加快提升基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，簡稱職工醫保和居民醫保，下同）和生育保險統籌層次，完善基金統籌制度，是深化醫療保障制度改革的重要任務，也是更好發揮基金統籌共濟功能、實現基本醫療保險和生育保險制度可持續發展的迫切需要。根據省政府辦公廳《關於實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦﹝2019﹞79號）精神，制定本實施意見。
基本介紹
- 中文名：蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見
- 頒布時間：2020年2月28日
- 實施時間：2020年2月28日
- 發布單位：蘇州市人民政府辦公室
全文,印發的通知,解讀,
全文
一、主要目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發展思想，深入踐行新發展理念，緊扣高質量發展走在全省前列的要求，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，從2020年1月1日起開始實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度，經過2～3年過渡，在2022年12月31日前全面實現“六統一”。
二、基本原則
——明晰職責許可權。按照有關法律法規的規定，形成統一的政策制度和管理辦法，推進醫療保障管理和服務規範化、標準化、法治化。
——強化預算管理。基本醫療保險基金和生育保險基金由市級統一預算，統一組織實施，市、縣（市、區）兩級政府、蘇州工業園區管委會、蘇州高新區管委會分別按規定落實居民醫保財政補助、基金監管等責任，確保基金平穩運行。
——注重待遇平穩銜接。統籌考慮原各統籌地區政策差異，穩慎調整並統一待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
三、重點任務
（一）統一基本政策。按照國家、省及《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）等檔案規定，全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保範圍；執行統一的職工醫保和生育保險繳費基數、繳費比例以及居民醫保財政補助標準、個人繳費標準，個別在2020年執行統一繳費比例困難較大的地區，由當地政府向蘇州市政府請示批准後，可延長一年；蘇州工業園區執行全市統一的繳費比例具體時間和過渡方案報市政府經省政府批准後另行明確。執行統一的職工醫保個人賬戶劃入辦法和標準；執行統一的享受退休人員職工醫保待遇政策。蘇州市範圍內人員流動時其職工醫保和生育保險參保繳費信息連續記載，信息系統統一前只轉基本醫療保險關係和個人賬戶檔案，個人賬戶醫保基金不轉移。執行統一的參保人員市內就診程式、分級分類轉診辦法和轉市外就醫登記手續。（市醫保局牽頭負責，市財政局、市稅務局、市衛生健康委、市社保中心、各市政府配合實施）。
（二）統一待遇標準。貫徹執行醫療保障待遇清單制度，確保待遇標準統一。執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施範圍等3個目錄，並逐步統一醫保藥品分類和編碼，執行全市統一的生育保險待遇項目。制定全市待遇標準調整辦法，執行統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額；執行統一的基本醫療保險門診統籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇範圍和標準；執行統一的生育保險待遇標準。各地要認真對照新老待遇項目和標準，設定過渡期的項目，在2020年3月底前制定出台科學合理的具體過渡辦法，報市醫療保障局和市財政局備案。（市醫保局牽頭負責，市財政局、市衛生健康委、市社保中心、各市政府配合實施）。
（三）統一基金管理。統一基金收支管理。基本醫療保險和生育保險基金實行市級統收統支和市級社保基金財政專戶管理。從2020年起，各地的基本醫療保險和生育保險當期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉至市級社保基金財政專戶。其中各地的零星征繳收入，由各地醫保經辦機構全額劃轉當地社保基金財政專戶，再劃轉至市級社保基金財政專戶。（市稅務局、市社保中心牽頭負責，市財政局、市醫保局、各市政府配合實施）。
市財政局、市醫保局、市稅務局、市社保中心根據社會保險基金預算管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，統一編制基金預、決算，下達各地年度收支計畫。市醫保局根據年初核定的各市（區）基金支出預算以及支出計畫，統一向市財政局申報資金使用計畫，市財政局按月及時撥付。（市財政局牽頭負責，市醫保局、市稅務局、市社保中心、各市政府配合實施）。
完善科學、嚴格的預算管理機制，嚴格按照批准的社會保險基金預算和規定的程式執行，不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入的，應當編制基本醫療保險和生育保險基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程式報批後執行。（市財政局牽頭負責，市醫保局、市稅務局、市社保中心、各市政府配合實施）。
