《南通市職工生育保險辦法》是為了維護職工的合法權益，保障職工生育保險待遇而實施的一條規定。
基本介紹
- 中文名：南通市職工生育保險辦法
- 發布單位：南通市政府
辦法全文
第一章 總 則
第一條 為了維護職工的合法權益，保障職工生育保險待遇，根據《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省職工生育保險規定》等法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會組織以及有僱工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（含個體工商戶招用的僱工）。
第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，並按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。
第四條 生育保險實行市級統籌，基金統收統支。
第五條 市、縣（市）及通州區人力資源和社會保障部門負責所轄行政區域內的生育保險管理工作。各級生育保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）具體承辦生育保險基金徵收、使用、管理等工作。
第六條 市、縣（市）及通州區財政、衛生計生、稅務、審計、物價等部門在各自職責範圍內，協助做好生育保險有關工作。
第二章 生育保險基金
第七條 生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。市、縣（市）及通州區人民政府按規定在生育保險基金出現支付不足時，給予補貼。
第八條 生育保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）生育保險基金的利息等增值收入；
（三）按照規定收取的滯納金；
（四）政府補貼資金；
（五）其他依法應當納入生育保險基金的資金。
第九條 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例暫定為0.5%。
生育保險繳費比例實行動態調整機制，當生育保險基金運行出現當期赤字，且全市累計結餘可釋放水平（即全市累計結餘/全市當期月平均赤字）不足15個月時，可上調生育保險費率；當生育保險基金運行當期結餘，且全市累計結餘超過15個月平均支付水平（即全市累計結餘/全市當期月平均支出）時，可下調生育保險費率。
具體繳費比例由市人力資源和社會保障部門會同財政部門，根據生育保險基金收支和累計結餘等實際情況測算後提出，報市人民政府審核同意，並按照規定程式上報省人民政府批准後實施。
用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務部門規定的渠道列支。
第十條 生育保險費的征繳管理按照《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。
第十一條 生育保險基金實行市統一編制預算，統一組織實施。市級經辦機構編制全市生育保險基金收支預算，並通過生育保險基金收支預算對全市生育保險基金實行統一管理。生育保險基金預算、決算草案的編制、審核和批准，按照法律法規有關規定執行。
第十二條 市級經辦機構每年年初制定各縣（市）、通州區生育保險基金年度徵收計畫，徵求各縣（市）、通州區人力資源和社會保障、財政部門意見後，報市人力資源和社會保障、市財政部門審核。市人民政府下達各縣（市）、通州區人民政府執行，並納入對各縣（市）、通州區人民政府年度目標考核。
第十三條 生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執行國家統一的會計制度。
全市生育保險基金實行市級財政專戶管理，按照國家規定的存款利率計息，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用於平衡其他政府預算。
第十四條 市級經辦機構統一設立會計科目，對全市生育保險基金實行統收統支管理。市、各縣（市）和通州區分別開設生育保險基金財政專戶和支出戶，專門用於生育保險費的收繳和待遇支付。
第十五條 各級地方稅務部門應將徵收的生育保險費存入當地生育保險基金財政專戶。各縣（市）和通州區財政部門應將當月徵收的生育保險費及時上繳至市生育保險基金財政專戶。
第十六條 各縣（市）、通州區生育保險經辦機構（簡稱縣級經辦機構）按月向市級經辦機構申報生育待遇支付計畫，市級經辦機構審核後，通過國庫集中支付將資金撥到各縣（市）和通州區支出戶。
第十七條 各縣（市）、通州區在市級統籌前的基金收、支、余及債權、債務等情況，應經市審計部門專項審計確認。基金市級統籌前形成的債權、債務和基金缺口，由各縣（市）、通州區政府負責清償和彌補。
實施市級統籌前的基金歷年結餘，按市審計部門確認金額暫留當地生育保險基金財政專戶，實施市級統籌後各地發生的生育保險待遇支出先從當地基金歷年結餘中列支。
第十八條 按照現行財政體制建立市、縣（市）、通州區兩級政府對生育保險基金的風險負擔機制。預算年度內，根據基金運行情況和各縣（市）、通州區基金收支完成情況，由市和各縣（市）、通州區財政統籌補助。
第十九條 市級經辦機構對縣級經辦機構生育保險基金徵收、支付和管理進行稽核。
第三章 生育保險待遇
第二十條 生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。
生育醫療費用包括生育的醫療費用、計畫生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。
