《德惠市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案（試行）》是德惠市施行的方案。
基本介紹
- 中文名：德惠市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案（試行）
- 地點：德惠市
- 性質：實施方案
- 狀態：試行
為了更好地完善社會保障體系，建立適應社會主義市場經濟體制要求的城鎮職工基本醫療保險制度，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《吉林省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》 （吉政發[2002]27號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、改革的任務和原則：
醫療保險制度改革的任務是建立城鎮職工基本保險制度。即建立起適應社會主義市場經濟體制要求，符合我市財政、用人單位和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
（一）基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應。
（二）基本醫療保險與用人單位承受能力相適應，量力而行，逐步推進。
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。
（四）基不醫療保險基金實行社會統籌和個人帳屍目結合。、
（五）實行屬地管理的原則，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。（六）享受基本醫療保險的權利應承擔的義務相對立。
二、實施範圍與籌資水平（繳費率）、統籌基金和個人帳戶。
（一）實施範圍：全市城鎮所有企業（省直、市直、國有及國有控股企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團林、民辦非企業單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業生及從業人員暫不參加基本醫療保險，待條件成熟後逐步納入基本醫療保險範圍。
在統籌層次上，實行以市為統籌單位，執行統一的基本醫療保險基金屬地使用和管理政策。努力形成醫療互助共濟制和抵禦一般風險的能力。駐德的各上管單位執行我市的統籌政策和標準，由醫保經辦機構統一管理。
（二）籌資水平（繳費率）
1 、基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
2 、全市實行統一比例，統一管理。目前根據我市實際清況，用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統計局規定為準）的4 %繳納。職工個人繳合按本人上年月工資收人的2 %繳納。隨著我市經濟發展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應的調整。用人單位職工月人均繳費工資低於上年度全市職工60%，按60 %核定繳費基數繳納，無法認定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數為基數繳納。
3 、基本醫療保險費用由用人單位按規定以現金或轉帳方式向醫保經辦機構申報繳納。財政撥款單位繳納部分，由市財政按月劃入基金專戶。醫、保經辦機構負責征繳。
（三）統籌基金和個人帳戶
基本醫療保險基金由統籌金和個人帳戶構成。
1、個人帳戶。職工按本人上年工資收入的2 %繳納的醫療保險費全部記入個人帳戶，單位繳費的20 %按不同年齡段計入個人帳戶。具體比例為：以個人繳費工資為基數，包括個人繳費部分，45 周歲以下（含45 周歲）職工計入2.2 % , 46 周歲以上職工計入2 . 23 % ，退體人員按本人退休金的2 . 4 %計入。
2 、統籌基金：用人單位繳納的基本醫療保險費按規定計入個人帳戶後的餘額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金，由醫療保險經辦機構集中調劑使用。
三、管理機構與職責：
勞動保障部門是實施城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查的主管部門。其主要職責是：
（一）貫徹落實國家、省、市有關基本醫療保險的政策，制定醫療保險的具體操作辦法；
（二）負責對定點醫療機構和定點藥店的資格審檢查定點醫療機構，定點藥店服務情況。
（三）負責對醫療保險經辦機構的基金收繳、支付和運營情況進行監督檢查。
（四）協調醫療保險工作中各部門關係，調解醫療保險事務中有關糾紛。
醫療保險經辦機構的主要職責是：,
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）編制職工基本醫療保險基金預決算，按時上報醫療保險各類財務、統計報表；
（三）負責與定點醫療機構、藥店簽訂有關責任、權利、義務的契約，對其有關業務工作給予指導和監督管理；
（四）受理參保單位、職工有關醫療保險業務查詢；
（五）做好其他配套服務工作。
財政、衛生、藥品監督管理等部門，按各自職責範圍配合勞動行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
四、基本醫療保險基金的支付：
（一）明確劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付範圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴格禁止統籌基金透支個人帳戶。 個人醫療帳戶基金主要用於支付本人基本醫療範疇內的門診醫療費用，也可用於統籌基金支付中的個人負擔部分和定點藥店自購藥品等未列入統籌基金支付範圍內由個人自付的醫療費。超支不補，節餘歸己。個人帳戶用完後，職工在定點醫療機構和藥店所發生的門診醫藥費全部自付。
（二）統籌基金主要用於符合用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍和標準的住院醫療費用。住院醫療費實行起付標準和最高限額控制。
統籌基金的起付標準要根據不同的醫療機構等級確定不同的起付線。原則上應控制在全市職工年平均工資的10 %左右。住院費用在使用統籌基金支付前，設定起付線標準：三級醫院為1000 元；二級醫院為550 元；一級醫院為450 元。年度內多次住院的起付標準在第一次住院的基礎上逐次遞減10 %。，統籌基金的最高支付限額標準，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4 倍，即2萬元。起付標準以下，最高支付限額以上的醫藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費，按照國家和省、市的醫療保險用藥範圍、病種準入目錄、診療項目管理意見、醫療服務設施範圍和支付標準執行，主要從統籌基金中支付。同時個人按就診醫院等級負擔一定比例，具體規定為：一次性住院醫藥費按一、二、三級醫療機構（含專科醫院）的等級，從起付標準至5000 元的，個人分別承擔13 %、15 %、30 % ; 5001 元至10000 元的，個人分別承擔12 %、14%· 30%；10001 元至20000 元的，個人分別承擔11 %、13%、30%。
