異地就醫直接結算

異地就醫直接結算，醫保術語，是指基本醫療保險跨省異地就醫費用結算。

2023年1月1日，跨省異地就醫直接結算正式實施。2024年4月1日，在部分地市啟動為期1年的工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作。

2024年4月11日，國家醫保局有關負責人表示，2023年跨省住院直接結算率超過80%。

2024年上半年，全國跨省異地就醫直接結算運行基本平穩，惠及參保民眾1.08億人次，減少資金墊付918.53億元，較2023年同期分別增長了124.69%、32.88%。

基本介紹

• 中文名：異地就醫直接結算
• 外文名：direct settlement for medical treatment in different locations
• 屬性：醫保術語
• 套用：基本醫療保險醫療費用結算
• 條件：異地就醫

政策解讀

日前，人社部、財政部、國家衛生計生委聯合發布《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出，2014年，基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規範和建立省級異地就醫結算平台；2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平台；2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。

異地就醫直接結算

《意見》指出，目前，異地就醫結算工作與民眾期盼還存在差距，異地就醫結算手續依然比較複雜，異地醫療服務監管尚不到位。為此，要著眼城鄉統籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，分層次推進異地就醫結算服務。根據分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫療費用結算管理。提高醫療保險管理服務水平，完善醫療服務監控機制，在方便參保人員異地就醫結算的同時，嚴防欺詐欺保行為。

《意見》要求，以全面實現市域範圍內醫療費用直接結算為目標，推進和完善基本醫療保險市級統籌。各省要建立完善省級異地就醫結算平台，支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換。統籌考慮各類跨省異地就醫人員需求，逐步推進跨省異地就醫直接結算，有條件的地方可結合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算範圍。

《意見》要求，跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用，原則上執行居住地規定的支付範圍（包括藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）；醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額，原則上執行參保地規定的本地就醫標準，不按照轉外就醫支付比例執行。經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

政府態度

2016年3月，李克強總理在兩會記者會上明確表示，兩年時間建立中國的醫保結算平台，實現異地就醫的直接結算。

2017年兩會期間，人力資源和社會保障部部長、黨組書記尹蔚民做客新華網《部長之聲》，回應網民關切。尹蔚民表示，2017年年底之前，將實現所有符合轉診條件的人員異地就醫結算。

三步走的目標。第一步，首先實現省內異地就醫的直接結算，中國30個省市自治區都已經實現了，除西藏以外。第二步目標就是我們要在2017年上半年實現異地退休安置人員跨省異地就醫直接結算。子女在外面工作，老人退休了，把他接過去在異地直接可以看病就醫結算。第三個目標就是在2017年年底之前，我們要實現所有符合轉診條件的人員異地就醫結算。當然我講的符合轉診條件，不是說所有人想上大醫院看病就上大醫院看病，因為我們醫療改革一個很重要的指向就是分級診療，就是一般的小病、常見病就不要往大醫院跑，就近就地就醫。

2017年7月28日，人力資源和社會保障部召開2017年第二季度新聞發布會。人力資源和社會保障部新聞發言人盧愛紅介紹了黨的十八大以來人力資源和社會保障事業發展的主要成就及社會普遍關注的“跨省異地就醫直接結算”等工作進展情況。

政策實施

2021年1月1日，新疆作為國家第一批門診費用跨省直接結算試點省份，實現參保人員在北京市、上海市、雲南省等12個省市定點醫藥機構直接結算門診費用和藥店購藥費用，同年8月，新疆與全國實現門診費用跨省直接結算，滿足民眾異地門診就醫、藥店購藥直接結算的需求。

新疆不斷擴大跨省異地住院費用直接結算、普通門診直接結算，有效解決參保人員正常異地就醫時碰到的跑腿、墊資問題。截至2022年3月底，新疆已接入國家醫保平台定點醫療機構2717家，開通跨省住院費用直接結算定點醫療機構1951家，開通門診費用跨省直接結算定點醫療機構1439家，定點藥店2220家。

