為確保我省醫療保險異地就醫直接結算工作穩步推進和規範運行，根據《河北省職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險異地就醫即時結算工作實施意見》(冀人社發【2014】35號)精神，制定了《河北省醫療保險異地就醫直接結算經辦規程(試行)》，現印發給你們，請認真貫徹執行。在執行中遇有問題，請及時與省醫療保險管理中心聯繫。
基本介紹
- 中文名：河北省醫療保險異地就醫直接結算經辦規程
- 發布單位：河北省人民政府
第一章,第二章,第三章,第四章,第五章,第六章,第七章,第八章,第九章,
第一章
總則
第一條為方便參保人員異地就醫直接結算，加強異地就醫經辦管理，提升異地就醫結算服務水平，根據《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發【2014】93號)、《河北省職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險異地就醫即時結算工作實施意見》(冀人社發【2014】35號)和《關於開展醫療保險異地就醫結算試點工作的通知》(冀人社字【2014】272號)精神，結合我省實際，制定本規程。
第二條本規程所指參保人員，即參加城鎮職工醫療、生育保險人員、參加城鎮居民醫療保險人員、實行醫療費實報實銷或醫療費統籌的離休人員、實行醫療費實報實銷的6級及以上傷殘軍人。
第三條本規程所指異地就醫直接結算，即參保人員使用《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社保卡)在本統籌區之外省內其他統籌區定點醫療機構就醫、定點藥店購藥發生的醫療費(由商業保險機構支付的除外)，通過全省異地就醫直接結算系統按參保地政策標準直接結算，參保人只需支付個人自付和自費部分;應由個人賬戶、統籌基金支付或應報銷的劃卡記賬。
第四條本規程適用於省內跨統籌區長期或臨時異地就醫參保人員。
(一)長期異地就醫參保人員，是指異地安置、長期異地居住一年及以上的參保人員;因工作需要，長期異地工作一年及以上的在職人員，在省內跨市級統籌區就醫、購藥的參保人員。
(二)臨時異地就醫參保人員，是指因參保地醫療條件所限，按照逐級轉診制度，需轉往上級醫療機構診治的(以下簡稱轉診轉院)參保人員;因出差、學習、培訓或探親期間，在異地突發疾病(急診搶救病種)，需臨時在省內跨統籌區緊急診治的(以下簡稱急診)參保人員。
第五條異地就醫參保人員醫療費直接結算項目範圍(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施目錄、診療項目目錄<包括耗材>，以下簡稱“三個目錄”)，暫按就醫地醫療項目執行，待全省“三個目錄”統一後，按省統一目錄執行;自付比例按參保地醫療保險政策執行。
第六條異地就醫直接結算實行分級管理。河北省異地就醫結算平台，負責全省異地就醫醫療費清算工作，並制定協同管理、業務監測等規則標準;省本級、各設區市、定州市、辛集市(以下統稱各統籌區)經辦機構建立異地就醫醫療費結算、清算平台，負責本統籌區異地就醫醫療費結算、清算、系統運行管理和維護工作。
第七條省內各相關定點醫療機構和定點藥店應當依照省和本統籌區醫療保險有關異地就醫直接結算的規定與操作要求，為異地就醫參保人員提供優質的醫療和購藥服務。
第二章
參保人員異地就醫登記變更終止備案