第二十一條 職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規定享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家和省市規定享受生育的醫療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。
職工或者職工未就業配偶分娩、流產、引產或者實施計畫生育手術時，用人單位為其連續繳費不足10個月的，職工生育醫療費用或者職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由生育保險基金支付；職工的生育津貼和一次性營養補助，在用人單位連續繳費滿10個月後，由生育保險基金支付。
第二十二條 用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業配偶生育的醫療費用待遇應由用人單位按照所屬統籌地區生育保險規定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產假或者休假前工資的標準執行。
用人單位未按時足額繳納生育保險費的，從次月起停止生育保險待遇，暫停期間不計算繳費年限。
用人單位在足額補繳生育保險費後，可補計繳費年限，自補繳之日起繼續享受生育保險待遇，暫停期間的生育保險待遇，生育保險基金不予結付，由用人單位負擔。
第二十三條 生育保險基金支付的生育的醫療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的併發症、合併症符合生育保險規定的醫療費用，由生育保險基金按規定支付；其他期間產生的上述費用，按照職工醫療保險規定，由職工醫療保險基金按規定支付。
第二十四條 生育保險基金支付的計畫生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內節育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結紮以及復通手術、實施皮下埋植術或皮下埋植取出術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，因實施計畫生育手術引起的併發症的醫療費用，在手術或住院期間由生育保險基金按規定支付；手術或者出院之後產生的上述費用，按照職工醫療保險規定，由職工醫療保險基金按規定支付。
第二十五條 符合生育保險基金支付範圍的生育的醫療費用和計畫生育的醫療費用，生育保險基金按下列規定支付：
（一）生育保險基金按單元或病種限額支付，低於限額標準的按實支付，具體限額標準為：產前檢查1000元；妊娠2個月以下的流產手術400元；妊娠滿2個月、不滿3個月的流產手術600元；妊娠滿3個月、不滿7個月的流產、引產手術2000元；7個月以上（含7個月）的引產手術3000元；陰道分娩順產3000元；陰道分娩難產3200元；符合剖宮產手術指征的剖宮產手術4000元，其他剖宮產手術3600元；放置宮內節育器（含節育器）200元；取出宮內節育器150元；實施皮下埋植術200元；實施皮下埋植取出術150元；實施輸卵管結紮術500元；實施輸精管結紮術320元；實施輸卵管復通術1600元；實施輸精管復通術1200元。
（二）分娩住院期間因診治生育引起的併發症、合併症及剖宮產手術附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術時的醫療費用，超過上述相應支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。
施行計畫生育手術在手術或住院期間因計畫生育手術引起的併發症及附帶子宮肌瘤等手術時的醫療費用，超過上述相應支付限額以上的部分，生育保險基金按70%的比例支付。
具體併發症病種由市人力資源和社會保障部門另行制定。
（三）享受生育保險待遇的女職工因先兆流產、先兆早產在生育保險定點醫療機構住院保胎治療期間流（引）產或早產的，其住院期間發生的符合生育保險規定的醫療費用，低於流（引）產或早產的支付限額標準的，生育保險基金按實支付；超過相應支付限額標準的部分，生育保險基金按70%的比例支付。
（四）異位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期間的先兆流產、妊娠劇吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產褥期感染等相關疾病、併發症、合併症，按照職工醫療保險規定，由職工醫療保險基金按規定支付。
2007年1月1日以前經縣級以上計畫生育技術鑑定小組鑑定為計畫生育併發症（後遺症）且已在醫保經辦機構備案的職工醫療保險參保人員，在二級以上醫療機構因治療計畫生育併發症（後遺症）所發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在生育保險基金中核報。
第二十七條 生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計畫生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發，計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
用人單位上年度職工月平均工資按照職工生育或者實施計畫生育手術時所在用人單位上年度申報的生育保險繳費基數計算，當年度新參保的單位，按其當年度申報的月平均生育保險繳費基數計算。
職工符合江蘇省人口與計畫生育條例規定生育和計畫生育的，在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：