規範累計結餘管理。市審計局對實施市級統籌前的各地基本醫療保險基金收、支、余及債權、債務以及風險準備金等情況進行專項審計，盤清結餘賬目。基本醫療保險基金市級統籌前形成的債權、債務和基金缺口，由當地負責清償和彌補。2019年末市級統籌前的基本醫療保險基金累計結餘、風險準備金經市政府授權後，仍留存原統籌地區財政專戶，但由市政府統一管理和調度使用。2020年6月底前，各地按2019年末市級統籌前基本醫療保險基金累計結餘占比，上解一定比例資金作為市級醫保統籌基金，用於預付各地的待遇支出及彌補各地基金缺口。（市審計局、市財政局牽頭負責，市醫保局、市社保中心、各市政府配合實施）。
建立基金分擔機制。一個預算年度內，各地完成年度基本醫療保險基金和生育保險基金收支計畫的，如當年基金收支相抵出現缺口，由當地使用留存當地的基本醫療保險基金累計結餘、醫療風險準備金先行予以彌補；上述資金使用完後仍出現缺口的，由市財政局通過市級醫保統籌基金補足，當地按職工醫療保險實際缺口的20%上繳市級財政（資金使用辦法另行制定）。當全市基本醫療保險基金備付期低於6個月時，及時調整醫保政策。（市財政局牽頭負責，市醫保局、市社保中心、各市政府配合實施）。
居民醫療保險籌資標準，按照不低於國家和省規定的最低標準確定。各地財政應按規定及時履行出資義務，當地未按規定補助到位或未嚴格執行繳費政策等情形形成的基金收入缺口，由當地負責補足或追繳到位，確保基本醫療保險和生育保險健康平穩運行。（市醫保局、市財政局牽頭負責，市社保中心、各市政府配合實施）
實施考核獎懲。每年年初根據市級人大批准的年度基本醫療保險基金預算，由市政府向各地下達基金收支計畫。對超額完成當年基金預算收入的，由市政府給予獎勵；對未完成基金收入計畫和違規少收多支形成的管理性基金缺口，由當地負責補足。考核獎懲辦法另行制定。
（四）統一經辦管理。全市制定並執行統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、權益記錄、待遇支付、費用結算、檔案和財務管理、數據統計分析等業務經辦工作流程和服務規範。積極推進實現“一站式”“一窗式”“一件事”服務模式，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。健全市、縣（市、區）、鎮（街道）、村（社區）經辦管理服務網路，加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設。（市社保中心牽頭負責，市醫保局、各市政府配合實施）。
推進支付方式改革，執行統一的總額控制下的多元複合付費方式，探索開展按疾病診斷相關分組付費。（市醫保局牽頭負責，市財政局、市衛生健康委、市社保中心、各市政府配合實施）。
（五）統一定點管理。全市制定並執行統一的定點醫藥機構協定管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態管理機制，對申請納入協定管理醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；執行統一的各類各級定點醫藥機構協定文本和考核辦法，明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。加強對定點醫藥機構醫保協定簽訂管理和協定執行監管，定期組織開展協定履行情況監督檢查。（市醫保局、市社保中心牽頭負責）
（六）加快統一信息系統建設。制定全市“智慧醫保”信息化建設規劃。依託現有信息系統，加強部門間信息共享，實現數據向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統收統支管理要求。按照國家和省統一的建設規範和標準，2020年12月31日前構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統，為統一規範基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。（市醫保局牽頭負責，市大數據局、市財政局、市人社局、市社保中心、各市政府配合實施）
四、保障措施
（一）強化擴面征繳及預算編制執行。完善基本醫療保險和生育保險費徵收機制，進一步提高征管效能。醫療保障部門要會同人力資源社會保障、稅務等部門深入實施全民參保計畫，完善全民參保登記資料庫，強化部門間數據共享和比對，推動擴面工作向精確管理轉變，基本實現法定人員應保盡保，基本醫療保險和生育保險費應繳盡繳。加強基金預算的嚴肅性，嚴格規範基金收支內容、標準和範圍，強化預算執行約束力，層層壓實工作責任。（市醫保局牽頭負責，市人社局、市稅務局、市社保中心、各市政府配合實施）。
（二）強化基金管理監督。基本醫療保險和生育保險基金專款專用，不得用於平衡財政預算。各地醫療保障部門要會同財政、稅務、衛生健康等部門定期對基金征繳、支付及管理等環節開展監督檢查，及時發現查處存在問題，嚴厲打擊欺詐欺保行為，確保基金安全完整。加強對基金運行情況的動態監測，建立基金運行風險預警機制，制定切實可行的基金運行風險處置預案。（市醫保局牽頭負責，市公安局、市市場監管局、市財政局、市衛生健康委、市稅務局、市社保中心、各市政府配合實施）。
