為提升我市醫療保險基金統籌層次，促進醫療保險制度更加公平可持續，切實提高醫療保障基金的使用效率和抗風險能力，根據《江西省人民政府辦公廳轉發省醫療保障局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）《江西省醫療保障局關於做好醫療保險基金市級統收統支工作的通知》（贛醫保字〔2020〕10號）檔案要求，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實中央、省、市關於加強醫療保障工作的決策部署，以更好保障參保對象合法權益為出發點，以提高基金使用效率和抗風險能力為落腳點，建立規範高效的醫療保險基金市級統收統支管理體系，提升醫療保險基金統籌層次，促進醫療保險制度更加公平可持續。
二、目標任務
2021年1月1日起，在全市實行職工醫療保險（包括基本醫療保險和生育保險、大病保險、機關事業單位人員醫療補助，不包括離休幹部醫藥費單獨統籌）和城鄉居民醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險）基金市級統收統支，統一核算，統一管理。建立“六統一”（覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一）的醫療保險市級統籌制度。在全面實施基本醫療保險市級統籌的基礎上，探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。
三、工作內容
按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則，加強醫療保險基金收入管理、支出管理與監督管理。市醫療保障部門會同市財政、稅務部門制定全市醫療保險基金年度預算方案，建立市、縣（市、區）分級負責、各盡其責、風險共擔的收支管理和缺口分擔機制。
（一）基金結餘劃轉。審計部門負責對市、縣（市、區）截至2020年8月31日的職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的基金財政專戶結餘（含定期存款）、基金收入戶結餘、大病保險費的歷年結餘進行審計，並在2020年10月30日前提交審計結果。2020年9-12月份籌集的各項基金收入審計結果於12月20日前提交。經審計確認的歷年結餘和2020年9-12月籌集的各項基金收入（扣除9-12月當期待遇支出）在2020年12月31日前全部轉入市級財政專戶，並由市、縣（市、區）財政和醫療保障部門進行確認。
1．各縣（市、區）歷年欠繳的醫療保險費，以及財政應負擔但未劃入縣（市、區）基金財政專戶的資金，應在2020年11月30日前劃入縣（市、區）基金財政專戶，逾期不劃入或劃入不足的，市與縣（市、區）財政在年終結算時扣回。
2．醫療保險統籌基金與個人賬戶應分別列賬，賬實相符。各縣（市、區）歷年醫療保險統籌基金缺口由各縣（市、區）補足，並在2020年11月30日前劃入縣（市、區）基金財政專戶，逾期不劃入或劃入不足的，市與縣（市、區）財政在年終結算時扣回。
3．各縣（市、區）基金財政專戶中尚未到期的定期存款，由各縣（市、區）財政部門、醫療保障局部門書面向市財政部門、市醫療保障部門報告，協定期滿後要按期及時收回本息，並於5個工作日內將本息全額轉入市級財政專戶。
（二）基金統收。按照征繳職責，稅務部門、醫療保障部門分別牽頭，各級財政部門配合，從2021年1月1日起實施基金統收，確保參保全覆蓋和基金應收盡收。
1．城鄉居民醫療保險費（包括基本醫療保險、大病保險）、機關事業單位職工醫療保險費（含基本醫療保險和生育保險、大病保險、醫療補助）：由市、縣（市、區）稅務部門根據屬地管理原則負責徵收，預算級次設定為“市級”，屬地入庫。市、縣（市、區）醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）、稅務部門每月對入庫收入進行核對（繳款單位明細表核對一致）。由市、縣（市、區）經辦機構於次月10 日前（節假日順延）向同級財政部門提出基金收入劃轉申請，市、縣（市、區）財政部門於次月15日前（節假日順延）將上月基金分險種從國庫劃入對應的市級醫保基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶），年底於12月31日前將基金收入全額劃轉至市級財政專戶。
2．企業職工醫療保險費（含基本醫療保險費、大病醫療保險費、生育保險費、補充醫療保險費）：市、縣（市、區）經辦機構設立基金收入戶，實行屬地管理徵收，先繳入各地基金收入戶。縣（市、區）醫保經辦機構應在每月最後2個工作日前將基金收入劃入市基金收入戶（繳款單位明細表核對一致），市醫保經辦機構核對無誤後應在最後1個工作日前全部劃入市級財政專戶，年底須在12月31日前將基金收入全額劃入至市級財政專戶。
