《茂名市職工生育保險辦法》是茂名市施行的辦法。
基本介紹
- 中文名：茂名市職工生育保險辦法
- 實施地區：茂名市
印發通知,辦法全文,政策解讀,
印發通知
茂名市人民政府關於印發《茂名市職工生育保險辦法》的通知
茂府規〔2022〕12號
各區、縣級市人民政府，廣東茂名濱海新區、茂名高新區、水東灣新城管委會，市政府各工作部門、直屬機構：
《茂名市職工生育保險辦法》已經十三屆市政府第44次常務會議審議通過，現印發給你們，請貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫療保障局反映。
茂名市人民政府
2022年12月30日
辦法全文
茂名市職工生育保險辦法
第一章 總則
第一條 為了維護職工的合法權益，保障職工在生育和實施計畫生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的下列單位和人員應當參加生育保險，適用本辦法：
（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有僱工的個體工商戶及其僱工；
（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
前款所列單位，以下統稱用人單位；前款所列人員，以下統稱職工。
第三條 生育保險和職工基本醫療保險合併實施，用人單位及其職工同步參加職工基本醫療保險和生育保險。
第四條 生育保險實行市級統籌，統一政策，統一籌資標準，統一待遇水平，統一經辦服務，統一基金管理。
第五條 市級醫療保障行政部門負責制定和調整生育保險政策，統籌指導全市生育保險管理工作。各區（縣級市、經濟功能區）醫療保障行政部門負責本轄區內的生育保險管理工作。
醫療保障經辦機構承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等具體經辦業務，負責提供生育保險業務諮詢、查詢等服務。生育保險經辦業務實行“市內通辦”，逐步實行“省內和跨省通辦”。
衛生健康部門負責督促指導定點醫療機構做好生育醫療服務工作，規範診療行為，及時向醫療保障行政部門通報公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的項目。
其他有關部門在各自的職責範圍內負責有關的生育保險相關工作。
第六條 任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報。醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。
對涉嫌欺詐欺取醫療保障基金的行為進行舉報的，按照規定給予獎勵。
第二章 征繳管理
第七條 生育保險費和職工基本醫療保險費合併征繳，由稅務部門統一徵收管理。各級醫療保障經辦機構採集稅務部門提供的生育保險繳費登記信息、繳費基數調整、人員增減變動和基本信息變更申報明細信息，為用人單位和職工辦理生育保險參保登記和信息變更記錄。
第八條 生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，納入財政專戶管理，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目，生育保險基金不單列。基金財務管理和會計核算等工作按照國家和省、市有關檔案規定執行。
第九條 用人單位應當按月足額繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費，不繳納生育保險費。
第十條 用人單位的生育保險繳費基數與本單位職工基本醫療保險的繳費基數一致，為本單位職工繳費工資總額。
用人單位的繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和。
第十一條 職工基本醫療保險（含生育保險）的繳費基數上限和下限分別按照我市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以我市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）的300%和60%確定。
由市級醫療保障行政部門會同市級財政、稅務行政部門於每年12月底前向社會公布下一個醫保年度（自公曆1月1日起至12月31日止）的繳費基數上限和下限。
第十二條 下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行：
（一）無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）；
（二）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工；
（三）到達法定退休年齡時未達到規定的職工基本醫療保險繳費年限的職工。
第十三條 職工基本醫療保險基金（含生育保險基金）及其收益、生育保險待遇按照國家規定不計徵稅費。
第十四條 職工在本省行政區域內跨統籌地區參加生育保險的，其繳費時間累計計算。醫療保障經辦機構應當為有需要的職工出具參保繳費憑證。
第三章 待遇保障
第十五條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。
第十六條 用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。
因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
領取失業保險金的失業人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家和省有關規定執行。
第十七條 職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照我市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險並享受相關生育待遇的，不再享受生育保險待遇。
第十八條 職工已享受生育保險待遇的，不能同時享受基本醫療保險生育醫療費用待遇。參保人員中途變更參保身份的，變更後新發生的生育醫療費用待遇按相應規定享受。
第十九條 生育醫療費用包括下列各項費用：
（一）生育的醫療費用包括：
1.產前檢查的費用。產前檢查項目執行國家和省規定的生育保險診療項目，分常規項目和備查項目。常規項目指定點醫療機構應當為職工提供的基本醫療服務項目，備查項目指視病情需要建議檢查的項目。已由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的費用，生育保險不予支付；
2.分娩住院期間的費用，包括分娩住院期間診治妊娠合併症、併發症的費用；
3.終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）的費用，包括終止妊娠期間診治妊娠合併症、併發症的費用。