（三）強化分級診療制度建設。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫療機構和城市醫療機構間報銷水平差距，提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，鼓勵並規範常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診。同時，要進一步加強緊密型醫療聯合體建設，充分發揮全科醫生、家庭簽約醫生健康“守門人”和醫保費用控制“守門人”作用，提升基層醫療衛生機構服務能力和首診服務利用率，切實為患者提供便捷服務，鞏固分級診療成果，引導參保人員合理有序就醫，防止因基本醫療保險和生育保險市級統籌衝擊分級診療制度。（市醫保局牽頭負責，市衛生健康委、市稅務局、市社保中心、各市政府配合實施）。
五、組織領導
（一）加強組織實施。實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定。各地要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把這項工作擺上重要位置，做到主要領導親自過問、分管領導具體負責，一級抓一級、層層抓落實，確保領導到位、責任到位、工作到位。尤其是由於政策和待遇調整引發的社會群體問題，各地要高度重視，壓實責任，按照屬地原則，就地解決，密切跟蹤參保人員反映的訴求，做好社會穩定工作。
各地應根據蘇州市市級統籌工作領導小組的職責和分工，成立相應的工作領導小組，在實施方案出台後抓緊落實，確保在規定時間節點前全面實現“六統一”。
（二）加強責任考核。根據國家和省下達的基本醫療保險和生育保險參保擴面、基金徵收等目標任務，細化分解並下達各市、區。從2020年起，將擴面征繳、居民醫保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各地工作責任制考核和年度綜合考核範圍，加大考核力度，嚴格獎懲措施。
（三）加強協同配合。醫療保障、財政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力。醫療保障部門要做好基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的組織實施。財政部門要會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫保財政補助資金，足額安排市級統籌工作經費、信息化建設經費。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作，做好基本醫療保險和生育保險信息系統的對接工作。衛生健康部門要牽頭做好分級診療、醫療聯合體建設、家庭醫生簽約及提升基層醫療衛生機構服務能力等工作，更好保障參保人員獲得優質醫療衛生服務。稅務部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責，做好基本醫療保險和生育保險費的徵收工作。
（四）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網路、微信等新媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關係轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫。
（五）加強進度管理。啟動期（2020年1月～3月）做好部署安排、政策解讀和宣傳引導工作，召開全市市級統籌工作會議，對全市市級統籌工作做出具體部署，並對實施方案進行政策解讀,通過各類媒體對市級統籌工作進行正面宣傳引導；實施期（2020年4月～2021年12月）按照實施意見要求，有序推進“六統一”各項重點任務，實施信息化建設；過渡期（2022年1月～12月）持續推進過渡政策並全面實現“六統一”。
印發的通知
市政府辦公室關於印發蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知
蘇府辦〔2020〕62號
各市、區人民政府，蘇州工業園區、蘇州高新區、太倉港口管委會；市各委辦局，各直屬單位：
《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》已經市政府第88次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
蘇州市人民政府辦公室
2020年2月28日
解讀
為貫徹落實國家、省統一部署，推進我市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作，我市於2020年2月28日印發了《蘇州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見》（以下簡稱《實施意見》），現將有關政策要點解讀如下：
一、起草背景