退休人員在此基礎上個人負擔比例減2 %。
超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付。可通過建立大病醫療保險、醫療補助、補充醫療保險、商業醫廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。
五、基本醫療保險基金的管理：
（一）基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”專款專用，不得擠占挪用。
（二）醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保金預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金的籌集，管理和支付工作。醫保經辦構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
（三）建立基本醫療保險基金監督委員會，負責對基本醫療保險基金的社會監督。監督委員會由政府有關部門、工會、參保單位、定點醫療機構、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫療保險基金收支、運行及管理情況的匯報，並向社會公布。
（四）嚴格執行基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌資部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3 個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3 年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承。職工本人工作調動時，個人帳戶隨工作關係一併劃轉並繼續使用。調往外地（含出境定居）的，個人帳戶可一次性結清付給現金。
（五）市內所有單位都必須參加城鎮職工基本醫療保險統籌，按時足額繳納基本醫療保險費。不繳費的不享受基本醫療保險待遇；單位必須如實申報工資總額和職工人數，不得瞞報、漏報。工資總額按照國家統計部《關於工資總額組成的規定》 計算：單位和本人必須同時繳費，單位繳費發生困難暫時不能履行繳費責任時，本人繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節餘的可繼續用於醫療，沒有節餘費用自付。參保人員要在選定的醫療機構範圍內就醫。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫所發生的費用，不得從基本醫療保險基金中支付，確須轉診轉院的，需經醫療保險經辦機構批准。對未按規定辦理醫療保險登記和繳費的單位，由勞動行政部門責令限期改正，情節嚴重或特別嚴重的，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》有關規定，對直接責任人和主管領導予以處罰，構成犯罪的追究刑事責任。
六、醫療服務管理：
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，勞動保障行政部門負責定點醫院和定點藥店的資格審查，審查合格者發給資格證書，並向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保留其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫療保險經辦機構根據中西醫並舉、基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，與確定的定點醫療機構和零售藥店簽訂契約、明確各自的責任、權利和義務，並嚴格履行契約條款。在確定定點醫療機構和定點藥店時,要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對於違反有關規定的定點醫療機構和定點藥店，要給予警告、處罰直至取消定點資格。
定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準，分解住院人次。定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方和非處方藥品管理規定。
根據定點醫療機構的不同類別、級別和所承擔的基本醫療服務量，預定各自的定額控制指標。在基本醫療探險初期，可將機關事業單位和企業單位的基本醫療保險基金單獨設帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟後再統籌管理。
七、有關人員的醫療待遇
（一）離休人員、老紅軍不參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
（三）國家公務員在參加基本醫療保險基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。
（四）退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對計入個人帳戶的金額和個人負擔的醫療費比例給予適當制度。
（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫藥費不納入基本醫療保險基金支付範圍，由用人單位按原管理辦法解決。
八、 實施步驟：
v根據《 國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《吉林省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》的要求，積極穩妥地推進我市城鎮職工基本醫療保險制度改革。
首先在機關事業單位原享受公費醫療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業中運行，然後，再逐步擴大覆蓋面。認真總結經驗，不斷完善配套政策。
九、組織領導：
為切實加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的領導，市里成立領導小組，領導小組組長由常務副市長擔任，成員單位由人事勞動和社會保障局、財政局、衛生局、審計局、發展計畫與經濟貿易局、社保公司、總工會的主要領導組成。各有關部門要在領導小組的指導下，密切配合，相互協調，各司其職，各負其責。領導小組下設辦公室，辦公室設在市人事勞動和社會保障局。
建立城鎮職工基本醫療保險制度是社會保證體系的重要組成部分，是企業改革和發展的必要條件，是社會主義市場經濟條件下，職工獲得基本醫療服務和維護社會穩定的一項重要基礎性工作。要積極穩妥地有計畫地做好宣傳解釋工作，使廣大職工和社會各方面正確理解基本醫療保險制度改革的意義和基本政策，確保我市建立城鎮職工基本醫療保險制度工作順利進行。