（二）計畫生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計畫生育手術期間診治合併症、併發症的費用；
（三）法律、法規規定的其他項目費用。
第二十條 職工按規定在我市定點醫療機構發生符合國家和省規定的藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%。其他醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。
第二十一條 職工在我市定點醫療機構以外的醫療機構發生符合規定的生育醫療費用，按下列情形享受相應待遇：
（一）職工已辦理生育保險異地就醫備案手續在本市外定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%；
（二）職工因急診、急救和搶救在非定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%；
（三）職工非因急診、急救和搶救且未辦理異地生育備案手續在本市外定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為80%；
（四）職工非因急診、急救和搶救在非定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，生育保險不予支付。
第二十二條 下列醫療費用不納入生育保險支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）法律、法規、規章規定不納入的。
依法應當由第三人負擔的生育醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫療保險統籌基金先行支付。職工基本醫療保險統籌基金先行支付後，有權向第三方追償。
第二十三條 職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：
（一）女職工生育享受產假：順產的，計98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；
（二）女職工終止妊娠享受產假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，計15天至30天；懷孕滿4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天；
（三）職工享受計畫生育手術休假：取出宮內節育器的，計1天；放置宮內節育器的，計2天；施行輸卵管結紮的，計21天；施行輸精管結紮的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。
同時存在兩種以上計畫生育手術情形，或者同時存在生育和計畫生育手術情形的，合併計算享受生育津貼的假期天數。
第二十四條 職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。
第二十五條 生育津貼是職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間獲得的工資性補償，生育津貼與產（休）假期間的工資不能重複享受。職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼低於職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工按照規定享受的生育津貼，應當由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫療保障經辦機構按照規定撥付給用人單位或職工。
職工享受生育津貼期間應按規定連續參保繳費，中斷繳費後補繳的，不計連續參保繳費。
職工依法享受的生育津貼，按規定免徵個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計畫生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的繳費月份數計算。
第二十六條 用人單位已足額按職工原工資標準先行墊付生育津貼的，由用人單位持規定的材料向醫療保障經辦機構申請。職工按規定連續參保繳費且享受的生育津貼超過30天的，醫療保障經辦機構應按月撥付生育津貼給用人單位，產假或休假結束後申請的，可按規定一次性撥付。已撥付的生育津貼高於職工原工資標準的，用人單位應當將高出部分支付給職工。
第二十七條 用人單位未足額按職工原工資標準先行墊付生育津貼的，由用人單位或職工本人持規定的材料向醫療保障經辦機構申請。職工按規定連續參保繳費且享受的生育津貼超過30天的，醫療保障經辦機構應按月撥付生育津貼給職工，產假或休假結束後申請的，可按規定一次性撥付。
職工已領取的生育津貼高於或等於職工原工資標準的，職工應將產假或者計畫生育手術休假期間已領取的工資（簡稱已領取的工資，下同）交回用人單位。
職工已領取的生育津貼低於職工原工資標準的差額部分，應當由用人單位在職工已領取的工資基礎上補足；職工已領取的工資高於差額部分的，職工應當將高出部分交回用人單位。
第四章 管理服務
第二十八條 生育保險與職工基本醫療保險實行統一定點醫療服務管理。醫療保障經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協定，並向社會公布提供生育或者計畫生育服務的定點醫療機構名單。
生育保險異地就醫可以納入就醫地醫療保障經辦機構與定點醫療機構協定管理服務範圍。
第二十九條 職工應當在提供生育服務的定點醫療機構中選定1家產前檢查的定點醫療機構，因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查醫療機構的，可申請辦理變更手續。
選擇或變更產前檢查定點醫療機構時可在選定的醫療機構或者醫療保障經辦機構視窗現場辦理，也可以通過線上渠道辦理。辦理時應當提供以下材料：
（一）醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
（二）《職工生育保險產前檢查醫療機構定點表》；
（三）診斷證明。
職工未辦理產前檢查選點手續或辦理產前檢查選點手續前發生的產前檢查費用，生育保險不予支付。
第三十條 職工在我市定點醫療機構就醫發生的產前檢查和分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術的生育醫療費用，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按照定額方式結算。產前檢查費用原則上按人頭付費。
生育醫療費用定額結算標準和結算辦法由市級醫療保障經辦機構另行制定，並報市級醫療保障行政部門審定後執行。
按照國家和省有關規定，積極推進生育醫療費用支付方式改革，探索推進職工在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術住院期間的醫療費用納入按病種分值結算範圍，控制生育醫療費用不合理增長。
