河北省省本級職工基本醫療保險實施辦法

《河北省省本級職工基本醫療保險實施辦法》是河北省醫療保障局、河北省財政廳於2023年4月12日印發的通知。

《河北省省本級職工基本醫療保險實施辦法》自2023年5月15日起施行。

基本介紹

• 中文名：河北省省本級職工基本醫療保險實施辦法
• 實施時間：2023年5月15日

發布時間

2023年4月12日，河北省醫療保障局、河北省財政廳關於印發《河北省省本級職工基本醫療保險實施辦法》的通知。

全文

第一章總則

第一條 為進一步完善河北省省本級（以下簡稱省本級）職工基本醫療保險制度，提升醫療保障服務能力和管理水平，根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第三十五號）《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（中發〔1998〕4號）《國家醫保局財政部關於建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）《河北省委省政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（冀發〔2020〕13號）《河北省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（冀政辦字〔2020〕161號）《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的實施意見》（冀醫保發〔2019〕12號）等相關法律法規規章，結合省本級實際，制定本實施辦法。

第二條 省本級職工基本醫療保險制度遵循以收定支、收支平衡、略有結餘原則，堅持待遇保障公平適度、待遇政策科學合理、基金運行穩健可持續的醫保管理機制，實現權利與義務相對等，待遇水平與繳費標準相掛鈎。

第三條 省本級職工基本醫療保險包括原職工基本醫療保險和生育保險兩項保險制度，按照“參保同步登記、基金合併運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化”目標要求，兩項保險制度合併實施，參加省本級職工基本醫療保險的單位和在職職工同步參加生育保險。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，並接受監督。

第四條 本辦法適用於駐省會城市範圍內的國家直屬和省屬機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業、具備檔案託管資質的人才服務機構，以及其行政（勞動）關係、工資關係均在上述同一單位的在職職工、退休人員和靈活就業人員。靈活就業人員是指與參加省本級基本醫療保險的用人單位終止或解除勞動契約的失業人員、辭職人員和自謀職業人員。

第五條河北省醫療保障部門負責對省本級職工基本醫療保險實施行政管理，省財政部門負責省本級職工基本醫療保險基金財政專戶管理和基金預決算審核工作,省稅務部門負責省本級職工基本醫療保險費征繳工作，省本級醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責具體經辦管理服務的組織實施。省醫療保障、財政、稅務部門按照職責分工，建立健全繳費、退費、對賬機制。

第二章參保登記

第六條 符合省本級職工基本醫療保險參保條件的用人單位，應當在取得營業執照或獲得批准成立30日內，到經辦機構辦理基本醫療保險登記事項。納入省本級職工基本醫療保險管理的用人單位（以下統稱參保單位）基本醫療保險登記事項發生變更或依法終止的，應當在變更或終止30日內辦理變更或註銷登記事項。

第七條 參保單位發生職工新增、調出、退休、死亡等情況的，應在30日內到經辦機構辦理職工基本醫療保險個人權益信息變更手續。

第三章基金籌集

第八條 省本級職工基本醫療保險基金構成：

（一）參保單位及其職工繳納的基本醫療保險費；

（二）基本醫療保險基金的利息；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）財政補助資金及其他收入。

第九條 省本級職工基本醫療保險費由參保單位和職工共同繳納，職工應當繳納的基本醫療保險費由參保單位代扣代繳，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，統籌基金和個人賬戶分別核算，不能互相擠占。按照參保單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定兩項保險合併實施後參保單位職工基本醫療保險繳費比例，個人不繳納生育保險費。

參保單位按本單位上年度在職職工工資總額（含未達到規定繳費年限退休人員上年度本人養老金）確定繳納比例。黨政機關和財政性資金基本保證事業單位按本單位上年度在職職工工資總額的7.75%繳納，其他參保單位按本單位上年度在職職工工資總額的8%繳納。

在職職工和未達到規定繳費年限的退休人員按本人上年度工資收入或養老金的2%繳納個人部分；靈活就業人員按上年度“全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱社平工資）”的5.5%或9.5%繳納，全部由個人繳納，不繳納生育保險費。

在職職工（包括未達到規定繳費年限的退休人員）工資收入高於上年度社平工資的，以實際工資作為繳費基數；低於上年度社平工資的，以上年度社平工資作為繳費基數。

參保單位應將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本單位參保職工。

第十條 職工工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目執行。

黨政機關和財政性資金基本保證事業單位繳納的醫療保險費，單位負擔部分由同級財政預算安排；財政性資金定項或定額補助、財政性資金零補助事業單位和其他單位繳納的醫療保險費由單位自籌。

