《定西市健全重特大基本醫療保險和救助制度實施方案》已經定西市政府第15次常務會議同意，定西市人民政府辦公室於2022年6月27日印發.本實施方案自2022年7月1日起實施
基本介紹
- 中文名：定西市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案
- 頒布時間：2022年6月27日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：定西市人民政府辦公室
全文,
全文
為進一步做好重特大疾病醫療保障工作，切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，有效防範因病致貧返貧風險，築牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號）和《中共定西市委 定西市人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（定發〔2021〕12號）精神，結合我市實際，制訂本方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實省第十四次黨代會和市第五次黨代會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，促進與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與、共同發力的多層次醫療保障體系。
（二）主要目標。建立健全全市統一的重特大疾病醫療保險和救助制度，織密織牢醫療保障“安全網”，確保困難民眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
二、重點任務
（一）統一救助對象類別。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。具體包括：
1.特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；
2.城鄉低保對象；
3.城鄉低保邊緣家庭成員；
4.農村返貧致貧人口；
5.納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；
6.過渡期內不屬於特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）；
7.因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
（二）精準認定救助對象。規範救助對象認定工作，確保救助對象認定精準，應助盡助。特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保、財政等部門依據全省認定辦法進行認定。
（三）確保困難民眾應保盡保。參保是醫療保障各項工作的基礎，是民眾享受醫保待遇的前提。各縣區政府務必高度重視，統籌謀劃，採取有力措施，全力推進全民參保計畫落實，督促各類用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保，確保全部納入保障範圍，做到應保盡保。要緊盯低收入人群等困難人員，逐戶逐人進行核實，即時清零，防止漏保。對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員（孤兒）實行全額資助；低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助，年度定額資助標準執行全省統一標準。
（四）明確救助保障範圍。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、門診慢特病醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。嚴格執行待遇清單制度，堅持基本保障標準，避免過度保障。除國家另有明確規定外，各縣區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
（五）實施分層分類救助。對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。特困人員（孤兒）個人負擔部分按100%的比例實行救助，農村一、二類低保對象和城市低保全額保障對象按照75%的比例進行救助，農村三、四類低保對象、城市低保差額保障對象和農村返貧致貧人口按照70%的比例進行救助，過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按60%的比例實行救助。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用（可追溯至申請之日前12個月內），經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
（六）發揮三重保障合力。按照“先保險後救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障。發揮基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工大病保險制度，鞏固城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜保障政策。強化醫療救助托底保障功能，及時將基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（七）完善救助長效機制。實施醫療救助對象信息動態管理，做好因病致貧和因病返貧預警風險監測，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。加強醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間信息系統的互聯互通、共享共用、動態更新，協同做好風險研判和處置。全面建立救助幫扶機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
（八）加強基金預算管理。積極推進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相一致，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
（九）引導社會力量參與。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。加強網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足民眾多元醫療需求。用足用好商業健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
（十）最佳化提升經辦服務。建立救助服務事項清單，加強部門銜接配合，發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳、對象識別和救助申請委託代辦等，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，納入三重保障“一站式”結算。按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務，確保符合條件的城鄉困難民眾能及時得到醫療救助。積極推行分級診療，做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務質量管理，完善定點醫療機構醫療救助服務內容，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
三、保障措施
（一）強化組織領導。健全重特大疾病醫療保險和救助制度是黨中央、國務院和省委省政府深化醫療保障制度改革和統籌加強民生保障工作的重要決策部署。各縣（區）要強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價，強化監督檢查，確保政策落地見效，制度更可持續，民眾得到實惠。
（二）加強部門協同。建立部門協同工作機制，醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員（孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保等相關部門做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持保障，確保救助及時，加強醫療救助基金監督管理。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，提升診療水平，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。
（三）加強輿論宣傳引導。各縣（區）、各有關部門要運用廣播電視、報刊網路等各類媒體，主動做好重特大疾病醫療保障政策解讀和服務宣傳。針對民眾關心關注的熱點問題，及時解決合理訴求，積極回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好社會氛圍。
（四）強化基層能力建設。構建全市統一的醫療保障經辦管理體系，積極引入社會力量參與經辦服務，大力推進服務下沉，鄉鎮（街道）要設立醫保服務視窗，配足配好醫保專職經辦人員，實現市、縣區、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋。強化醫保業務培訓和知識更新，提升幹部履職能力，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強、服務質量優的經辦隊伍。
本實施方案自2022年7月1日起實施，有效期5年。凡以前規定與本實施方案規定不一致的，按本實施方案規定執行。