推進醫療保險市級統籌是健全中國特色醫療保障制度的重要內容，是國家和江蘇省部署的重大改革任務，2019年1月，韓正副總理在國務院醫療保障工作座談會上對提升統籌層次提出明確要求，強調“各省一定要創造條件做實市級統籌”。國家醫療保障局把“提升市級統籌層次、做實市級統籌”作為完善醫療保障制度體系的七項重點改革任務之一。江蘇省委、省政府將提升基本醫療保險和生育保險統籌層次列入2019年省委深改委工作要點和省政府年度十大主要任務百項重點工作。2019年10月19日，省政府辦公廳印發了《關於實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號），10月23日省政府召開專題視頻會議進行工作部署。
我市基本醫療保險以縣級統籌為主，共有7個統籌區，數量全省最多，各統籌區在基本政策、待遇標準方面存在較大差異。統籌層次過低帶來的政策碎片化、基金池子小抗風險能力弱、經辦服務不統一等矛盾問題日益凸顯，不能適應新時期醫療保障制度改革的需要，做實市級統籌已勢在必行。推進市級統籌的目的，就是使醫療保障制度更加公平、更可持續。
二、制定依據
制定依據主要有《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《省政府關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（蘇政發〔2016〕178號）、《江蘇省政府辦公廳關於實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發〔2019〕79號）、《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市政府令第138號）等法律、規章以及相關檔案。
2020年1月19日市政府第88次常務會議審議並通過了《實施意見》。
三、主要內容
《實施意見》分為主要目標、基本原則、重點任務、保障措施、組織領導等五個部分，同時對推進市級統籌的部門職責分工、時間安排等作出了明確。
（一）主要目標
省檔案規定“從2020年1月1日起實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統‘六統一’的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。其中，居民醫保市級統籌確有困難的地區，要採取有效措施，積極穩妥推進，確保在2021年12月31日前全面實現‘六統一’；個別實現居民醫保市級統籌困難較大的地區，由設區市人民政府向省人民政府請示批准後，可延長至2022年12月31日。”
由於我市居民醫保在籌資政策、待遇水平、經辦管理等方面都存在較大差異，同時居民醫保社會關注度高，籌資政策調整直接影響參保人員負擔和財政支出，待遇政策調整直接涉及參保人員的保障水平，對社會的發展穩定均會有所影響。為確保平穩過渡，《實施意見》中明確了延長我市統籌過渡時間，在2022年12月31日前全面實現“六統一”。
（二）基本原則
重點強調明晰職責許可權、強化預算管理、待遇平穩銜接三個方面的原則。
（三）重點任務
1、統一基本政策。主要包括統一參保範圍、繳費基數、比例、居民醫保財政補助標準、個人繳費標準、職工醫保個人帳戶劃入辦法和標準等。根據省要求和市情實際，《實施意見》明確：個別在2020年執行統一繳費比例困難較大的地區，由當地人民政府向蘇州市人民政府請示批准後，可延長一年。此外，由於工業園區從公積金制度向社會保障制度並軌方案經由省政府、國家人社部等批准，在2022年過渡結束，工業園區執行全市統一的繳費比例具體時間和過渡方案報市政府經省政府批准後另行明確。
2、統一待遇標準。主要包括執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍等3個目錄；執行全市統一的醫療費用基金起付標準、支付比例和最高支付限額等；執行全市統一的門診統籌、門診特殊病種、門診慢性病等保障待遇範圍和標準等。
3、統一基金管理。從2020年起，基本醫療保險和生育保險基金實行市級統收統支和市級財政專戶管理。為既壓實各地基金管理責任，又充分調動積極性，《實施意見》明確：對統籌前各地形成的累計結餘和風險調劑金，在經專項審計後，按一定比例上解形成市級醫保統籌基金，其餘仍留存當地；建立分擔機制，當地的留存基金累計結餘、風險準備金使用完後仍出現缺口的，由市財政局通過市級醫保統籌基金補足，同時各地需按職工醫療保險實際缺口的20%上繳市級財政；實施考核獎懲措施，對超額完成當年基金預算收入的，由市政府給予獎勵，對未完成基金收入計畫和違規少收多支形成的管理性基金缺口，由當地政府負責補足。
4、統一經辦管理。主要包括統一經辦工作流程和服務規範等。推進支付方式改革，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。
5、統一定點管理。主要包括統一定點醫藥機構協定管理辦法，準入標準、評估規則和工作流程、加強監督檢查等。
6、統一信息系統建設。對現有的信息系統進行改造，構建市級集中的基本醫療保險和生育保險業務信息系統，為統一規範基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力的支撐。
（四）保障措施
主要包括強化擴面征繳及預算管理、基金管理監督、分級診療制度建設三個方面。
（五）組織領導
主要從加強組織實施、責任考核、協同配合、宣傳引導等方面明確了具體要求。市級統籌是一項系統工程，調整面大，跨度長，政策和待遇的調整涉及民眾切身利益，容易引發社會群體問題，各地政府要高度重視，壓實責任，按照屬地原則，就地解決，密切跟蹤參保人員反映的訴求，做好社會穩定工作。
蘇州市醫療保障局
2020年3月9日