3．各級財政補助資金：各級財政對城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險的參保補助和負擔比例，仍按現行規定執行。中央和省級財政負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工等醫療保險補助資金直接分配下達至市級，市財政局應將上級財政補助資金和市級財政應負擔資金及時撥入市級財政專戶；各縣（市、區）財政應負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工等醫療保險補助資金，由縣（市、區）醫療保障部門向同級財政部門提出申請，縣（市、區）財政部門在每年10月31日前將資金轉入市級財政專戶。
4．各縣（市、區）政府是本行政區醫療保險基金征繳的第一責任人；市醫療保障局、市財政局、市稅務局根據市人大批准的基金預算，結合各地參保資源、繳費人數、繳費基數等實際情況，將當年基金征繳預算任務分解下達各縣（市、區）政府。各縣（市、區）政府應將任務指標分解下達轄區內各鄉鎮（街道）；醫療保險基金征繳工作列入市、縣（市、區）黨委政府經濟社會發展考核體系內容，實行單列專項考核，確保基金應收盡收。
（三）基金統支。醫療保障部門牽頭，各級衛健、財政部門配合，從2021年1月1日起實施基金統支，在醫療保險基金總額預算管理下，實行“按月預撥，按年結算”。
1．市、縣（市、區）醫療保障局所屬的經辦機構分險種設立基金支出戶，主要用於醫療保險待遇支付。市財政局根據市醫療保障部門申請，按市、縣（市、區）上年基金支出1.5倍月均數額預撥周轉金，並在當年基金支出預算額度內按月撥付。基金從市財政專戶直接撥至市、縣（市、區）各險種基金支出戶。
2．市醫療保障部門要建立健全科學合理的費用結算制度，制定統一的費用結算辦法。市、縣（市、區）經辦機構要按有關規定每月與定點醫藥機構進行費用結算。年終結算由市、縣（市、區）經辦機構按有關規定分別負責辦理。年終結算應於次年3月底前完成。
3．建立市、縣兩級基金單獨建賬管理制度和月報制度。各縣（市、區）基金單獨建賬管理；各縣（市、區）經辦機構每月按規定向同級醫療保障行政主管部門及市醫保經辦機構報送基金報表。市、縣（市、區）醫保經辦機構、財政部門按規定落實基金支付，並在次年3月底前完成基金年終結算。
（四）合理分擔醫療保險基金缺口。各級醫保、財政部門要嚴格執行醫療保險基金年度預算，規範支付醫療保險基金，對違規支出由同級政府全額追回，並依法依規追究相關單位和人員責任。
1．基金統收統支前產生的基金缺口，由同級政府於2020年11月30日前安排資金補足，並在2020年11月底前劃入同級基金財政專戶。
2．建立市縣分級負責、各盡其職、風險共擔的基金缺口分擔機制。
（1）當年完成基金收入預算任務的縣（市、區）基金支出超出基金收入的部分：基金支出在預算內的，全部由市級醫療保險統籌基金結餘承擔；基金支出超出預算的，由市級醫療保險統籌基金結餘承擔80%，縣（市、區）財政承擔20%；
（2）未完成基金收入預算任務的縣（市、區）基金支出超出基金收入的部分:全部由同級政府安排資金補足。
四、保障措施
（一）實現政策待遇水平統一。實施全民參保登記計畫，按照平穩有序的原則，在全市範圍內統一醫療保險參保範圍、參保對象、籌資標準，統一保障待遇水平，將醫保待遇政策落實到位，增強制度公平性和協調性。各地已出台的涉及醫保基金的地方性醫保政策，從2021年1月1日起停止執行。
（二）實現定點協定管理統一。按照促進醫藥衛生資源互補共享，推動定點醫藥機構加強管理、提高質量和改善服務的原則，執行統一的定點醫藥機構管理辦法，制定全市統一的定點醫療保險服務協定。
（三）實現一體化管理服務。按照“基金上收、服務下沉”的要求，建立管理服務一體化的市、縣（市、區）兩級分工協作的管理服務體制，合理劃分兩級醫療保障部門的職責，統一規範統籌區內醫療保險管理服務。市級主要承擔綜合管理、組織統籌等巨觀管理職責,重點加強對縣級的指導、監督和巨觀管理。縣級主要承擔屬地管理和具體經辦職責。
為提升全市醫保經辦服務能力，各級政府應保障必要的經辦機構人員編制和工作經費，可通過政府購買服務的方式進一步充實經辦力量。
（四）實現基金管理統一。建立健全統一的全市醫療保險基金預決算編制辦法和監督管理辦法，各級醫療保障部門嚴格執行醫療保險基金預算管理，推進醫保DIP分值付費方式改革，統一醫藥費用結算辦法，規範基金支出範圍和標準，按時足額支付醫保待遇，提高基金支付效率。