第十一條 參保單位和職工（含靈活就業人員）應按時足額繳納職工基本醫療保險費，不得拖欠、拒付，逾期不繳納的，次月25日之前不收滯納金，次月26日（含26日）起每日按萬分之五加收滯納金，劃入統籌基金。補繳時按當期繳費基數和費率補繳中斷期間的基本醫療保險費。欠繳職工基本醫療保險費在6個月及以內的，按規定辦理補繳手續後，本年度欠費期間發生的醫療費用可按規定予以支付；欠費時間超過6個月的，補繳欠費後，欠費期間發生的醫療費用不予支付。

第十二條參保職工（含靈活就業人員）基本醫療保險繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

視同繳費年限是指省本級職工基本醫療保險制度實施前，符合國家規定的工齡或工作年限；實際繳費年限是指省本級職工基本醫療保險制度實施後，在省本級的實際參保繳費年限。

（一）參保職工（含靈活就業人員）達到法定退休年齡並辦理養老保險退休手續後，基本醫療保險累計繳費年限（包括視同繳費年限和實際繳費年限）男滿30年、女滿25年，且在省本級最低實際繳納基本醫療保險滿10年，申請辦理醫療保險退休手續後方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。退休後不再繳納基本醫療保險費。

參保職工（含靈活就業人員）達到法定退休年齡，基本醫療保險繳費年限達不到醫療保險退休規定的累計繳費年限和省本級最低實際繳費年限的，可選擇一次性補繳年限不足的醫療保險費或繼續繳納至規定年限，繳費至規定年限後方可辦理基本醫療保險退休手續。選擇一次性補繳的，參保職工（含靈活就業人員）達到法定退休年齡，基本醫療保險繳費年限達不到醫療保險退休規定的累計繳費年限和省本級最低實際繳費年限的，可選擇一次性補繳年限不足的醫療保險費或繼續繳納至規定年限，繳費至規定年限後方可辦理基本醫療保險退休手續。選擇一次性補繳的，按補繳時的繳費基數和費率一次性補足，補繳醫療保險費的單位部分全部劃入統籌基金。

（二）跨統籌區轉入省本級基本醫療保險的參保職工（含靈活就業人員），其轉出地政府醫療保障部門認定的繳費年限作為視同繳費年限，距法定退休年齡不足10年的，按照補繳當期的繳費基數和費率，一次性補繳在省本級基本醫療保險最低實際繳費年限不足10年的差額部分，補繳醫療保險費的單位部分全部劃入統籌基金。其中省內其他統籌區轉入省本級醫療保險的參保職工（含靈活就業人員），距法定退休年齡不足10年的部分，按照省本級補繳當期的繳費基數和費率，由轉出地劃轉統籌基金。

第十三條參保單位發生解散、撤銷、合併、轉讓、租賃、承包經營時，接收或繼續經營者必須承擔原參保單位及其職工的基本醫療保險責任。無接收或無繼續經營者，按參保單位破產處理。

第十四條參保單位破產時，應為在職職工一次性補足以往欠繳的基本醫療保險費,為達到法定退休年齡人員一次性補足本辦法第十二條規定的繳費年限差額部分。破產單位醫療保險責任由其單位或主管部門負責。

第十五條省本級參保職工在領取失業保險金期間，由按照國家檔案規定確認的失業保險代管機構為其辦理醫療保險服務管理事項。

第十六條根據社會經濟發展水平、醫療保障水平和基金收支平衡狀況，參保單位和職工繳費基數及費率可作相應調整。

第十七條職工基本醫療保險費原則上按月繳納。

第四章個人賬戶的建立和使用

第十八條在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，省本級企業、機關事業單位退休人員個人賬戶劃入額度分別為2022年省本級企業、機關事業單位平均基本養老金的2%。

第十九條按上年度職工平均工資的5.5%繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，不建立個人賬戶。

第二十條個人賬戶資金主要用於參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用及國家、省規定的其他可支付費用。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身、養生保健以及國家、省規定的不予支付的其他費用。

第二十一條個人賬戶當年歸集的醫療保險基金按活期存款利率計息；個人賬戶當年支出未超過當年個人賬戶劃入金額時，上年結轉的個人賬戶本息按三個月整存整取銀行存款利率計息；個人賬戶當年支出超過當年個人賬戶劃入金額時，上年結轉的個人賬戶本息扣除超支部分後，剩餘部分仍按三個月整存整取銀行存款利率計息。利息併入個人賬戶。

第二十二條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。參保職工辦理基本醫療保險在職轉退休，從辦理之日下一個繳費周期起為其變更個人賬戶劃入額度和辦法。