第八條參保人員在省內跨統籌區長期異地就醫或轉診轉院臨時異地就醫的，應按照參保地有關政策規定，事前到參保地醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)辦理異地就醫登記備案手續。參保地經辦機構在異地就醫結算系統中確認異地就醫狀態後，從系統中列印《河北省異地就醫人員登記表》一式兩份，由用人單位或申請人簽字後，一份由參保地經辦機構留存;另一份由申請人留存。
第九條參保人員已辦理省內長期異地就醫登記備案手續，需變更居住地址、異地定點醫療機構的，應按照參保地有關政策規定，事前到參保地經辦機構辦理異地就醫變更手續。參保地經辦機構在異地就醫結算系統中確認變更的信息後，從系統中列印《河北省異地就醫人員變更登記表》一式兩份，由用人單位或申請人簽字後，一份由參保地經辦機構留存;另一份由申請人留存。
第十條參保人員異地住院期間,在省內需轉外就醫變更異地定點醫療機構的，應按照參保地有關政策規定，事前到參保地經辦機構辦理定點醫療機構變更手續，辦理流程與第九條規定相同。
第十一條參保人員已辦理長期異地就醫登記備案手續的，需終止異地就醫時，應按照參保地有關政策規定，事前到參保地經辦機構辦理終止異地就醫備案手續。參保地經辦機構在異地就醫結算系統中確認終止異地就醫信息後，從系統中列印《河北省異地就醫人員終止異地就醫登記表》一式兩份，由用人單位或申請人簽字後，一份由參保地經辦機構留存;另一份由申請人留存。
第十二條參保人員因轉診轉院或急診在省內跨統籌區住院，已辦理臨時異地就醫登記備案的,本次住院治療終結出院結算後，異地結算系統即自動將其異地就醫狀態變更為本地就醫狀態;如果以後再發生轉診轉院或急診在省內跨統籌區住院治療的，需重新辦理臨時異地就醫登記備案手續。
第十三條參保人員在臨時性外出期間，在省內跨統籌區使用個人賬戶門診就醫和購藥的，不需要辦理異地就醫登記備案手續。
第十四條參保人員在臨時性外出期間，因急診在省內跨統籌區急需住院治療的，所住醫療機構為確定的異地定點醫療機構，使用社保卡可直接先辦理住院，然後由參保地經辦機構為其補辦臨時異地就醫登記備案手續(所住醫療機構為非確定的異地定點醫療機構，按參保地急診政策規定執行)。
(一)急診患者在確定的異地定點醫療機構辦理住院時,住院處將其急診簡要病情、初步診斷結果在系統《河北省異地就醫急診住院通知單》中備案登記，並經異地結算系統將該通知單傳至參保地經辦機構(住院後，也可由患者家屬持其本次急診就醫病歷，到就醫地經辦機構辦理臨時異地就醫登記備案手續，就醫地經辦機構按上述流程辦理)。參保地經辦機構收到該通知單3個工作日內，對確係患急診搶救病種的，在異地結算系統為其做臨時異地就醫登記備案。
(二)急診患者住院後，參保地經辦機構在收到《河北省異地就醫急診住院通知單》3個工作日內，未作出回應的，視為已辦理臨時異地就醫登記備案手續。
(三)患者按急診住院，但參保地經辦機構收到《河北省異地就醫急診住院通知單》3個工作日內，經確認患非急診搶救病種的，參保地經辦機構不為其做臨時異地就醫登記備案，經異地結算系統提交《使用社保卡現金結算通知單》，傳至患者所住定點醫療機構。
第三章
參保人員異地就醫及結算
第十五條參保人員在省內跨統籌區就醫、購藥及醫療費結算方式。
(一)異地門診(購藥)
參保人員在省內跨統籌區門診就醫、購藥，使用社保卡在任何一家就醫地的異地定點醫療機構都可以直接掛號門診就醫，在就醫地定點藥店購藥，其發生報銷範圍內的醫療費使用個人賬戶直接結算;個人賬戶用完後，其就醫結算按參保地醫保政策規定執行。
(二)異地住院
1、辦理長期異地就醫登記備案的參保人員異地住院。須到本人居住地選擇的定點醫療機構住院治療(選擇定點醫療機構時，應首選確定的異地定點醫療機構)，本人在居住地選擇的醫療機構，為確定的異地定點醫療機構，住院發生的醫療費，使用社保卡按參保地政策待遇標準直接結算;本人在居住地選擇的醫療機構，為非確定的異地定點醫療機構，住院發生的醫療費，使用社保卡現金結算，回參保地按規定審核報銷。
