《在鄂中央企業和單位職工醫療保險實施辦法（試行）》是湖北省人民政府辦公廳發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：在鄂中央企業和單位職工醫療保險實施辦法（試行）
- 發布單位：湖北省人民政府辦公廳
全文
第一章 總則
第一條 為構建統一的社會保障體系，切實維護好參保職工的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《中共湖北省委湖北省人民政府印發〈關於全省深化醫療保障制度改革的若干措施〉的通知》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於經省人民政府同意，將其醫保納入省直管理的在鄂中央企業和單位及其職工、退休人員（以下簡稱參保人員）。
第三條 建立涵蓋基本醫療保險、生育保險、大額醫療保險、補充醫療保險制度的醫療保障框架。基本醫療保險和生育保險堅持保障基本、促進公平的原則。大額醫療保險委託第三方管理，防範災難性醫療費用支出。在鄂中央企業和單位建立補充醫療保險制度，確保待遇平穩銜接。
第四條 在鄂中央企業和單位職工基本醫療保險、生育保險、大額醫療保險（以下簡稱職工醫保）實行統一的醫療保障政策體系和管理服務機制。補充醫療保險制度由在鄂中央企業和單位自行建立、自行管理。
第五條 省醫保局負責職工醫保的管理和經辦工作。在鄂中央企業和單位應建立健全醫保管理經辦機構，配備相應的工作人員並保障經費，負責協助做好參保登記和信息維護、基金征繳、待遇初審、政策宣傳等工作。
第二章 基金籌集與管理
第六條 保費征繳。
（一）基本醫療保險：由用人單位和職工共同按月繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的8%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位按月從其工資中代扣代繳。退休人員不繳納基本醫療保險費。
（二）生育保險：用人單位按本單位上年度職工工資總額的0.7%繳納。生育保險費併入職工基本醫療保險費，統一征繳。參保人員不繳納生育保險費。
用人單位及其職工的基本醫療保險、生育保險繳費基數，原則上應與基本養老保險保持一致。
（三）大額醫療保險：參保人員原則上每月按省直社保繳費基數標準的0.2%繳納。職工由用人單位按月從其工資中代扣，與基本醫療保險費同步繳納；退休人員由省醫保局從其配置的個人賬戶中按月劃扣。
（四）補充醫療保險：補充醫療保險資金在用人單位上年度職工工資總額的5%以內籌集，由用人單位按規定使用和管理。
第七條 繳費年限。
職工達到法定退休年齡辦理退休手續時，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年、女滿25年，且本統籌區實際繳費年限滿10年的，退休後個人不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。退休時繳費不滿規定年限的，需按省醫保局核定的應繳費額足額補繳後，再享受基本醫療保險待遇。
第八條 基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險、生育保險費；
（二）基本醫療保險基金利息和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）法律、法規規定的其他收入。
第九條 個人賬戶配置。職工按本人上年度工資收入的2%標準繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；退休人員按照每人每年2400元的標準，由省醫保局按月平均配置個人賬戶。
第十條 統籌基金管理。用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人賬戶金額後，剩餘部分（含生育保險費）作為基本醫療保險統籌基金，用於普通門診統籌、門診慢特病、住院醫療，以及生育保險待遇支付。
第十一條 職工醫保基金納入省級社保基金財政專戶分賬核算，實行收支平衡，專款專用。基金的銀行存款利率按照有關規定執行，利息收入併入相應基金。
第十二條 用人單位應當在規定時間內,到省醫保局辦理職工醫保參保登記和費款核定等手續。
第十三條 省稅務局負責根據核定的費額徵收職工醫保費，並按規定及時繳入省級國庫；省財政廳將職工醫保費按旬從省級國庫劃轉至省級社保基金財政專戶。
第三章 醫療保險待遇
第十四條 職工醫保統籌基金支付按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》《湖北省基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準目錄》執行。
第十五條 基本醫療保險。
（一）個人賬戶使用。用於支付符合基本醫療保險政策規定的相關費用。個人賬戶本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。
（二）門診統籌待遇。
1.普通門診統籌。參保人員當年在指定的定點醫藥機構就醫購藥發生的醫藥費用，在年度起付線以上、最高限額以下部分，按不同級別醫療機構對應的支付比例報銷。
2.門診慢特病待遇。需在門診長期治療且費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核等重大疾病,以及日間手術納入門診慢特病管理範圍，參照住院醫療相關規定享受醫保待遇，不設定起付標準。
（三）住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生的政策範圍內的住院醫療費用，按不同級別醫療機構對應的支付比例，由統籌基金按規定進行報銷。住院起付標準按定點醫療機構上年度職工醫保次均住院醫療費用的10%左右分類確定，具體標準由省醫保局向社會公布。
參保人員發生的政策範圍內普通門診統籌、門診慢特病及住院醫療費用，年度限額為24萬元（含）。
