《尚志市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》是尚志市人民政府發布的辦法。
尚志市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
第一章總則
第一條為完善基本醫療保險制度，保障參加基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）的基本醫療，維護社會安定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和省、哈市人民政府有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條凡在本市行政區域內城鎮下列用人單位和個人，均應當按本辦法規定參加基本醫療保險：
（一）企業（包括國有企業、集體企業、公司、股份合作企業、聯營企業、個人獨資企業等）及其職工，外商投資企業及其中方職工；
（二）國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其工作人員；
（三）個體經濟組織業主及其從業人員；
（四）在城鎮註冊和經營的鄉鎮企業及其職工。
第三條城鎮職工基本醫療保險實行屬地管理。中省直等系統企業職工工作地點在本市的，按本辦法規定參加基本醫療保險。
第四條完善城鎮基本醫療保險制度，應當堅持保障水平與社會經濟發展水平相適應，社會互濟與自我保障相結合，權利與義務相統一，繳費標準與待遇水平相適應的原則。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同負擔，實行社會統籌與個人帳戶相結合。統籌基金所有權屬於參加基本醫療保險的全體人員，個人帳戶屬於參保人員個人。
第五條國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位和個體經濟組織（以下簡稱用人單位）及其個人應當履行繳納基本醫療保險費的義務，個人有依法享受基本醫療保險待遇的權利。
第六條市人力資源和社會保障行政部門是本市基本醫療保險的主管部門，負責本辦法的組織實施，所屬的醫療保險管理中心負責基本醫療保險費的征繳、基本醫療保險基金的管理和支付等日常工作。
第二章基本醫療保險費征繳
第七條用人單位辦理基本醫療保險登記，應當向市醫療保險管理中心出示營業執照或者單位批准成立的其他證件、組織機構代碼證書、開戶銀行帳號、參保人員名冊。
用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或者終止日起30日內到原登記機構辦理變更或者終止手續。
第八條用人單位年平均工資高於本市上年度社會平均工資的，基本醫療保險費按下列標準繳納：
（一）用人單位按照本單位職工上年度工資總額的5%繳納；
（二）在職職工按照本人上年度工資收入的2%繳納。其達到法定退休年齡的退休（職）人員本人不繳納基本醫療保險費。
第九條職工個人上年度工資收入低於本市上年職工社會平均工資60%的，按照本市社會平均工資的60%確定繳費基數；與企業解除勞動關係後，己辦理正式退休手續未參保的退休人員以上年度本市社會平均工資的6%比例，由個人一次性補繳10年的基本醫療保險費。
第十條工資總額按照國家統計局規定列入工資性收入的統計項目計算。
職工上年度工資收入高於本市上年職工社會平均工資300%的，按照社會平均工資的300%確定繳費基數。
持有《再就業優惠證》的人員參加醫療保險的，按照本市上年度社會平均工資的60%確定繳費基數。
第十一條個體經濟組織業及其雇員、新建用人單位和用人單位當年新參加工作的職工，按照上年度職工社會平均工資確定的繳費基數繳費。
第十二條用人單位和個人應當按月足額繳納基本醫療保險費。國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位繳納基本醫療保險費，由用人單位開戶銀行按照醫療保險管理中心開具的托收憑證在其基本帳戶中劃繳；市直機關和財政全額撥款的事業單位應納入財政預算按月撥付；非財政供養人員由單位向醫療保險管理中心繳納；職工個人繳納部分，由用人單位在發放工資時代為扣繳。
第十三條本辦法施行後按照國家有關規定辦理了提前退休人員，用人單位和個人應當依照本人退休前的繳費標準，繳足至法定退休年齡的醫療保險費。
第十四條用人單位繳納的基本醫療保險費，按照下列渠道列支：
（一）企業在稅前列支；
（二）國家機關、全額預算管理的事業單位在財政預算中列支；
（三）其他事業單位在事業經費中列支；
（四）社會團體和民辦非企業單位在收入中列支。
第十五條單位合併、兼併、分立、轉讓、租賃、承包時，由約定單位繳納其欠繳的基本醫療保險費及利息；由接收或者繼續經營者為職工繳納基本醫療保險費。
第十六條企業依法破產的，應當按照《中華人民共和國企業破產法（試行）》及有關規定，優先清償欠繳的基本醫療保險費，並以本市上年度在崗職工平均工資的6%為退休人員一次性繳足十年的醫療保險費，同時必須參加大額補充保險，繳至本人不再享受基本醫療保險待遇時為止。單位被解散或者撤銷，按本條前款規定為職工繳納基本醫療保險費。