（五）實現信息系統統一。按照省醫療保障局的統一部署，市級建立並完善涵蓋參保登記、基金征繳、醫療保險待遇支付、基金結算、智慧型監控等內容在內的醫療保障信息平台，積極參與江西省社會保險費信息共享平台建設，實現統籌區內統一聯網、直接結算，確保數據可交換、可監控，支持基金市級統收統支的各項經辦服務管理工作，實現業務一體化。
五、工作要求
（一）加強組織領導。實行醫療保險基金市級統收統支，是醫療保障制度建設的重要內容，關係我市醫療保險制度的公平可持續發展，各地各部門要提高政治站位，按照省委、省政府的決策部署和市委、市政府的要求，做實醫療保險基金市級統籌。市政府成立市醫療保險基金市級統收統支工作領導小組（具體名單見附屬檔案1），定期召開領導小組成員會議，組織協調全市醫療保險基金市級統收統支工作，制定有關政策、檢查、指導、協調、督促解決工作中的重大問題（各部門任務清單見附屬檔案2）。各縣（市、
區）人民政府要成立相應的領導小組，具體落實相關工作。
市、縣兩級要按市委市政府的部署要求上下聯動、協同推進，同步開展醫療保險基金運行情況自查自糾、審計、移交等工作；各相關單位按照職責分工相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成各項工作任務。
（二）強化責任分工。各相關部門必須統一思想，提高認識，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩妥推進醫療保險基金市級統收統支工作。
市醫療保障部門牽頭抓好市級統籌工作，督導各縣（市、區）落實責任，按期完成各項工作任務。縣（市、區）醫療保障部門牽頭負責按統一的進度安排推進實施到位，負責做好具體管理服務工作。市醫療保險經辦機構做好醫療保險基金預算和決算編制相關工作，加強對縣（市、區）醫療保險經辦業務的指導和監督。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責做好具體經辦服務工作。
市、縣（市、區）審計部門負責對市、縣（市、區）基金財政專戶結餘（含定期存款）、基金收入戶結餘、大病保險費的歷年結餘進行審計，保障市級統籌順利進行。
市、縣（市、區）財政部門負責按規定落實財政應負擔資金並按規定及時撥付到位，加強醫療保險基金預決算管理，與有關部門共同做好基金監管工作，確保基金安全完整。
市、縣（市、區）稅務部門負責按屬地原則按規定將醫療保險費徵收到位，實現屬地繳庫，配合編制醫療保險基金年度預算收支草案。
人民銀行國庫部門負責醫療保險費的收納入庫，並根據同級財政部門出具的電子劃款指令或紙質劃款憑證將醫療保險基金劃入市級財政專戶。
市、縣（市、區）衛健部門負責加強醫療機構監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，督促指導醫療機構配合醫保支付方式改革，合理使用醫保基金。
市、縣（市、區）市場監管部門負責對醫藥機構價格和藥品流通監督管理，加強藥械質量安全監管。
各鄉鎮（街道）、村組（社區）負有協助征繳城鄉居民基本醫療保險費責任。
（三）嚴肅工作紀律。做到思想不亂、隊伍不散、工作不斷，確保市級統收統支工作順利推進。要嚴肅財經、基金管理紀律。各地要強化預算財務管理，嚴格執行已批覆預算和支出標準，嚴禁突擊使用醫保基金。嚴禁各地擅自出台地方性醫保政策和措施，
不得違規使用基金，嚴防基金流失。
（四）保障工作經費。
建立醫保經辦專項工作經費保障機制。各地政府應以本地當年醫療保險參保人數為基數，安排醫保經辦的專項工作經費，列入同級財政預算，彌補經辦機構工作經費不足，促進各級醫保改善經辦條件，提高經辦效率，創優經辦服務。
完善基金征繳激勵機制。根據市級統收統支前各縣（市、區）歷年結餘和當年基金征繳納入市級財政專戶的實際征繳情況，區分收入總量和增量的不同，由市財政統籌安排激勵經費，落實執法成本補償，促進各級醫保改善擴面征繳條件，加大擴面征繳力度，確保應保盡保，應收盡收。各縣（市、區）在保障醫保部門工作經費的同時，要統籌安排鄉鎮（街道）、村組（社區）協助征繳的相關激勵經費。
工作經費保障和基金征繳獎勵的具體辦法，由市醫保局、市財政局、市稅務局另行制定，報市政府批准後執行。
（五）加強宣傳引導。醫療保險基金市級統收統支是一項重大的民生工程，涉及廣大參保人員的切身利益。市、縣兩級要加強宣傳市級統收統支政策，為基金市級統收統支的平穩實施營造良好的輿論氛圍。市醫療保障部門及相關職能部門要及時總結和宣傳推廣好的經驗做法，引導醫保基金市級統收統支工作順利推進。
（六）落實督促考核。市醫療保障部門要會同財政、稅務部門建立健全基金管理考核和激勵機制，建立基金運行動態監測機制，適時調整醫保相關政策。督促指導縣（市、區）加強參保管理和基金征繳工作，穩步推進全民參保計畫和征管職責劃轉工作，實現醫療保險基金穩定可持續發展。領導小組辦公室要加強對醫療保險基金市級統收統支工作的督促檢查，工作進展情況及時上報市委、市政府，並在全市通報。
