為貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）精神，積極穩妥推進我市醫療保險基金統收統支工作，建立全市統一的醫療保險市級統籌制度，結合我市實際，制定本實施方案。
基本介紹
- 中文名：吉安市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案
- 頒布時間：2020年9月29日
- 實施時間：2020年9月29日
- 發布單位：吉安市人民政府辦公室
全文,印發的通知,
全文
一、主要任務
根據中共中央、國務院和省委、省政府關於建立醫療保險市級統收統支制度的要求，以更好地保障參保對象合法權益為出發點，以促進醫療保險制度更加公平、更加可持續為落腳點，強化醫療保險基金管理，提高醫療保險基金的使用效率和抗風險能力，建立“覆蓋範圍統一、籌資政策統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一”的醫療保險市級統籌制度。從2021年1月1日起，在全市實行職工醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險、生育保險，下同）和城鄉居民醫療保險（包括基本醫療保險、大病保險，下同）基金市級統收統支，基金由市級統一核算和管理。
二、基本原則
（一）上下聯動、協同推進。市、縣兩級要按市委市政府的工作部署，同步開展醫療保險基金運行情況自查自糾、審計、移交等工作；各相關單位按照職責分工相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成各項工作任務。
（二）基金上收、服務下沉。全市基本醫療保險基金由市級統一核算和管理，市級主要承擔綜合管理、組織統籌等巨觀管理的職責，重點加強對縣（市、區）的指導、監督和巨觀管理，縣級主要承擔屬地管理和具體經辦職責，形成基金上收、數據集中、服務下沉的醫保經辦模式。條件具備的情況下，可適時推進市級以下醫療保障部門垂直管理。
（三）權責明晰、風險共擔。明確市、縣（市、區）兩級醫療保障管理服務職責，統一規範市、縣（市、區）兩級醫療保障管理服務事項，強化指標考核導向，壓實基金收支責任，建立基金缺口風險共擔機制。
（四）以收定支、收支平衡。嚴格執行基本醫療保險基金收支相關規定，按規定編制和執行年度基金收支預算，確保基金安全、可持續運行。
三、工作步驟
（一）自查自糾。市本級和井岡山經開區、各縣（市、區）要對截至2020年9月30日職工醫療保險和城鄉居民醫療保險基金運行管理情況進行全面自查自糾。自查自糾內容包括：收支結餘情況、歷年欠繳情況（包括單位個人欠繳和財政應負擔但未劃轉部分）、統籌與個人賬戶結餘是否賬實相符等情況。井岡山經開區、各縣（市、區）對原已出台地方性醫保政策和措施、已簽訂的其它醫療保險相關協定進行自查；市醫療保險經辦機構要對全市尚未統一的醫療、生育保險等經辦服務規程、兩定機構服務管理、城鄉居民門診統籌服務管理等進行自查。各地已出台的地方性醫保政策，涉及從醫保基金中開支的，從2021年1月1日起不得在醫保基金中列支。﹝責任單位：市醫療保障局、市財政局，井岡山經開區、各縣（市、區）醫療保障部門、財政部門﹞
（二）基金審計。市審計局負責組織對市本級和井岡山經開區、各縣（市、區）截至2020年9月30日職工醫療保險基金、城鄉居民醫療保險基金收支結餘進行審計確認，並在2020年10月30日前提交審計結果。2020年10月至12月份基金收支結餘情況留至下年度審計。﹝責任單位：市審計局、市醫療保障局、市財政局，井岡山經開區、各縣（市、區）審計部門、醫療保障部門、財政部門﹞
（三）基金移交。
1.根據審計確認結果，各級政府將歷年欠繳的醫療保險費和財政應負擔但未劃入同級基金財政專戶的資金，在2020年11月30日前劃入同級基金財政專戶，逾期不劃入或劃入補助資金不足的，由市財政局在年終結算中扣繳。
2.基金統收統支前產生的基金缺口，由同級政府於2020年11月30日前安排資金補足，並劃入同級基金財政專戶，逾期不劃入或劃入補助資金不足的，由市財政局在年終結算中扣繳。
3.井岡山經開區、縣（市、區）要在2020年12月31日前將歷年醫療保險基金結餘全部轉入市級財政專戶，在2021年4月30日前將上年結餘全部轉入市級財政專戶。