（一）生育的，享受128天的生育津貼，其中難產（含符合剖宮產手術指征的剖宮產），增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。
（二）妊娠不滿2個月流產的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個月不滿3個月流產的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個月引產的，享受98天的生育津貼。
（三）實行輸卵管結紮手術的，享受21天的生育津貼；實行輸精管結紮手術的，享受7天的生育津貼。
（四）實行輸卵管復通手術的，享受21天的生育津貼；實行輸精管復通手術的，享受14天的生育津貼。
（五）放置或者取出宮內節育器的，享受2天的生育津貼。
（六）放置或取出藥物皮下埋植劑的，享受2天的生育津貼。
（七）符合國家和省有關規定享受護理假的男職工，生育保險連續繳費滿10個月後，享受15天的生育津貼。
職工產假或者休假期間，享受的生育津貼低於其產假或者休假前工資標準的，由用人單位予以補足；高於其產假或者休假前工資標準的，用人單位不得截留。
第二十八條 職工生育或者妊娠滿7個月引產的，發給一次性營養補助，標準為當地上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%，具體標準由市人力資源和社會保障部門統一公布執行。
第二十九條 職工未就業配偶的生育保險待遇為生育的醫療費待遇，標準為職工所在統籌地區職工生育的醫療費用待遇標準的50%。
職工未就業配偶參加居民基本醫療保險的應當按照居民基本醫療保險孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。
第三十條 參加生育保險的女職工失業後，在領取失業保險金期間，生育保險待遇為生育的醫療費用、一次性營養補助待遇。各地可採取審核報銷的方式，對符合規定的待遇，由經辦機構直接支付給失業女職工本人。
第三十一條 參加職工醫療保險的靈活就業人員發生的符合規定的生育的醫療費用納入職工醫療保險基金支付範圍，在享受職工醫療保險待遇期間按規定享受生育的醫療費用待遇。
靈活就業人員在生育期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，以及分娩住院期間診治生育引起的併發症、合併症的，所發生的符合職工生育保險支付範圍的醫療費用，按照職工生育保險的相應待遇，由職工醫療保險統籌基金支付。
靈活就業人員在基層醫療衛生機構產前檢查，享受國家基本公共衛生服務項目規定範圍內的醫療保健服務，職工醫療保險基金不重複支付其相關醫療費用。
靈活就業人員按照本規定享受生育的醫療費用待遇後，不再按照生育保險規定享受職工未就業配偶生育的醫療費用待遇。
第三十二條 外國人及港澳台人員在本市就業參加生育保險的，按本辦法規定享受相應的生育保險待遇。
第三十三條 下列費用不納入生育保險基金支付範圍：
（一）違反人口和計畫生育法律、法規規定，生育或者實施計畫生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助；
（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的費用；
（三）應當由基本醫療保險基金支付的費用；
（四）應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計畫生育技術服務項目負擔的費用；
（五）屬於醫療事故等，應當由第三人負擔的費用；
（六）在國外以及港澳台地區發生的生育醫療費用；
（七）新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用；
（八）未經批准在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用（急診、搶救的除外）；
（九）已享受城鄉居民基本醫療保險的醫療費用；
（十）國家和省規定的不屬於生育保險基金支付的其他費用。
第三十四條 退休、社會保養、“協保”人員，靈活就業人員以及職工未就業配偶按照國家和省人口計畫生育法律、法規規定，免費享受國家規定的基本項目的計畫生育技術服務，生育保險基金不支付其計畫生育技術服務的相關費用。
第四章 生育保險管理和監督
第三十五條 生育保險與醫療保險實行統一經辦管理。生育保險和醫療保險設立統一的社會保險經辦機構，建立統一的信息管理系統，並進行統一征繳、統一管理。
社會保險經辦機構的人員經費、經辦生育保險發生的基本運行和管理費用，由同級財政部門按照國家規定列入本級財政預算。
第三十六條 生育保險醫療機構實行定點管理。經辦機構按照規定與符合規定條件的醫療機構簽訂醫療服務協定，嚴格履行各自的責任、權利和義務，並向社會公布。
第三十七條 參加生育保險的職工應當到生育保險定點醫療機構就醫。生育保險定點醫療機構應當按相關規定和醫療服務協定的約定提供生育醫療服務，嚴格控制非醫學指征剖宮產率。在參保人員就診時應認真進行身份識別，仔細核對、留存生育及計畫生育有關材料，並及時將相關信息登記、錄入生育保險信息系統。
參保人員在生育保險定點醫療機構就醫劃卡結算需提供下列資料原件及複印件：
（一）妊娠後建立孕產婦保健冊（卡）的，須提供生育登記證明（表）或生育證。
（二）流（引）產或終止妊娠手術治療的，須提供結婚證；引產的，還須提供衛生計生部門出具的證明。
（三）施行其他計畫生育有關手術或治療的，根據需要提供衛生計生部門或單位出具的證明。