職工調離省本級或死亡，終止醫療保險關係時，參保單位或個人應及時辦理相關手續，完成個人賬戶餘額劃轉或撥付; 異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作的參保職工，原則上個人賬戶餘額不予一次性撥付。

第五章統籌基金的建立和支付

第二十三條 參保單位繳納的基本醫療保險費單位部分全部計入統籌基金，統一管理使用。

第二十四條統籌基金用於支付職工住院、門診和其他符合政策規定的醫療費用。支付範圍應遵循《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施目錄》及有關規定。非醫保定點醫藥機構發生的醫療費用醫保基金不予支付。

第二十五條 統籌基金住院、門診支付設立年度起付標準、最高支付限額和統籌基金支付比例比例。起付標準及以下的醫療費用由個人支付；起付標準以上、最高支付限額及以下的醫療費用,由統籌基金和個人按比例承擔。

（一）住院

1.起付標準。參保職工在一、二、三級定點醫療機構住院，起付標準分別為500元、650元、800元。在一個年度內同一級別醫療機構多次住院，且上次住院醫療費用超過起付標準的，其起付標準依次降低20%，最低不低於200元。

2.支付限額。按自然年度計算，基本醫療保險統籌基金年度支付限額為30萬元（含）。

3.支付比例。基本醫療保險住院起付標準以上，在職職工在一、二、三級定點醫療機構住院，政策範圍內統籌基金支付比例分別為95%、92%、87%，退休人員支付比例分別提高1個百分點。

4.床位費。統籌基金支付的日限額標準：一、二、三級醫療機構分別為30元、40元、50元。

（二）門診統籌

1.年度起付標準為100元（含）。

2.年度限額及支付比例。在職職工45歲以下、45歲（含）以上醫保統籌基金政策範圍內年度支付限額分別為2000元、3000元，統籌基金支付比例為50%；退休人員醫保統籌基金政策範圍內年度支付限額為3500元，統籌基金支付比例為60%。

3.參保職工辦理基本醫療保險關係在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更統籌基金支付比例和統籌基金支付限額。在職職工年齡段發生變化，次年起為其變更統籌基金支付限額。

（三）門診慢特病

1.門診慢性病。建立門診慢性病制度，省本級設定55種慢性病。年度起付標準為200元，多種慢性病年度內不重複計算起付標準；超過起付標準的政策範圍內病種醫療費用，個人負擔50%，統籌基金支付50%；不同病種分別設定年度限額，單一病種統籌基金年度支出不超過該病種年度限額，認定兩種及以上慢性病的，統籌基金年度最高支付限額為5000元。

門診慢性病費用單獨執行年度最高限額管理，不與住院醫療費用合併計算基本醫療保險基金年度最高支付限額。

2.門診特殊病。建立門診特殊病制度，省本級設定8種門診特殊病。其中“腎功能不全門診血液透析治療、腹膜透析治療”實行單病種管理，定額、限額結算；其他7種病種發生的政策範圍內門診醫療費用按住院待遇支付，即：一個年度按一個住院人次計算起付標準，超過起付標準後，統籌基金按住院比例支付。

第二十六條 白內障超聲乳化加人工晶體植入術，實行定點治療，按病種定額支付結算，醫療費用由統籌基金和參保職工按比例支付。

第二十七條 參保職工發生無第三方責任外傷的醫療費用，按政策規定納入基本醫療保險結算範圍。

第二十八條 職工基本醫療保險基金不予支付下列費用：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在港澳台和國外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

第六章生育保險待遇

第二十九條 生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育津貼和生育醫療費用。

第三十條 生育津貼待遇。參保單位按時足額繳費，職工依法合規生育或實施計畫生育手術的，機關和財政性資金基本保證的事業單位女職工產假、節育假期間工資由所在單位按產假前工資照發，按上年度職工平均工資的5.5%或9.5%繳納基本醫療保險費的靈活就業人員不享受生育津貼待遇。其他單位參保職工在省本級所在參保單位連續繳費滿12個月及以上（不含補繳時間）生育或實施計畫生育手術的，享受生育津貼待遇；職工基本醫療保險和生育保險繳費記錄正常，生育或實施計畫生育手術時連續繳費不滿12個月，在所在參保單位連續繳費滿12個月後，享受生育津貼待遇，按生育或實施計畫生育手術時的標準予以支付。

退休人員生育或實施計畫生育手術，不享受生育津貼待遇。

第三十一條 生育醫療費待遇。生育醫療費包括生育的醫療費用和實施計畫生育手術的醫療費用。

參保職工在省本級連續繳費滿3個月及以上的，享受生育醫療費待遇；赴港澳台和國外生育的，不享受生育醫療費待遇;參保職工因生育、終止妊娠或實施計畫生育手術出現合併症或併發症的合規醫療費用，由職工基本醫療保險基金支付。