第十七條用人單位不得有下列行為：
（一）瞞報職工工資總額；
（二）偽造、編造、故意毀滅有關帳冊、材料。
第三章基本醫療保險基金管理
第十八條基本醫療保險基金的來源
（一）用人單位和職工繳納的基本醫療保險費；
（二）基本醫療保險基金的利息和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）法律、法規規定的其他收入。
第十九條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費、住院醫療統籌費，存入醫療保險管理中心在銀行開設的“基本醫療保險基金收入戶”後，轉入基本醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占、挪用。
第二十條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費按規定比例劃分為統籌基金和個人賬戶兩部分，統籌基金和個人賬戶分別核算。
第二十一條醫療保險統籌金支付範圍：
（一）住院醫治的疾病，在《尚志市城鎮基本醫療保險診療項目》（以下簡稱《診療項目》）範圍內，使用符合《黑龍江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品以及採用《尚志市城鎮基本醫療保險服務設施範圍和支付標準》）（以下簡稱《服務設施範圍和支付標準》）的服務設施發生的醫療費用應當由醫療保險統籌金支付的部分；
（二）特殊疾病在門診治療和門診進行檢查發生的醫療費應由醫療保險統籌金支付的部分。
《診療項目》和《服務設施範圍和支付標準》由人力資源和社會保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府備案。
第二十二條基本醫療保險基金當年籌集部分和個人賬戶當年劃入部分，按照銀行同期居民活期存款利率計息；上年結轉的基金和個人賬戶本息，按照銀行同期居民3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障專戶的沉澱基金，按照銀行同期居民3年期零存整取存款利率計息。
第四章個人賬戶管理
第二十三條醫療保險管理中心應為參加基本醫療保險的人員建立基本醫療保險個人賬戶。
基本醫療保險個人賬戶的構成：
（一）本人繳納的基本醫療保險費；
（二）從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照本人繳費工資或者養老金一定比例劃入的基本醫療保險費；
（三）按規定記入的利息。
第二十四條用人單位繳納的基本醫療保險費中按照職工本人繳費工資或者養老金的一定比例劃入個人賬戶：
（一）在職職工按照本人繳費工資的0.5%劃入，退休（職）人員繳費年限（含視為繳費年限）15年以上的，按照養老金的2.5%劃入；
（二）退休（職）人員繳費年限（含視為繳費年限）15年以下一次性領取養老保險金的，只享受基本醫療保險社會統籌金。
第二十五條個人賬戶支付範圍：
（一）在定點醫療機構門診發生的費用；
（二）在定點藥店購藥的費用。
第二十六條參保人員個人賬戶實行醫療保險卡管理，由醫療保險管理中心按月為參加基本醫療保險人員的個人賬戶劃入基本醫療保險費。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或者繼承。
第二十七條參保人員在本市內調動工作，應當辦理基本醫療保險關係轉移手續，不變換醫療保險個人賬戶；跨統籌地區調動工作，應當辦理退保手續，個人賬戶餘額一次性結算。
第二十八條參保人員因故中斷工作期間其個人賬戶予以保留；重新工作後，個人賬戶存儲額累計計算，不間斷計息。
第二十九條參保人員到國外、境外定居的，終止基本醫療保險關係，應當辦理退保手續，個人賬戶餘額一次性結算。
第三十條參保人員死亡的，個人賬戶餘額可結轉其指定受益人或者法定繼承人使用，或一次性結算。
第五章基本醫療保險待遇
第三十一條參保人員患病應在定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。在定點醫療機構門診就醫的，可在定點醫療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥。
第三十二條參保人員在定點醫療機構住院發生的費用，起付線標準以下的由個人支付。起付標準按照下列規定執行：
（一）在社區衛生服務機構住院的，統籌金起付標準為190元；
（二）在一級醫療機構住院的，統籌金起付標準為300元;
（三）在二級醫療機構住院的，統籌金起付標準為500元；
（四）在三級醫療機構住院的，統籌金起付標準為800元；
（五）一年內多次住院的，起付標準相應依次降低，社區醫療機構每次降低19元，一級醫療機構每次降低50元，二、三級醫療機構每次降低100元，最多降兩次；
