基本介紹
- 中文名：吉安市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則
- 頒布時間：2020年2月13日
- 實施時間：2020年1月1日
- 發布單位：吉安市人民政府辦公室
全文,印發的通知,解讀,
全文
第一章 總則
第一條為全面推進吉安市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩項保險)合併實施，保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平，根據《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合併實施辦法的通知》(贛府廳字〔2019〕94號)精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條吉安市行政區域內所有的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其在職職工和有意願的無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險。結合全民參保登記計畫促進實現應保盡保。
第三條兩項保險合併實施遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的原則，實現參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
第二章 基金征繳和管理
第四條生育保險基金經審核確認後併入職工基本醫療保險基金統一征繳，兩項保險繳費基數一致。合併實施後，職工基本醫療保險基金執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，取消生育保險基金收入戶和支出戶，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。
第五條兩項保險合併實施後用人單位在職職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定，單位繳費比例為6.5%，職工個人為2%；參加職工住院醫療保險的用人單位繳費比例為3.5%；國有已關閉破產、改制及困難企業在職職工，按規定參加生育保險，所需費用由同級財政解決。
第六條無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合併費率繳費，繳費比例為8.5%。
第七條建立費率確定和動態調整機制。為防範風險轉嫁，實現制度可持續發展，按照收支平衡的原則，根據基金支出和醫療、生育待遇的需求等情況，由市醫療保障局會同市財政局適時提出費率調整方案並組織實施。
第八條兩項保險合併實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，按有關補繳規定執行，補繳後視同連續繳費。合併實施前後，職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合併計算。
第九條首次參保和中斷繳費人員，不允許往前補繳生育保險費用。達到法定退休年齡需一次性補繳職工基本醫療保險費用的用人單位和職工，按照《吉安市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（吉府辦發〔2017〕44號）的有關規定執行，不補繳相應年限的生育保險費用。
第十條醫保部門要加強基金預決算管理，跟蹤分析合併實施後基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內部控制，強化基金監督，確保基金安全。
第三章 生育保險待遇
第十一條生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規定》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。參加職工基本醫療保險和職工住院醫療保險的職工享受同等的生育保險待遇。
第十二條待遇享受條件。兩項保險合併實施後，自參保繳費三十日後，女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇；男職工未就業配偶參加居民醫保的，其生育醫療費用由職工醫保基金按規定支付，不得在居民醫保基金中重複報銷。
在江西省範圍內女職工連續繳費至生育時滿一年以上(含合併實施前的生育保險繳費時限，不包含生育當月)且生育後處於正常繳費狀態的，享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。
參保職工退休後生育的，可繼續享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
第十三條因生育發生的醫療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院後3個月內因生育引起的疾病的醫療費，以及實施計畫生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育(孕)症、性功能障礙的治療項目，計畫生育技術服務項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目，以及因生育醫療事故發生的醫療費用。
第十四條參保女職工及參保男職工的未就業配偶在醫保定點醫療機構門診發生的符合規定的生育醫療費用，實行按人頭、按項目限額支付的方式納入統籌基金支付。實際醫療費低於下列限額標準的據實支付，實際醫療費高於或等於下列限額標準的，按下列限額標準支付：
（一）產前檢查費800元；
（二）妊娠流產（門診治療）400元；
（三）放置宮內節育器（含宮內節育器）100元；
（四）摘取宮內節育器100元；
（五）皮埋術60元；
（六）皮埋取除術60元；
（七）輸卵管結紮350元；
（八）輸精管結紮300元。
第十五條建立門診限額標準動態調整機制。根據全市經濟社會發展水平、生育保險費率、醫療保險基金結餘等情況，由市醫療保障局會同市財政局適時提出調整方案並組織實施。
第十六條參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構住院發生的符合規定的生育醫療費用，執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。生育醫療費用的住院起付標準、年度最高支付限額與職工醫療保險合併計算，職工基本醫療保險支付後的政策範圍內醫療費用納入職工大病保險及補充保險政策報銷範圍。
第十七條參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用，經統籌基金報銷後，個人自付部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶支付。
第十八條生育津貼待遇，生育津貼為參保職工在規定的產假及計畫生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。生育津貼支付期限按照《江西省人口與計畫生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。
（一）正常分娩的，按規定享受九十八天生育津貼；
（二）符合《江西省人口與計畫生育條例》規定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；
（三）難產或實施剖宮產手術分娩的，增加十五天生育津貼；