第三十一條 職工須按規定辦理生育保險異地就醫備案手續，辦理時應當提供以下材料：
（一）醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
（二）《廣東省異地就醫生育保險登記備案表》。
已辦理生育保險異地就醫備案手續的職工，其基本醫療保險同步備案至就醫所在地。
第三十二條 職工經異地就醫備案後在省內異地聯網定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構直接結算。
職工在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術住院期間因診治妊娠合併症、併發症需要，可以按照規定轉至省內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用由醫療保障經辦機構與醫療機構按照規定直接結算。
按照國家和省有關規定，積極推進省內和跨省異地生育醫療費用直接結算，異地生育醫療費用原則上按項目結算，執行就醫地規定的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保地政策。
第三十三條 職工生育醫療費用不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人支付，並在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請零星報銷。
第三十四條 用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第三十五條 職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計畫生育手術休假結束後3年內，直接向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
職工在產假或計畫生育手術休假期間發生工作調動且連續參保繳費的，由應墊付生育津貼的參保單位或職工向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
第三十六條 用人單位和職工個人申請享受生育醫療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單制度執行。市級醫療保障行政部門可以結合我市實際，在全省清單基礎上進一步精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，實施一次告知、一表受理、一次辦好。
第三十七條 職工申領生育醫療費用待遇時，應向參保地醫療保障經辦機構提供以下材料：
（一）醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
（二）醫院收費票據；
（三）費用清單；
（四）病歷資料；
（五）《生育保險待遇申請表》。
第三十八條 用人單位或職工申領生育津貼時，應向參保地醫療保障經辦機構提供以下材料：
（一）醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
（二）病歷資料；
（三）《生育保險待遇申請表》。
積極探索推進實現通過定點醫療機構上傳生育和計畫生育醫療的信息，自動生成生育津貼應付天數。
第三十九條 醫療保障經辦機構受理生育醫療費用零星報銷及生育津貼申請後，經審核，符合支付條件的，醫療保障經辦機構應當在接到申請之日起20個工作日內撥付，並告知辦理結果；不符合支付條件的，應當在20個工作日內作出不予支付的書面決定並說明理由和依據。
第四十條 定點醫療機構應當執行實名就醫管理規定，核驗參保人員醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結算等信息。
第四十一條 醫療保障經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫療費用，經審查核實違規的醫保費用，醫療保障經辦機構不予支付。
第四十二條 用人單位和職工本人應當如實反映與生育保險有關的情況，並對所提供材料的真實性負責。職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、稅務部門應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平台，並通過新聞媒體或者本單位入口網站予以公開。對欺詐欺保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，按照規定納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
第四十三條 醫療保障行政部門、財政部門、審計機關應當按照各自職責，對職工基本醫療保險基金的收支、管理、服務和投資運營情況實施監督。
稅務部門應當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）的信息，確保用人單位全員足額繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）。
對申請享受生育保險待遇的有關材料，醫療保障經辦機構應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送醫療保障行政部門依法處理。
第四十四條 用人單位應當按月將繳納職工基本醫療保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。
醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結餘和收益情況，接受社會監督。
用人單位或者個人對醫療保障經辦機構的經辦服務行為有異議的，可以向醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構投訴、舉報，有關部門、機構應當及時依法處理。
第五章 法律責任
第四十五條 用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用，費用標準由醫療保障經辦機構核准並出具憑證。
用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。
第四十六條 用人單位未按照本辦法規定將生育津貼足額支付給職工的，由醫療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可以對用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。
第四十七條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理。