4.井岡山經開區、縣（市、區）2020年12月31日前尚未到期的基金定期存款，要將憑單複印上交市財政局和市醫療保障局備查，並在定期存單到期後5個工作日內將本息全額轉入市級財政專戶。
﹝責任單位：井岡山經開區管委會、各縣（市、區）人民政府，市財政局、市醫療保障局﹞
四、基金管理
按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，市醫療保障部門會同市財政、稅務部門共同編制全市醫療保險基金年度預算，建立市、縣（市、區）分級負責、各盡其責、風險共擔的收支管理和缺口分擔機制。
（一）基金市級預算
市級醫療保障部門在縣級編制預算的基礎上編制全市統一的預算，嚴格執行醫療保險基金預算管理。以上年參保人數為基礎，上年籌資標準為參照，預算當年基金收入總額；以當年基金收入增長水平為基數，歷年基金支出情況為基礎，制定當年總控支出指標。規範基金支出範圍和標準，按時足額支付醫保待遇，統一醫藥費用結算辦法，提高基金支付效率。
（二）基金市級統收
1.城鄉居民醫療保險費、職工醫療保險費：由各級稅務部門根據屬地管理原則負責徵收，預算級次設定為“市級”，屬地入庫。各級醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）、稅務部門每月對入庫收入進行核對，並報市級經辦機構匯總，市級經辦機構與人民銀行吉安市中心支行（全市分縣市區、分險種收入月報表由人民銀行吉安市中心支行提供）核對確認後，向市級財政部門提出基金收入劃轉申請，市財政部門按規定將基金收入從國庫劃入市級社保基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）。
2.財政補助資金：各級財政部門對城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工醫療保險的參保補助辦法和負擔比例，仍按現行規定執行。中央和省級財政負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工等醫療保險補助資金，直接分配下達至市本級；市財政部門應按規定將上級財政補助資金和市級財政應負擔資金及時撥入市級財政專戶；井岡山經開區、縣（市、區）財政應負擔的城鄉居民醫療保險、關破改及困難企業職工等醫療保險補助資金確定後，由市財政局在年終結算時扣繳。
（三）基金市級統支
全市醫療保險基金支出實行總額預算、首月預撥、按月清算、年終結算。
1.各級醫保經辦機構設立基金支出戶，用於醫療保險待遇支付。市財政部門根據市醫保經辦機構申請，按不低於各地上年基金支出月均數額首月預撥周轉金，並在當年基金支出預算額度內按月撥付基金，資金從市財政專戶直接撥至各地基金支出戶。
2.建立健全科學合理的費用結算制度，制定統一的費用結算辦法。各級醫保經辦機構要按規定每月及時與定點醫藥機構進行費用結算。年終結算由各級經辦機構按規定及時辦理，原則上應於次年2月底前完成。次年3月底前，市醫療保障部門應及時與市財政部門進行基金年終清算。
3.建立市、縣兩級基金單獨建賬和報表制度。各級醫保經辦機構每月按規定向醫療保障部門和財政部門報送基金報表。
（四）合理分擔基金缺口
1.各級醫療保障部門要嚴格執行醫療保險基金年度預算，未完成基金收入預算的，由同級政府安排資金補足。對違規支出由同級政府全額追回，並依法追究相關單位和人員責任。
2.2021年1月1日起，井岡山經開區、縣（市、區）當年基金支出超總額控制指標部分，由市、縣（市、區）兩級財政按比例分擔。井岡山經開區、各縣（市、區）在每年6月30日前，將上年超總額控制指標應承擔資金劃入市級財政專戶。
3.2021年1月1日起，對當年基金支出未超總額控制指標的井岡山經開區、縣（市、區），其結餘以記賬形式保留一定額度留存井岡山經開區、縣（市、區）並結轉使用。
具體總額控制指標和基金缺口分擔辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。
五、管理服務
按照“基金上收、服務下沉”的要求，建立管理服務一體化的市、縣（市、區）兩級分工協作的管理服務體制，合理劃分兩級醫療保障部門的職責，統一規範統籌區內醫療保險管理服務。
