《四川省工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦規程》是為了貫徹落實《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）《關於進一步完善四川省工傷保險省級統籌制度的實施意見》（川人社規〔2023〕3號）和四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理、工傷保險協定機構管理相關規定，推進工傷保險省內異地就醫費用聯網結算，規範省內異地就醫管理，結合四川省實際，制定的規程。
2023年12月29日，四川省人力資源和社會保障廳印發《四川省工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦規程》，自2024年2月2日起實施。
基本介紹
- 中文名：四川省工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦規程
- 頒布時間：2023年12月29日
- 實施時間：2024年2月2日
- 發布單位：四川省人力資源和社會保障廳
發布信息,內容全文,內容解讀,
發布信息
四川省人力資源和社會保障廳關於印發《四川省工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦規程》的通知
川人社規〔2023〕19號
各市（州）人力資源和社會保障局：
《四川省工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦規程》已經四川省人力資源和社會保障廳2023年第15次廳務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
四川省人力資源和社會保障廳
2023年12月29日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）《關於進一步完善四川省工傷保險省級統籌制度的實施意見》（川人社規〔2023〕3號）和我省工傷保險就醫及醫療費用結算管理、工傷保險協定機構管理相關規定，推進工傷保險省內異地就醫費用聯網結算，規範省內異地就醫管理，結合我省實際，制定本規程。
第二條 本規程適用於工傷保險省內異地就醫費用聯網結算經辦管理服務工作。
第三條 工傷職工經參保地社會保險經辦機構同意在參保地外其他市（州）的工傷保險協定醫療機構、康復機構（以下統稱協定機構）發生的無第三方責任工傷醫療、工傷康復等省內異地就醫費用，可以按照本規程的規定優先採取聯網結算方式結算，不能聯網結算的，採取手工報銷方式結算。
第四條 參加我省工傷保險並已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復確認的以下工傷職工，可以申請省內異地就醫費用聯網結算：
（一）異地轉診轉院工傷職工：指因醫療條件所限需要轉診轉院到參保地外其他市（州）就醫的工傷職工；
（二）異地長期居住工傷職工：指在參保地外其他市（州）長期居住生活的工傷職工；
（三）常駐異地工作工傷職工：指被用人單位長期派駐至參保地外其他市（州）工作的工傷職工。
第五條 省級社會保險行政部門負責完善全省社會保險信息系統（以下簡稱省系統），建立省內異地就醫管理模組。各級社會保險經辦機構、協定機構，通過省系統開展工傷保險省內異地就醫費用聯網結算，實現結算信息電子化傳遞。
第六條 省內異地就醫費用聯網結算工作實行統一管理、分級負責。
省級社會保險經辦機構負責全省工傷保險省內異地就醫經辦業務管理和指導、信息化建設、跨市（州）資金清算、監督檢查以及省本級工傷職工省內異地就醫備案等相關工作；
市級社會保險經辦機構負責所在區域內的工傷保險省內異地就醫經辦業務管理和指導、協定機構管理、工傷職工省內異地就醫備案、費用審核及結算等相關工作；
縣級社會保險經辦機構負責所在區域內的工傷職工省內異地就醫備案、費用審核及結算等業務經辦工作。
第七條 省內異地就醫費用結算由省級社會保險經辦機構向就醫地社會保險經辦機構預撥資金，用於墊付異地就醫結算費用，並由省級社會保險經辦機構按月組織清算。
第八條 工傷職工可通過四川政務服務一體化平台、四川人社線上公共服務平台、四川人社APP等公共服務平台或參保地社會保險經辦視窗，辦理省內異地就醫備案申請。
第二章 備案管理
第九條 工傷保險省內異地就醫費用聯網結算實行備案管理制。參保地社會保險經辦機構應當為工傷職工提供便捷的線上線下備案渠道，及時受理、審核工傷職工備案申請並告知審核結果。
第十條 參保地社會保險經辦機構應按規定為工傷職工辦理備案手續，分別審核以下材料：
（一）異地轉診轉院工傷職工：《四川省工傷職工轉診轉院申請表》（見附屬檔案1）；
（二）異地長期居住工傷職工：《四川省工傷職工異地就醫申請表》（見附屬檔案2）；
（三）常駐異地工作工傷職工：《四川省工傷職工異地就醫申請表》。
第十一條 異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作的工傷職工，應當由用人單位、工傷職工本人或近親屬向參保地申請辦理省內異地就醫備案。其中，省內異地轉診轉院的工傷職工，須自核准之日起30日內完成就診或入院手續；異地長期居住的工傷職工，備案長期有效；常駐異地工作的工傷職工，備案有效期根據派駐時間確定。