第十六條 大額醫療保險待遇。參保人員年度內發生普通門診統籌、門診慢特病及住院政策範圍內的醫療費用超過24萬元以上的部分，納入大額醫療保險基金支付範圍，並實行按比例報銷，年度累計最高支付限額為40萬元。
第十七條 生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工醫保基金中支付。
第十八條 補充醫療保險資金用於支付參保人員醫療費用的個人負擔部分，以及符合相關規定的其他醫療費用。
第十九條 最低生活保障家庭成員、特困供養人員，以及符合規定的其他特殊困難參保人員，可以向戶籍地申請醫療救助。醫療救助政策和待遇標準執行申請地的規定。
第二十條 用人單位新參保人員從參保繳費的次月起享受待遇。用人單位及參保人員未按規定及時足額繳納醫療保險費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受醫療保險待遇（因單位原因導致停保的，停保期間個人的醫療保險待遇由用人單位承擔）。停保後3個月內重新續保繳費的，參保人員從繳費次月起享受醫療保險待遇；超過3個月的，自續保繳費之日起3個月後享受醫療保險待遇。
貧困人口在職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險之間切換參保、轉移接續參保關係時，以及軍人退出現役後、由部隊保障的隨軍未就業軍人配偶實現就業後，按規定參加基本醫療保險並辦理關係轉移接續的，均不設待遇享受等待期。
第二十一條 下列醫療費用不納入職工醫保基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可做臨時調整。
第四章 醫療保險服務管理
第二十二條 職工醫保實行醫藥機構定點管理，省醫保局與定點醫藥機構簽訂服務協定，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫保基金，維護公民健康權益。
第二十三條 參保人員應持本人醫保憑證就醫、購藥，並主動出示接受查驗，其在定點醫藥機構就醫、購藥所發生的醫藥費用，個人承擔的部分由個人支付；應由個人賬戶資金、統籌基金支付的部分，由省醫保局按協定規定與定點醫藥機構結算。
第二十四條 異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作以及異地轉診、急診的參保人員按規定辦理備案、轉診手續後，醫療保障待遇按參保地的待遇政策執行。
第二十五條 職工調入、調出本統籌區就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，轉移接續辦法按照國家和省有關規定執行。
第二十六條 探索第三方參與醫保服務機制，在確保基金安全的前提下，以政府購買服務等方式，委託具有資質的商業保險機構等社會力量經辦大額醫療保險、異地就醫等醫保服務。
第二十七條 最佳化醫保公共服務，加快推進服務事項網上辦理；完善定點管理政策和流程，做好宣傳培訓，提供政策諮詢、信息查詢等服務，保護數據安全，為定點醫藥機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第五章 監督檢查與責任職責
第二十八條 鞏固完善部門間相互配合、協同監管的醫保綜合監管制度；建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、醫藥機構、工會及專家等代表參加的監督組織，加強對職工醫保的社會監督。
第二十九條 建立監督舉報獎勵制度，對舉報涉嫌職工醫保基金違法違規的行為一經查實，按規定給予獎勵，獎勵資金從省醫保局部門預算中統籌解決。
第三十條 建立覆蓋定點醫藥機構、醫務人員以及參保人員的信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，並將監督管理結果納入社會信用體系管理範圍，按照國家有關規定實施懲戒。
第三十一條 建立健全風險預警機制，加強大數據套用，強化職工醫保基金運行實時監測管理，防範基金風險，提高使用效率，促進基金收支平衡，略有結餘。
第三十二條 職工醫保費的征繳管理、監督檢查和罰則，依照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《湖北省社會保險費征繳管理辦法》等有關規定執行。
第三十三條 醫保部門、定點醫藥機構、用人單位、參保人員等違反醫療保障或本辦法相關規定的，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規和規章，以及服務協定處理。
第三十四條 用人單位或參保人員對醫保或者稅務等部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政複議或提起行政訴訟。
第三十五條 各部門根據職責分工，協同做好職工醫保有關工作。省醫保局主管職工醫保工作，會同有關部門制定配套政策和措施，做好經辦管理、系統建設和基金分賬等，指導和監督各企業、各部門落實醫保制度；省財政廳負責會同做好基金監管，按規定落實經辦管理經費；省人社廳負責做好社保信息數據共享等；省稅務局負責按照核定的費額進行徵收，做好與省醫保局的系統對接和費款對賬；省衛健委負責做好醫療服務行為行業監管，推進分級診療，做好疾病應急救助工作；中國人民銀行武漢分行負責協同做好醫保資金的入庫、劃轉；省政府國資委、中國銀保監會湖北監管局、省民政廳、省退役軍人廳、省審計廳等相關部門按照各自職責，協同做好職工醫保管理工作。
第六章 附則
第三十六條 離休人員、老紅軍、一至六級（原二等乙級以上）殘疾軍人等的醫療待遇仍按原渠道、由原單位按照原辦法管理。企業靈活就業人員的參保繳費和醫保待遇政策另行制定。
第三十七條 本辦法中基本醫療保險和生育保險的繳費費率、個人賬戶配置標準、大額醫療保險籌資標準、門診慢特病病種，以及門診統籌和住院的起付標準、支付比例、年度最高支付限額等，根據國家及省有關政策、基金承受能力和實際運行情況適時調整。
第三十八條 本辦法中保險年度指自然年度，即1月1日至12月31日。
第三十九條 本辦法由省醫保局會同相關部門負責解釋。
第四十條 本辦法自2022年1月1日起執行。