第三十八條 生育保險定點醫療機構應當嚴格執行《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和南通市生育保險診療項目、醫療服務設施範圍及支付標準，嚴格執行生育保險的管理規定。因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規範醫療服務行為，提高醫療質量。提供生育保險基金支付範圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施，應當徵得職工或其家屬的同意。
第三十九條 參加生育保險的職工在生育保險定點醫療機構產前檢查、住院分娩和實施計畫生育手術發生的符合生育保險規定的醫療費用實行按單元、病種付費，由經辦機構與生育保險定點醫療機構按規定結算。生育保險醫療費用付費結算規定由市人力資源和社會保障部門另行制定。
生育津貼、一次性營養補助由經辦機構發放給用人單位，由其支付給參加生育保險的參保職工；由於用人單位的原因，導致上述費用無法正常發放的，經辦機構可以將上述費用直接支付給職工本人。
第四十條 全市範圍內生育保險醫療待遇實時劃卡結算。參保人員發生的生育保險醫療費用（含生育保險支付範圍以外的）均應記入生育保險信息管理系統。參保人員發生符合生育保險規定的醫療費用，通過社會保障卡在定點醫療機構劃卡結算。屬於生育保險基金支付範圍的醫療費用，由經辦機構與定點醫療機構按規定結付。應由個人負擔和生育保險支付範圍以外的醫療費用，可通過本人社會保障卡中的個人儲蓄賬戶劃轉，也可由本人直接支付。
第四十一條 工作或居住在異地的參保職工，應在當地選擇生育保險定點醫療機構生育。異地生育或實施計畫生育手術的醫療費用，由參保地生育保險經辦機構審核，符合生育保險規定的，按職工參保地的生育保險待遇標準支付。
異地生育已享受過居民基本醫療保險（含新型農村合作醫療）、在境外生育的參保職工，不享受生育醫療費用報銷待遇，可憑生育的相關資料申請享受生育津貼和一次性營養費補助。
第四十二條 失業女職工和男職工未就業配偶的生育的醫療費用，由參保人員先行墊付後，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細清單、有效票據和生育保險規定的其他有效證件、證明等資料到經辦機構核報。
第四十三條 人力資源和社會保障、財政和地稅部門應當加強信息聯網建設，保障參保職工及時享受生育保險待遇。經辦機構應當按時足額支付生育保險待遇。
第四十四條 任何單位和個人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出和生育保險待遇。
第四十五條 人力資源和社會保障部門應當加強對用人單位和個人遵守本辦法情況的監督檢查。
財政、審計、人力資源和社會保障部門按照各自職責，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監督。
第四十六條 職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權到用人單位或者經辦機構查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
第四十七條 用人單位或者職工認為社會保險費徵收機構和經辦機構在生育保險費徵收、社會保險登記、核定生育保險費、支付生育保險待遇等方面侵害其合法權益的，可以依法申請行政複議或者向人民法院提起訴訟。
第五章 法律責任
第四十八條 違反本辦法，人力資源和社會保障、財政部門和經辦機構及其工作人員，有下列行為之一的，由上級機關責令其改正，追回挪用、流失的款項；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）違反第十三條第二款規定，未將生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規定的存款利率計息，或者未專款專用，用於平衡其他政府預算的；
（二）違反第二十條規定，擅自更改或者擴大生育保險待遇範圍的；
（三）違反第四十三條規定，未按時足額支付生育保險待遇的。
第四十九條 違反本辦法第二十二條規定，用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工生育保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令限期支付；逾期不支付的，責令用人單位按照應付金額50%以上100%以下的標準向勞動者加付賠償金。
第五十條 違反本辦法第四十四條規定，單位或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責令退回騙取的生育保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理。
生育保險定點醫療機構有前款規定行為的，由經辦機構解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由衛生計生部門依法處理。
第六章 附 則
第五十一條 本辦法所稱本單位職工工資總額，是指職工所在用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。
本辦法所稱職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照職工生育或者實施計畫生育手術時所在用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。
第五十二條 市人力資源和社會保障部門可根據經濟社會發展，結合生育保險基金運行情況，對生育保險待遇進行調整。
第五十三條 本辦法自2018年1月1日起施行。本市各地原規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
