。此前規定與本規定不一致的，以本規定為準。