新疆作為參保地，跨省異地就醫住院累計結算18.87萬人次，結算總費用40億元，醫保支付29.22億元；新疆作為就醫地，各省在新疆累計住院結算4.7萬人次，結算費用7.02億元，醫保支付4.42億元，極大緩解了參保人員就醫負擔。

在外省發生普通門診跨省直接結算15.11萬人次，醫療總費用5158.07萬元，醫保支付3596.44萬元；新疆作為就醫地，外省參保人員在新疆發生普通門診跨省直接結算5347人次，醫療總費用147.68萬元，醫保支付104.26萬元。

自治區醫療保障局醫藥服務管理處相關負責人介紹，今年新疆還在自治區本級、烏魯木齊市兩個統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療5個門診特殊慢性病治療費用跨省異地結算試點。

2024年1月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生健康委聯合印發通知，自2024年4月1日起，在部分地市啟動為期1年的工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，依託全國工傷保險異地就醫結算信息系統，實行試點地市人員持社會保障卡（含電子社保卡）直接結算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。

實施現狀

2023年6月，根據國家醫保局訊息，跨省異地就醫直接結算聯網定點醫藥機構41.12萬家，涉及醫療費用5134.55億元，惠及10115.75萬人次，減少墊付3050.58億元。

截至2023年8月底，中國跨省聯網定點醫藥機構數量已經達到47.51萬家，比去年底增長了45.33%。2023年前8個月，中國住院、普通門診和高血壓、糖尿病等5種門診慢特病的跨省直接結算總人次突破了7000萬，達到了7216.71萬人次，減少民眾墊付972.1億元，與2022年同期相比，分別增長了245.1%和91.77%。

2024年1月29日，國家醫保局公布，2023年1至12月跨省異地就醫直接結算運行基本平穩，跨省異地就醫直接結算1.29億人次，減少參保民眾墊付1536.74億元，分別較2022年增長238.67%、89.91%。

2024年4月11日，國家醫保局的發布會上，有關負責人表示，2023年跨省異地就醫直接結算工作取得明顯成效：一是跨省聯網定點醫藥機構突破50萬家，達到55.04萬家，比2022年底增長了68.37%。二是全年住院跨省直接結算人次突破千萬，達到1125.48萬人次，比2022年增加557萬人次，增長近1倍。目前初步測算，2023年跨省住院直接結算率超過80%，提前兩年完成十四五目標。三是全年門診跨省直接結算人次突破一個億，達到1.18億人次，比2022年增加8542萬人次，增長2.63倍。其中，已經開通跨省直接結算的5種門診慢特病結算331萬人次，減少墊付33.52億元。

2024年1—4月，跨省異地就醫直接結算惠及7030.62萬人次，減少參保民眾墊付594.95億元，比2023年同期分別增長了146.99%、38.99%。

2024年上半年，全國跨省異地就醫直接結算運行基本平穩，惠及參保民眾1.08億人次，減少資金墊付918.53億元，較2023年同期分別增長了124.69%、32.88%。

北京

2024年，為了進一步減輕廣大工傷職工的就醫負擔，北京市人力資源和社會保障局與市財政局、市衛生健康委員會三部門聯合發布了《關於本市開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》，自2024年4月1日起，正式啟動北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作。

本次納入試點範圍的參保工傷職工有三類，包括異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院的工傷職工。這三類工傷職工在完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復申請核准或輔助器具配置確認後，就可以申請辦理跨省異地就醫直接結算。異地就醫時參保工傷職工經備案後，在異地參與試點的工傷醫療、康復和輔助器具配置協定機構就醫發生的住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用，均可持社保卡直接結算。

根據相關政策，異地就醫工傷職工來京就醫前，必須先辦理跨省異地就醫直接結算備案手續。工傷職工可通過國家社會保險公共服務平台、人社政務服務平台、掌上12333 APP、電子社保卡等全國統一服務入口，或參保地經辦機構視窗，申請辦理異地就醫直接結算備案。異地就醫工傷職工在北京市就醫直接結算，執行北京市工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定。

2024年4月1日，北京市正式啟動工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作。當天下午，來自天津市的工傷職工陸女士來到北京大學人民醫院通州院區住院治療，成為首位來北京市享受異地就醫直接結算的工傷職工。