2、急診異地住院。參保人員因患急診搶救病種，按急診辦理異地住院的，所住醫療機構為省內確定的異地定點醫療機構，且參保地經辦機構在規定的時間內為其辦理臨時異地就醫登記備案的，住院發生的醫療費，使用社保卡按參保地政策待遇標準直接結算。所住醫療機構為非確定的異地定點醫療機構，住院發生的醫療費，使用社保卡現金結算，回參保地按規定審核報銷。
3、轉診轉院異地住院。須到本人所轉定點醫療機構住院治療，所轉醫療機構為省內確定的異地定點醫療機構，住院發生的醫療費，使用社保卡按參保地政策待遇標準直接結算;所轉醫療機構為非確定的異地定點醫療機構，住院發生的醫療費，使用社保卡現金結算，回參保地按規定審核報銷。
第十六條住院期間不允許辦理門診或購藥醫療費用實時聯網結算。有特殊原因且經住院醫療機構允許外出就診購藥而產生的醫療費用，按各參保地政策執行。
第十七條參保人員跨統籌區在省內確定的異地定點醫療機構辦理住院手續時或住院期間，因所在單位或本人欠繳費、違規，其社保卡為凍結狀態的，本次住院的全部醫療費由本人現金結算，出院後回參保地按有關規定處理。
第十八條年終結算停機期間，參保人員按本規程的規定異地就醫發生的醫療費使用現金結算，回參保地按規定審核報銷。
第四章
信息傳輸及醫療費用稽核
第十九條異地就醫參保人員醫療費信息、經辦業務等相關信息傳輸流程：
(一)各統籌區異地定點醫療機構和定點藥店每日將參保人員異地就醫發生的醫療費及相關信息，通過省內異地結算系統傳至就醫地經辦機構和省級異地就醫結算信息平台。省醫保中心將實時傳至參保地經辦機構。
(二)各統籌區經辦機構業務經辦等相關信息，經異地結算系統傳至省級異地就醫結算信息平台和相關的經辦機構。
第二十條就醫地和參保地經辦機構，對異地就醫參保人員發生的醫療費稽核流程：
(一)就醫地經辦機構對到本統籌區異地就醫參保人員上月發生的醫療費，於次月10日前完成費用的初審，經省內異地結算系統提交《河北省異地就醫醫療費用初審結果記錄單》，傳至省結算平台和參保地經辦機構。
(二)參保地經辦機構收到上述初審記錄單後5日內(逾期視為無異議)，對本統籌區參保人員到省內其他統籌區異地就醫的，經異地結算系統提交《河北省異地就醫醫療費用複審意見反饋單》，傳至省結算平台和就醫地經辦機構。
(三)就醫地和參保地經辦機構在醫療費稽核工作中，對雙方確認的異地定點醫療機構和定點藥店發生的不合理費用金額等違規事項，就醫地經辦機構在每月結算表生成前，登記在異地結算系統的《異地定點醫療機構和藥店違規登記表》中，結算時經異地系統將不合理費用金額直接扣除;對於個人違規的相關情況，登記在異地結算系統的《異地就醫人員違規登記表》中。
第二十一條就醫地和參保地經辦機構，對異地就醫參保人員醫療費明細的真實性、合理性、合規性進行稽核。雙方對其稽核結果產生爭議，由省醫保中心協調裁定。
第五章
醫療費對賬及結算
第二十二條醫療費對賬及結算是指異地就醫參保人員發生的醫療費，應由個人賬戶、統籌基金支付或應報銷的，憑社保卡劃卡記賬記錄，就醫地經辦機構與異地定點醫療機構、定點藥店進行對賬並墊付結算。
第二十三條各統籌區經辦機構與異地定點醫療機構、定點藥店對賬和結算流程。
(一)各統籌區異地定點醫療機構、定點藥店將上月外統籌區參保人員就醫發生的費用，應由個人賬戶、統籌基金支付或應報銷的醫療費，憑劃卡記賬記錄按月匯總後，於次月15日前列印本定點的費用日誌對賬單，到就醫地經辦機構完成對賬或網上完成對賬。