（六）因公出差一次性住院的，使用統籌金的起付標準按照相應的定點醫院的類別標準確定。
第三十三條一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。3日內經批准轉院的，兩次住院可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院診治過程跨年度的，按診治終結時間確定年度。
第三十四條精神病患者在專科醫療機構住院，不設起付標準，醫療費用由個人負擔20%，特殊疾病門診檢查、治療根據病種不同，由醫療保險統籌金和個人按規定比例負擔。
人力資源和社會保障行政部門會同有關部門根據醫療保險基金積累情況，適時調整門診檢查、治療列入醫療保險統籌金支付的項目及支付比例。
第三十五條參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過醫療保險統籌金起付標準以上部分，由醫療保險統籌金和個人按比例負擔，醫療保險統籌金最高支付限額按一年期核算，最高支付限額為2萬元。
第三十六條參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌金起付標準以上，最高支付限額以下部分：
退休人員個人負擔比例為13%，其他人員個人負擔比例為15%。
第三十七條因病情需要轉住異地醫療機構發生的住院醫療費，持定點醫療機構出具有關病情材料，經醫療保險管理中心審查後，即時做出決定。未經批准的擅自轉院，醫療費用全部自付。
第三十八條參保人員在定點醫療機構進行符合《診療項目》中部分支付費用的檢查、治療和使用符合《藥品目錄》中乙類藥品的，應當徵得本人或者親屬同意，由個人按照下列比例自付後，其餘部分按照本辦法第三十七條規定執行：
（一）門診特殊檢查項目，個人自付50%，其餘部分由統籌金支付；
（二）檢查費、治療使用乙類藥品的，個人自付20%-30%；
（三）器官組織移植和安裝人工器官的，根據器官組織移植、安裝情況個人自付30%-50%。
如上級部門調整政策，按新調整的檔案規定執行。
第三十九條下列情況發生的醫療費，先由個人墊付，診治終結後，在3個月內由用人單位或者本人憑醫療保險卡、病歷複印件、轉院審批表、診斷證明、醫療費用明細、（或複式處方）醫療費收據等到市醫療保險管理中心按照規定報銷，過期不予受理：
（一）參保人員因急診在非定點醫療機構搶救發生的醫療費；
（二）出差、探親等人員在外地（不含境外）因急診一次性住院的，在入院期間內已通知市醫療保險管理中心，在規定病種內發生的住院醫療費；
（三）常駐外地的在職參保人員或者異地居住的退休人員離開本市前在市醫療保險經辦機構辦理異地定點醫療機構就醫手續後住院發生的醫療費；
（四）轉往異地醫療機構診治發生的醫療費。
本條前款（一）、（二）、（四）項規定的人員使用醫療保險統籌金的起付標準按本市相應的定點醫療機構類別確定，住院起付標準和個人負擔比例相應提高30%。
第四十條參保人員在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的自付預付金，用於支付應當由個人負擔部分的費用。
第四十一條參保人員與用人單位協定保留勞動關係，協定保留勞動關係期間，本人按照單位和個人繳費比例之和計算的基本醫療保險費繳費金額繳費的，可以繼續享受基本醫療保險待遇。
第四十二條參保人員與用人單位解除勞動關係期間，參保人員連續繳費年限累計10年以上，本人向醫療保險經辦機構繳納單位和個人繳費比例之和計算的基本醫療保險費的繼續享受基本醫療保險待遇。
第四十三條用人單位欠繳基本醫療保險費期間，參保人員在定點醫療機構住院發生的醫療費由個人墊付，用人單位補繳欠繳的基本醫療保險費後，按照規定報銷。
第四十四條因打架鬥毆、交通事故、酗酒、自殺、吸毒、醫療事故等因素所致傷病或者傷殘治療需要的醫療費，醫療保險統籌金不予支付。
第四十五條參保人員不準有下列行為：
（一）偽造、塗改處方、費用單據等憑證；
（二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。
第六章醫療服務管理
第四十六條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理並實行年檢制度。
第四十七條定點醫療機構和定點藥店，應當與醫療保險經辦機構簽訂協定，並嚴格執行。定點醫療機構和定藥店應當由專門機構或者指定專人負責基本醫療保險管理。
第四十八條定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥。參保人員住院時，應當遵守醫療法保險相關規定，定點醫療機構應當及時提供日清單及費用明細，並與參保人員簽訂住院協定。
定點藥店應當執行藥品零售價格，執行處方藥品和非處方藥品管理規定。
第四十九條定點醫療機構和定點藥店應當於每月5日前將上月個人賬戶和統籌金使用情況報送醫療保險經辦機構。