第四十八條 有關行政機關、醫療保障經辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理。
第四十九條 用人單位或者個人認為醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構的行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。
第六章 附則
第五十條 我市嚴格執行國家和省制定、調整的藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍，執行全省統一規範的醫療保障經辦政務服務事項清單、辦事指南和受理表格。
第五十一條 生育保險經辦規程按照《廣東醫療保障局關於印發〈廣東省職工生育保險經辦規程（試行）〉的通知》（粵醫保規〔2022〕4號）有關規定執行。
第五十二條 市級醫療保障行政部門應當按照國家和省有關規定，結合我市生育醫療費用水平的變化、基金收支情況等因素，對職工基本醫療保險（含生育保險）籌資標準、生育保險待遇水平等適時進行調整，由市級醫療保障行政部門按程式報市人民政府批准後實施，並報省醫療保障行政部門備案。
第五十三條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關規定執行。
第五十四條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
第五十五條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。2015年9月30日發布的《茂名市人民政府關於印發茂名市職工生育保險辦法的通知》（茂府〔2015〕53號）同時廢止。此前規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
政策解讀
2023年1月1日，我市重新修訂的《茂名市職工生育保險辦法》正式施行，共六章五十五條，現將政策解讀如下：
一、修訂的背景依據
近年來，國家對最佳化生育政策提出了新的要求，國家和省相繼出台了生育保險方面的新政策，我市生育保險制度已不適應上級政策要求，為了維護職工的合法權益，保障我市職工生育保險待遇公平適度，積極支持三孩生育政策落地實施，切實保障職工在生育和實施計畫生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號）等檔案規定，結合工作實際，我市重新修訂出台《茂名市職工生育保險辦法》。
二、什麼是生育保險？
生育保險是國家通過立法，由用人單位繳納生育保險費，建立生育保險基金，保障職工在生育和實施計畫生育手術期間暫時中斷勞動時獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業的一項社會保險制度，是我國五項社會保險制度之一。
三、哪些人應當參加生育保險？
（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有僱工的個體工商戶及其僱工；
（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
四、哪些人無須繳納生育保險費？
下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行：
（一）無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”）；
（二）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工；
（三）到達法定退休年齡時未達到規定的職工基本醫療保險繳費年限的職工。
五、生育保險費如何繳納？
生育保險和職工基本醫療保險合併實施，用人單位及其職工同步參加職工基本醫療保險和生育保險。
生育保險費和職工基本醫療保險費合併征繳，由稅務部門統一徵收管理。用人單位應當按月足額繳納職工基本醫療保險費（含生育保險費）。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費，不繳納生育保險費。
用人單位的生育保險繳費基數與本單位職工基本醫療保險的繳費基數一致，為本單位職工繳費工資總額。用人單位的繳費比例為原參加生育保險（0.5%）和職工基本醫療保險（6.5%）的繳費比例之和（7%）。
六、什麼是生育保險與職工基本醫療保險合併實施？
（一）全面推進兩項保險合併實施，是貫徹黨中央國務院和省決策部署的必然要求，有利於擴大生育保險覆蓋面，增強基金共濟，提高抗風險能力。
（二）兩項保險合併實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，生育保險作為一項社會保險險種仍然保留，並非取消生育保險。
（三）兩險合併實施實行“四統一、兩確保”的政策措施：
1.“四統一”是統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務。
2.“兩確保”是確保職工生育期間生育保險待遇不變，確保制度可持續。
七、如何享受生育保險待遇？
生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。
（一）用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。
（二）職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照我市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險並享受相關生育待遇的，不再享受生育保險待遇。
（三）參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。
（四）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘並辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。
（五）領取失業保險金的失業人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家和省有關規定執行。
（六）職工已享受生育保險待遇的，不能同時享受基本醫療保險生育醫療費用待遇。參保人員中途變更參保身份的，變更後新發生的生育醫療費用待遇按相應規定享受。
八、生育醫療費用包括哪些費用？
（一）生育的醫療費用
1.產前檢查的費用。產前檢查項目執行國家和省規定的生育保險診療項目，分常規項目和備查項目。常規項目指定點醫療機構應當為職工提供的基本醫療服務項目，備查項目指視病情需要建議檢查的項目。已由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的費用，生育保險不予支付。