(二)完成對賬並無誤後，就醫地經辦機構經省內異地結算系統於次月20日生成結算費用明細表和結算核撥表，暫墊付應由個人賬戶、統籌基金支付或應報銷的醫療費，於次月25日前與異地定點醫療機構和定點藥店進行結算。
第二十四條統籌區異地定點醫療機構、定點藥店為多統籌區定點的，外統籌區參保人員就醫發生的醫療費，由就醫地高一級統籌區經辦機構負責墊付結算。
第二十五條就醫地經辦機構對外統籌區參保人員在本統籌區異地定點醫療機構、定點藥店發生的醫療費用結算，不扣除服務質量保證金，暫按實際發生的費用結算。應由個人賬戶、統籌基金支付或應報銷符合政策規定的醫療費，憑劃卡記賬記錄據實結算。結算周期按自然月份。
第六章
醫療費清算
第二十六條醫療費清算是指省醫保中心與各統籌區經辦機構之間基金的結算。
第二十七條異地就醫醫療費清算周期按月清算。其清算流程：省醫保中心根據每月從異地結算系統各統籌地《異地就醫參保人員醫療費明細表》中傳至的費用明細，在月末5日內，經異地結算系統按月生成《河北省異地就醫參保人員醫療費明細匯總表》，將匯總後的費用明細傳至對應的統籌區經辦機構;按月生成《河北省異地就醫參保人員基金清算平衡匯總表》計算出各統籌區經辦機構每月應收和應付的清算基金，經異地結算系統的《應付清算基金通知單》，通知各統籌區經辦機構在10日內，將應支付的清算基金匯至省醫保中心。省醫保中心在收到款項後的15日內，將款項撥付到應收清算基金的統籌區經辦機構。
第七章
財務管理
第二十八條省、市兩級經辦機構按有關規定設立異地就醫醫療費用清算賬戶，並單設異地就醫結算和清算賬套。
第二十九條各統籌區經辦機構異地就醫醫療費結算墊付資金由本統籌區醫療保險基金形成。
第三十條省級異地就醫清算賬戶產生的利息收入併入省本級醫療保險統籌基金。各統籌區異地就醫清算賬戶產生的利息收入併入本統籌區醫療保險統籌基金。
第三十一條異地就醫醫療費用清算只撥付差額,即清算周期內應收減去應付的軋差。軋差後為正數的由省醫保中心撥付給相對應的統籌區經辦機構，軋差後為負數的由相對應的統籌區經辦機構撥付給省醫保中心。
第三十二條各統籌區經辦機構應嚴格按照省醫保中心異地就醫醫療費結算金額，及時做好基金清算撥付工作，不得以任何理由增減支出項目，提高或降低支付標準。對異地就醫醫療費結算對賬中出現的差錯、未達賬項等問題，由各統籌區經辦機構及時報省醫保中心協調處理。
第三十三條異地就醫結算所需銀行手續費、銀行票據工本費、異地支付郵寄費等列入當地財政預算，不得在異地清算賬戶中列支。
第八章
監督管理
第三十四條各統籌區經辦機構要建立健全內部管理制度,明確職責，實行不相容崗位相互分離，相互制約，加強異地就醫結算服務工作管理。
第三十五條各統籌區經辦機構異地就醫結算服務工作,要接受同級人力資源和社會保障行政部門的監督。
第三十六條異地就醫結算、清算要嚴格執行有關政策規定，建立健全財務管理制度，嚴格遵守財經紀律，加強監督檢查，確保運行安全。
第九章
其他事項
第三十七條各統籌區經辦機構應當在現有定點醫療機構範圍內，按照合理分布、方便就醫的原則，選擇本統籌區的試點異地定點醫療機構，報省廳醫保處、醫保中心備案後，由各統籌區經異地就醫結算信息平台，將其錄入到異地結算系統備案聯網。
第三十八條在跨省異地就醫直接結算政策實行之前，跨統籌區到外省異地定點醫療機構門診就醫、住院治療、異地定點藥店購藥，按各地原政策規定執行;跨省異地就醫直接結算政策實行之後，與涉及的外省異地就醫直接結算規程另行規定。
第三十九條先啟動醫療保險異地就醫直接結算政策，待條件成熟後，逐步將生育保險、實行醫療費實報實銷或醫療費統籌的離休人員、實行醫療費實報實銷的6級及以上傷殘軍人納入異地就醫直接結算範圍，並按本規程的相關規定執行。
第四十條本規程自2015年7月1日起實施。