在非定點醫療機構生育或實施計畫生育手術的，不享受生育醫療費待遇，享受生育津貼待遇。

按上年度職工平均工資的5.5%或9.5%繳納省本級基本醫療保險費的靈活就業人員,按省本級限額標準的50%享受生育醫療費待遇。

參加生育保險男職工的未就業配偶，按省本級限額標準的50%享受生育醫療費待遇。其配偶參加城鄉居民基本醫療保險的，可選擇按照生育醫療費限額標準的50%享受待遇或按照城鄉居民基本醫療保險規定享受待遇。

第七章醫療服務與就醫管理

第三十二條 經辦機構根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支等，確定省本級定點醫藥機構的資源配置。

第三十三條 實行定點醫藥機構協定管理。醫保經辦機構和定點醫藥機構應按協定約定的內容履行各自權責，任何一方違反協定，均應承擔違約責任，並按協定約定進行處理。

第三十四條定點醫藥機構應具備符合協定管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫療保障信息系統的有效對接，為參保職工提供直接聯網結算。

第三十五條定點醫藥機構應嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品、醫用耗材，控制參保職工自費比例，提高基本醫療保險基金使用效率。

第三十六條定點醫療機構應制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協定執行總額預算指標，執行按病種分值（DIP）、按疾病診斷相關分組（DRG）、按項目、按床日、按人頭等支付方式。不得以支付政策為由拒收、推諉患者。

第三十七條定點醫療機構應確保基本醫療保險基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供基本醫療保險基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保職工或者其近親屬、監護人同意。

第三十八條定點醫療機構應按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保職工如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，不得把醫保支付範圍內的費用轉由參保職工承擔。

第三十九條省本級參保職工跨省異地就醫直接結算的醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關政策。

第八章醫保基金管理及結算

第四十條 經辦機構要積極做好基金計畫、控制、核算、考核、統計分析等工作，嚴格執行社會保險基金財務會計制度，如實反映基金收支情況，認真編制職工基本醫療保險基金收支預算與決算。

第四十一條 參保職工在定點醫藥機構發生的合規醫療費用，按規定憑醫保電子憑證或社會保障卡結算。個人負擔的部分，由個人直接與定點醫藥機構結算；醫保基金負擔的部分，由經辦機構與定點醫藥機構結算。

第四十二條 經辦機構將定點醫藥機構每月撥付費用的5%作為質量保證金，採取虛賬運行模式只記數額不預留，經辦機構根據定點醫藥機構履行協定情況、考核結果等，扣除相應質量保證金。

第四十三條 參保職工跨年度住院的，按出院結算日期確定本次住院年度。

第九章管理與監督

第四十四條 省財政、審計部門按照各自職責，對省本級醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。省醫療保障部門要會同相關部門，加強對省本級醫療保險定點醫藥機構醫療服務情況的監督檢查。

第四十五條 省醫療保障行政部門負責制定定點醫藥機構管理政策並實施監督；經辦機構或其委託符合規定的第三方機構，對定點醫藥機構開展績效考核，考核結果與年終清算、質量保證金扣除、協定續簽等掛鈎。

第四十六條 參保單位要認真執行醫療保險政策規定，做好本單位醫療保險管理服務和政策宣傳解釋工作，每年向職工代表大會通報或在顯著位置公布醫療保險費繳納情況，接受職工監督。

第四十七條 公民、法人或其他社會組織，可以對經辦機構（含承辦相關業務的商業保險機構）工作人員，定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保職工等涉嫌欺詐欺取醫療保障基金行為進行舉報。省醫療保障行政部門負責省本級的欺詐欺取醫療保障基金行為舉報受理、查處工作。

第四十八條 針對定點醫藥機構違規違約行為，經辦機構按協定約定進行處理，視情可解除協定，並向社會公布；對個人違反醫保規定非法獲利或造成基金損失的，按相關規定處理。

第四十九條 醫療保障等行政部門、經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員違反法律、行政法規的由相關部門依法依規處理。

第十章附則

第五十條 隨著經濟社會發展，結合省本級基金收支情況，可適時對基本醫療保險相關政策進行調整。

第五十一條 遇有重大疫情、突發重大公共衛生事件或自然災害等緊急情況時，醫療費用統籌支付、醫療保障經辦服務等按照國家和省有關規定執行。

第五十二條 省本級醫保之前規定與本辦法規定不一致的，以本辦法規定為準。

第五十三條 本辦法由河北省醫療保障局負責解釋。

第五十四條 本辦法自2023年5月15日起施行。