（四）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；
（五）懷孕不滿三個月流產的，享受二十五天生育津貼；
（六）懷孕滿三個月不滿七個月流產的，享受四十二天生育津貼；
（七）懷孕滿七個月以上因生產或疾病終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；
（八）放置宮內節育器的，享受三天生育津貼；
（九）取出宮內節育器的，享受一天生育津貼；
（十）結紮或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。
生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位，用人單位按規定發放工資且工資標準高於或等於生育津貼計發標準的，職工不再領取生育津貼；用人單位按規定發放工資但工資標準低於生育津貼計發標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規定發放工資的，生育津貼由用人單位發放給職工個人，不得截留挪用。自願參保的靈活就業人員由醫療保險經辦機構直接發放給個人。
第十九條全額撥款單位（含中央、省屬）生育津貼原則上實行補差撥付。其在編參保女職工工資標準低於生育津貼計發標準的，差額部分由職工基本醫療保險基金予以補足，醫療保險經辦機構將差額部分撥付給用人單位，由用人單位發放給職工本人。
其在編女職工工資標準按照生育當月的月繳費基數計算。
第四章 醫療服務管理
第二十條兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協定時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協定內容中，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。
第二十一條生育醫療費用納入醫保支付方式改革範圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。
第二十二條生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智慧型監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。
第二十三條兩項保險合併實施後，經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。經辦機構要充分利用醫療保障信息平台，實行信息系統一體化運行；要統一經辦管理，規範經辦流程，取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，加強部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。
第二十四條按照國家、省級統一部署，完善統計信息系統，做好醫療生育保險統計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
第五章 附則
第二十五條本實施細則自2020年1月1日起執行。2020年1月1日起生育的，按兩項保險合併實施後的標準享受生育保險待遇；補報2019年12月31日之前的生育費用按原政策執行，從職工基本醫療保險基金中列支。
第二十六條兩項保險合併實施前我市生育保險和職工基本醫療保險規定與本實施細則不一致的，按本實施細則規定執行。
印發的通知
井岡山管理局，井岡山經開區管委會，各縣（市、區）人民政府，廬陵新區管委會，市直有關單位：
經市政府同意，現將《吉安市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
2020年2月13日
解讀
近日，吉安市醫療保障局會同市財政、司法、衛健和稅務等相關部門共同制定了《吉安市生育保險和職工基本醫療保險合併實施細則》（吉府辦字〔2020〕12號）（以下簡稱《實施細則》），現將相關政策要點解讀如下:
一、出台背景
生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱“兩項保險”）合併實施，是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》明確提出的改革任務要求，對於進一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇，提升管理綜合效能具有重要意義。
二、重要意義
《實施細則》分總則、基金征繳和管理、生育保險待遇、醫療服務管理、附則共5章26條。“兩項保險”合併實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的原則，主要實現了“四個統一”：一是統一參保登記，二是統一基金征繳，三是統一生育保險待遇，四是統一醫療服務管理，有利於保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平。
三、具體規定
(一)統一參保登記。
“兩項保險”合併後，參加職工基本醫療保險的同時，同步參加生育保險，統一進行參保登記。同時明確靈活就業人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險。
(二)統一基金征繳。
“兩項保險”合併實施後，用人單位在職職工基本醫療保險費率按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定，單位繳費比例為6.5%，職工個人為2%；參加職工住院醫療保險的用人單位繳費比例為3.5%；國有已關閉破產、改制及困難企業在職職工，按規定參加生育保險，所需費用由同級財政解決。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員自願參加生育保險和職工基本醫療保險的，由個人按照職工基本醫療保險和生育保險合併費率繳費，繳費比例為8.5%。
(三)統一生育保險待遇。
生育保險待遇包括法律法規規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金支付。“兩項保險”合併實施後，提高了生育保險待遇。產前檢查費報銷限額標準由過去的200元提高至800元；住院待遇方面，不再實行限額報銷政策，如過去剖宮產限額3000元，順產限額1100元等，在定點醫療機構住院執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定，有利於更好地保障參保人員生育待遇。
(四)統一醫療服務管理。
“兩項保險”合併實施後，實行統一定點醫療服務管理，執行全省統一的醫保藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍，經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責。取消職工享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續，取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料，加強部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務。統一醫療服務管理，有利於整合醫療服務管理資源，進一步規範對生育醫療服務的管理，提高基金使用效率。
實施細則自2020年1月1日起執行。2020年1月1日起生育的，按“兩項保險”合併實施後的標準享受生育保險待遇。
