為強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，根據《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
基本介紹
- 中文名：萍鄉市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則
- 頒布時間：2020年2月26日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：萍鄉市人民政府辦公室
全文,印發的通知,
全文
第一章 總 則
第一條
第二條兩險合併實施，遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，推進兩項保險合併實施，實現參保同步登記、基金合併運行，征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
第三條 市醫療保障局負責兩險合併實施的組織、管理、指導和監督工作，醫療保險經辦機構負責兩險合併實施的具體業務經辦工作。
財政、衛健、人社、稅務等部門按照各自職責，協同做好兩險合併實施工作。
第二章 參保登記
第四條 參保登記範圍及對象：
（一）本市行政區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶（以下簡稱“用人單位”）及其在職職工；
（二）本市行政區域內無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱“靈活就業人員”）。
第五條 兩險合併實施後，用人單位及其在職職工和靈活就業人員參加職工基本醫療保險時，同步參加生育保險。用人單位和靈活就業人員在兩險合併實施後首次辦理職工基本醫療保險參保登記的，需分別辦理職工基本醫療保險、生育保險參保登記。
合併實施後，靈活就業人員在每年度3月31日之前辦理了參保登記繳費手續的，自當年度1月1日起計算生育保險參保繳費時限；3月31日之後辦理參保登記繳費手續的，自參保登記次月起計算生育保險參保繳費時限。
第三章 基金征繳和管理
第六條 兩險合併實施後，生育保險費併入職工基本醫療保險費，統一征繳。職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。
第七條合併後，按照用人單位參加職工基本醫療保險和生育保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費，即單位部分為7%（職工基本醫療保險繳費比例6%+生育保險繳費比例1%），在職職工的職工基本醫療保險個人繳費費率仍為2%，在職職工個人部分由用人單位代扣代繳。
無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業等人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合併費率繳費，繳費比例為9%。
困難企業在職職工的繳費比例由3%調整為4%，市屬困難企業由市財政資助繳納，縣區屬困難企業由縣區財政資助繳納。
第八條用人單位及其在職職工、靈活就業人員的職工基本醫療保險和生育保險繳費基數按兩險合併實施後職工基本醫療保險繳費基數執行。
第十條 職工基本醫療保險個人賬戶的劃入基數和劃入比例按現行政策執行。
第十一條 合併實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，按有關補繳規定執行，補繳後視同連續繳費。合併實施後，職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合併計算。
第十二條 根據基金支出情況和醫療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態調整機制，由市醫療保障局會同市財政局適時提出調整意見，報市政府批准後實行。
第四章 生育保險待遇
第十三條 生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。
第十四條 生育醫療費用。因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院後3個月內因生育引起的疾病的醫療費，以及實施計畫生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。
第十五條參保女職工及參保男職工未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，按以下規定執行：
（一）住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。
（二）門診發生的符合規定的生育醫療費用限額內據實結算納入統籌基金支付。以生育或實施計畫生育的完整醫療過程為一個周期，一個周期內最高支付限額為700元，超過限額的部分由個人自付。
（三）經統籌基金報銷後，個人自付部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。
第十六條 生育津貼。生育津貼為參保職工在規定的產假及計畫生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發;以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。
第十七條 生育津貼支付期限按照《江西省人口與計畫生育條例》《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。
（一）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼；
（二）符合《江西省人口與計畫生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
（三）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
（四）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
（五）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
（六）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
（七）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
（八）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；
（九）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；
（十）結紮或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位，自願參保的靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高於或等於生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低於生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。
第五章 待遇享受條件
第十八條 兩險合併實施後，自參保繳費三十日後，參保女職工和參保男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；參保男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工基本醫療保險基金按規定支付，不得在城鄉居民基本醫療保險基金中重複報銷。
用人單位或靈活就業人員中斷繳費時間3個月以內（含3個月）的，按規定足額補繳後，可享受生育保險待遇。
用人單位或靈活就業人員中斷繳費時間3個月以上的，繳費時間重新計算，中斷期間不享受生育保險待遇。
原已參加生育保險的參保職工變更工作時，變更後的用人單位須在3個月內為其接續參保繳費，其原單位的實際繳費年限累計計算。
第十九條 在江西省範圍內女職工連續繳費至生育或實施計畫生育時滿一年以上(含合併實施前的生育保險繳費時限)且生育後處於正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。
參保男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇；參保職工退休後生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
第二十條 在境外（含港、澳、台地區）進行生育或實施計畫生育的參保女職工，其生育醫療費用不予報銷，可按規定享受生育津貼待遇。
第二十一條 下列項目不納入統籌基金生育醫療費用報銷範圍：
（一）人工授精、試管嬰兒等輔助生育項目；
（二）不育(孕)症、性功能障礙的治療項目；
（三）按規定免費的計畫生育技術服務項目；
（四）各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目；
（五）因生育醫療事故發生的醫療費用。
第六章 醫療服務管理
第二十二條 兩險合併實施後實行統一定點醫療服務管理，執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。
醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協定中需明確生育醫療服務內容、費用結算、醫療服務監管、違約處理等內容，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。
第二十三條將生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍，生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。參保人在定點醫療機構發生的生育醫療費用中醫保基金支付部分，可由醫療保險經辦機構與定點醫療機構按協定規定結算。推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。
第二十四條 職工生育及計畫生育手術應在基本醫保定點醫療機構就醫，就醫時須出示社會保障卡等相關憑證。定點醫療機構接診時，要認真核對參保女職工身份，將就診信息實時上傳至醫療保險信息管理系統。
由個人先行墊付的參保女職工非本人原因造成未即時結算、因急診在異地或非醫保定點醫療機構進行生育或實施計畫生育的醫療費用以及男職工未就業配偶發生的符合規定的生育醫療費用，應在診治終結後6個月內持發票、費用清單、出院記錄（門診病歷）、《萍鄉市生育保險待遇申請表》等規定的材料到參保地醫療保險經辦機構進行零星報銷。
第七章 經辦和信息服務
第二十五條 兩險合併實施後，統一經辦管理，規範經辦流程。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責, 經費列入同級財政預算。充分利用醫療保障信息平台，實行信息系統一體化運行。
第二十六條 按照國家和省統一部署，建設完善統計信息系統，做好醫療生育保險統計工作，確保生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況及時全面準確反映。
第二十七條提升生育保險便民服務水平，通過部門間公共信息共享，提供（再）生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料等生育信息查詢服務。
第八章 監督管理
第二十八條 規範生育醫療服務行為，充分利用醫保智慧型監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。
第二十九條 醫療保障行政部門通過網上實時監控、抽查檔案等方式，對參保人發生的生育醫療費用進行審核，違規費用將在結算中予以扣除。
第三十條 定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金的，經查處屬實，即追回違規取得的醫保基金，由市、縣（區）醫療保障行政部門依據相關規定作出行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十一條 用人單位或靈活就業人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的，由市、縣（區）醫療保障行政部門責令退回騙取的生育保險費用，並依據相關規定給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附 則
第三十二條 本實施細則自2020年1月1日起施行，職工基本醫療保險和生育保險原相關規定與本實施細則不一致的，按本實施細則規定執行。
第三十三條 本細則由市醫療保障局負責解釋。
印發的通知
萍鄉市人民政府辦公室關於印發萍鄉市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則的通知
各縣（區）人民政府，市政府各部門：
《萍鄉市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
萍鄉市人民政府辦公室
2020年2月26日