（一）釐清市、縣兩級醫療保障管理服務職責
市級主要承擔綜合管理、組織統籌等巨觀管理的職責。重點進行政策制度、經辦規程、信息系統、基金預決算、基金統收統支等行政管理和業務指導，以及績效考核、行風建設、經辦服務能力建設、高素質醫保幹部隊伍建設等工作。
縣級主要承擔屬地管理和具體經辦職責。涉及參保單位、參保個人、定點醫藥機構服務的經辦業務，以及涉及視窗服務的業務，原則上全部實現格線化的管理服務。
市本級不再開展城鄉居民醫療保險具體經辦事務。按照屬地管理原則，將原市本級經辦的市屬大學生醫保業務，下放至學校所在地經辦機構經辦。其中，吉安職業技術學院學生醫保經辦業務下放至吉州區，井岡山大學學生醫保經辦業務下放至青原區。
（二）規範醫藥機構定點管理。
制定全市統一的醫藥機構定點評估辦法，規範統一全市定點醫藥機構服務協定，建立和完善定點醫藥機構總量控制、有進有出的動態管理和退出機制。
（三）深化醫保支付方式改革。
按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，科學合理制定全市總額預算。以醫保大數據為依據，探索推行總額控制下按疾病診斷相關分組付費為主，按人頭、按次均、按床日、按項目等多元複合醫保支付方式。
（四）創新醫保基金監管機制。
實行基金市級統收統支後，醫保基金的監管按照屬地原則由市、縣兩級醫保部門負責。重點藉助信息化建設和DRG數據成果，根據藥店、診所、醫療機構的不同特點，分階段分步驟建成全方位、多維度、立體化智慧型監管體系，以提高監管的精準度和智慧型化水平。
（五）完善醫保信息系統建設。
全面推行醫保電子憑證，完善醫保線上線下支付方式，進一步建立完善涵蓋參保登記、基金征繳、待遇支付、基金結算、智慧型監控、DRG支付等內容在內的全市醫療保障信息平台，實現統籌區內統一聯網、直接結算，確保數據可交換、可監控，支持基金市級統收統支的各項經辦服務管理工作，實現業務財務一體化。
六、保障措施
（一）加強組織領導。各地各部門要把推進基金市級統收統支工作作為當前醫保制度改革的一項重大任務，切實加強組織領導，明確責任分工，確保各項工作按時間節點順利完成。市政府成立吉安市醫療保險基金市級統收統支工作領導小組（具體成員名單見附屬檔案），統籌推進基金市級統收統支相關工作。領導小組辦公室設在市醫療保障局，市醫療保障局主要負責人擔任辦公室主任，具體負責協調領導小組各成員單位推進落實日常工作。各地要相應成立基金市級統收統支工作小組，按照市領導小組統一部署推進實施本地相關工作。
（二）夯實工作基礎。各地要根據醫保基金市級統收統支改革需求，進一步配足配強市、縣、鄉醫療保障部門機構和人員等工作力量。足額安排醫保經辦專項工作經費，並列入同級財政預算，促進各級醫保部門改善經辦條件，提高經辦效率，創優經辦服務。
（三）嚴明工作紀律。做到思想不亂、隊伍不散、工作不斷，確保市級統收統支工作順利推進。要嚴肅財經、基金管理紀律。各地要強化預算財務管理，嚴格執行已批覆預算和支出標準，嚴禁突擊使用醫保基金。嚴禁各地擅自出台地方性醫保政策和措施，不得違規使用基金，嚴防基金流失。
（四）強化輿論引導。加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀有關政策，積極妥善回應社會關切，合理引導社會預期。要充分挖掘工作中的好經驗、好做法，發揮典型示範引導作用，努力營造醫保基金市級統收統支的良好氛圍。
（五）完善激勵考核。市醫療保障部門要會同財政、稅務部門建立完善基金管理考核和激勵機制，加強醫保工作目標考核管理。市級每年將強化醫療保障擴面征繳和基金運行等管理指標分解下達各縣（市、區），並納入對各縣（市、區）黨風廉政建設、高質量發展等考核範圍。各縣（市、區）黨委、政府要履行在醫療保障擴面征繳和基金運行等方面的主體責任。
領導小組辦公室要加強對醫療保險基金市級統收統支工作的督促檢查，將工作進展情況及時上報市委、市政府，並在全市通報。
印發的通知
井岡山管理局，井岡山經開區管委會，各縣市區人民政府，廬陵新區管委會，市直有關單位：
《吉安市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案》已經市四屆政府第六十七次常務會議審議通過，現印發給你們，請做好貫徹落實。
2020年9月29日