2.分娩住院期間的費用。包括分娩住院期間診治妊娠合併症、併發症的費用。
3.終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）的費用。包括終止妊娠期間診治妊娠合併症、併發症的費用。
（二）計畫生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結紮或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計畫生育手術期間診治合併症、併發症的費用。
（三）法律、法規規定的其他項目費用。
九、職工如何享受產前檢查費用報銷待遇？
（一）職工應當在提供生育服務的定點醫療機構中選定1家產前檢查的定點醫療機構，因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查醫療機構的，可申請辦理變更手續。
（二）選擇或變更產前檢查定點醫療機構時可在選定的醫療機構或者醫療保障經辦機構視窗現場辦理，也可以通過線上渠道辦理。辦理時應當提供以下材料：
1.醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；
2.《職工生育保險產前檢查醫療機構定點表》；
3.診斷證明。
（三）職工未辦理產前檢查選點手續或辦理產前檢查選點手續前發生的產前檢查費用，生育保險不予支付。
十、生育醫療費用如何報銷？
（一）職工按規定在我市定點醫療機構發生符合國家和省規定的藥品、診療項目和醫用耗材支付範圍的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%。其他醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。
（二）職工在我市定點醫療機構以外的醫療機構發生符合規定的生育醫療費用，按下列情形享受相應待遇：
1.職工已辦理生育保險異地就醫備案手續在本市外定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%。
2.職工因急診、急救和搶救在非定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為100%。
3.職工非因急診、急救和搶救且未辦理異地生育備案手續在本市外定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，不設起付標準，生育保險支付範圍內的支付比例為80%。
4.職工非因急診、急救和搶救在非定點醫療機構就醫發生的生育醫療費用，生育保險不予支付。
（三）職工生育醫療費用不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人支付，並在分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請零星報銷。
十一、什麼是生育津貼？
生育津貼是職工按照規定享受產假或者計畫生育手術休假期間獲得的工資性補償，生育津貼與產（休）假期間的工資不能重複享受。職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼低於職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工按照規定享受的生育津貼，應當由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫療保障經辦機構按照規定撥付給用人單位或職工。
職工享受生育津貼期間應按規定連續參保繳費，中斷繳費後補繳的，不計連續參保繳費。
職工依法享受的生育津貼，按規定免徵個人所得稅。
十二、生育津貼如何計算？
職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計畫生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。
十三、職工如何享受生育津貼待遇？
（一）用人單位已足額按職工原工資標準先行墊付生育津貼的，由用人單位持規定的材料向醫療保障經辦機構申請。職工按規定連續參保繳費且享受的生育津貼超過30天的，醫療保障經辦機構應按月撥付生育津貼給用人單位，產假或休假結束後申請的，可按規定一次性撥付。已撥付的生育津貼高於職工原工資標準的，用人單位應當將高出部分支付給職工。
（二）用人單位未足額按職工原工資標準先行墊付生育津貼的，由用人單位或職工本人持規定的材料向醫療保障經辦機構申請。職工按規定連續參保繳費且享受的生育津貼超過30天的，醫療保障經辦機構應按月撥付生育津貼給職工，產假或休假結束後申請的，可按規定一次性撥付。
職工已領取的生育津貼高於或等於職工原工資標準的，職工應將產假或者計畫生育手術休假期間已領取的工資（簡稱已領取的工資，下同）交回用人單位。
職工已領取的生育津貼低於職工原工資標準的差額部分，應當由用人單位在職工已領取的工資基礎上補足；職工已領取的工資高於差額部分的，職工應當將高出部分交回用人單位。
（三）用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計畫生育手術次日起3年內，向參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。
十四、哪些醫療費用不納入生育保險支付範圍？
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生或者計畫生育技術服務項目負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）法律、法規、規章規定不納入的。
依法應當由第三人負擔的生育醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫療保險統籌基金先行支付。職工基本醫療保險統籌基金先行支付後，有權向第三方追償。
十五、用人單位侵害職工生育保險權益的如何處理？
（一）用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規的規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用，費用標準由醫療保障經辦機構核准並出具憑證。
（二）用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。
（三）個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。
（四）用人單位未按照本辦法規定將生育津貼足額支付給職工的，由醫療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可以對用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。