第五十條醫療保險經辦機構對應由統籌基金支付的醫療費，實行總量控制，項目管理，定額結算，質量考核。具體結算辦法為：
按照黑龍江省衛生廳制發的《病種質量控制標準》規定，按病種結算，實行定額管理。每月醫療保險經辦機構按定點醫療機構上報醫療費用的80%撥付現金，其餘20%定額管理保證金，年終考核結算。
第五十一條定點醫療機構不準有下列行為：
（一）收費項目沒有明碼標價；
（二）使用不合格的專用處方、單據和帳表；
（三）收治冒名頂替人員住院；
（四）串換病種或者將不屬於《診療項目》疾病列入統籌基金支付醫療費範圍；
（五）將不屬於《藥品目錄》的藥品列入統籌基金支付醫療費範圍；
（六）將不屬於《服務設施範圍和支付標準》的服務列入醫療保險統籌金支付醫療費範圍；
（七）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥；
（八）將使用普通病房住院的參保人員，安排在重症監護病房、單人無菌間和單人無菌隔離間；
（九）利用工作之便以參保人員名義開藥。
第五十二條定點藥店不準有下列行為：
（一）超處方劑量出售藥品；
（二）將不屬於《藥品目錄》的藥品或物品的費用列入個人賬戶支付範圍；
（三）不執行藥品規定的零售價格及批零差價。
第七章監督與管理
第五十三條人力資源和社會保障行政部門應當對參加基本醫療保險的用人單位、定點醫院和定點藥店執行基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行檢查和考核。
用人單位及職工、定點醫院和定點藥店應當據實提供有關材料。
第五十四條建立由政府有關部門代表、用人單位代表、定點醫療機構代表、定點藥店代表、工會代表和有關專家等組成的城鎮基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
醫療保險經辦機構應當定期向基本醫療保險基金監督委員會通報基本醫療保險金的使用情況，接受監督。
第五十五條用人單位應當每年向單位職工代表大會通報或者向本單位職工公布本單位基本醫療保險費的繳納情況，接受職工監督。
第五十六條醫療保險經辦機構、定點機構和定點藥店應當接受參加基本醫療保險的人員對基本醫療保險政策的查詢。
第五十七條醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預、決算財務會計制度。勞動保障行政部門負責審核醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預、決算草案，對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的檢查；同級財政、審計部門應當加強基本醫療保險基金的監督。
第五十八條事業單位不參加基本醫療保險或者不按規定繳納醫療保險費的，財政部門不予核撥基本醫療保險費。
第五十九條醫療保險經辦機構的事業經費由財政解決。
第六十條基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為：
（一）未按規定將醫療保險費列入統籌基金賬戶和個人賬戶；
（二）貪污、挪用基本醫療保險基金；
（三）違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金流失；
（四）擅自減、免或者增加用人單位和個人繳費基數和比例；
（五）擅自更改醫療保險待遇；
（六）徇私舞弊、索賄受賄。
第六十七條用人單位及其參保人員、定點醫院、定點藥店、醫療保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，由人力資源和社會保障行政部門提出處理意見。對處理意見不服的，依法進行仲裁或者提出行政訴訟。
第九章附則
第六十八條本辦法施行前發生的醫療費，按有關規定執行。
第六十九條離休幹部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不適用本辦法。
職工工傷發生的醫療費用按《哈爾濱市職工工傷保險辦法》執行。
女工生育發生的醫療費用按《哈爾濱市職工生育保險辦法》執行。
第七十條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇。
第七十一條在實行基本醫療保險的同時，建立職工大額醫療救助制度。
第七十二條用人單位也可以建立補充醫療保險，補充醫療保險不參加統籌，由建立補充醫療保險單位的職工使用。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分在職工福利利費中列支。
第七十三條本辦法由人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
第七十四條本辦法自發布之日起施行。2003年6月12日市人民政府發布的《尚志市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》同進廢止。