備案有效期結束後仍有異地就醫需求的，需重新辦理登記備案。其中，轉診轉院的工傷職工可依據就醫地協定機構提供的轉診意見重新辦理登記備案。
第十二條 參保地社會保險經辦機構在為工傷職工辦理備案時原則上直接備案到就醫地市（州）。
第十三條 工傷職工可在就醫地市（州）開通的所有省內異地就醫費用聯網結算協定機構選擇1或2家接受工傷醫療費用、工傷康復費用聯網結算服務。
第十四條 工傷職工辦理省內異地就醫備案後，備案有效期內，可在就醫地多次就診並接受省內異地就醫費用聯網結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常聯網結算相關費用。
第十五條 參保地社會保險經辦機構應按規定及時審核備案申請信息，對於符合備案條件的，應當及時辦結並告知申請人；對於備案材料不齊全的，應一次性告知需補正的材料；對於不符合備案條件的，應將備案結論告知申請人。
第十六條 已完成異地長期居住（工作）備案的工傷職工，居住（工作）地、協定機構等信息發生變更，或結束異地長期居住（工作）的，用人單位、工傷職工本人或近親屬應及時辦理備案信息變更或取消備案。
第十七條 工傷職工應當在入院前完成備案登記，未按規定辦理備案登記手續或在就醫地非協定機構發生的費用，不予聯網結算；確有緊急情況或不可抗力等原因，用人單位、工傷職工本人或近親屬經向參保地社會保險經辦機構補報申請並說明情況後，在出院結算前完成登記備案的，可以按本規程辦理費用聯網結算。
第三章 就醫管理與費用結算
第十八條 各級社會保險經辦機構應當組織本地工傷保險協定機構開展省內異地就醫費用聯網結算服務。
第十九條 社會保障卡（含電子社會保障卡，下同）是工傷職工省內異地就醫費用聯網結算的身份憑證。協定機構應支持省內異地就醫工傷職工持社會保障卡聯網結算工傷醫療費用、工傷康復費用。
第二十條 工傷職工在就醫地協定機構就醫時，應主動表明身份，出示社會保障卡等有效身份憑證，遵守就醫地就醫流程和服務規範。
就醫地協定機構應當為省內異地就醫工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫療、康復服務。
第二十一條 在省級社會保險行政部門未出台統一的工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務標準前，省內異地就醫工傷職工聯網結算的工傷醫療費和工傷康復費，執行就醫地基本醫療保險相應目錄和標準。
住院一伙食補助費和異地就醫交通、食宿費按照《關於進一步完善四川省工傷保險省級統籌制度的實施意見》（川人社規〔2023〕3號）規定執行。
第二十二條 工傷職工到省內異地就醫（康復）的，在辦理入院登記時，協定機構經辦人員刷取社會保障卡核驗工傷職工身份信息和備案信息。職工出院時，再次核驗身份信息和備案信息，通過省系統完成聯網結算。
第二十三條 協定機構應於每月10日前向就醫地社會保險經辦機構提出結算上月省內異地就醫費用的申請（以下簡稱月結申請）。
申請結算住院醫療費用時，協定機構需向就醫地社會保險經辦機構提供醫療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫院公章）、住院醫療費用支付結算表（須有工傷職工本人或近親屬簽字）、住院收費專用票據（含電子票據）、出院病情證明書、手術記錄、檢查報告單等原件，並通過聯網結算平台上傳費用明細、病案首頁和醫囑等資料。住院康復治療的，還需提供康復治療方案。
申請結算門診醫療費用時，協定機構需向就醫地社會保險經辦機構提供醫療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫院公章）、門診醫療費用支付結算表（須有工傷職工本人或近親屬簽字）、門診醫療票據（含電子票據）、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書等原件，並通過聯網結算平台上傳治療清單、處方以及檢查報告單。
就醫地社會保險經辦機構受理月結申請後，及時完成費用審核，並按協定約定，將應由工傷保險基金支付的金額撥付給協定機構。
第二十四條 省內異地就醫發生的工傷醫療、工傷康復費用，由就醫地社會保險經辦機構按照規定進行審核，對不符合規定的費用，按就醫地工傷服務協定規定予以扣除。
各級社會保險經辦機構應當在工傷職工省內異地就醫費用結算後一個月內完成數據核對，對就醫服務和費用有異議的，要及時與就醫地社會保險經辦機構溝通，反饋相關信息。
第二十五條 工傷職工省內異地就醫備案後，因網路系統故障、就醫憑證缺失等導致無法聯網結算的，相關費用由參保地按規定手工報銷。
第四章 預付金管理與費用清算
第二十六條 預付金是省級社會保險經辦機構預撥各地，用於支付工傷職工省內異地就醫費用的資金。
第二十七條 預付金初始額度按啟動省內異地就醫前一個月各地工傷保險醫療待遇支出的10%核定，按月據實清算。預付金通過“暫付款--省內異地就醫”科目核算，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十八條 省級社會保險經辦機構通過省系統按月生成《省內異地就醫清算匯總表》（見附屬檔案3）和《省內異地就醫清算待遇明細表》（見附屬檔案4），並於當月20日前確認，作為省內異地就醫資金繳撥和各地基金支出核算的依據。各級社會保險經辦機構可通過省系統查詢和下載當地清算信息。
第二十九條 就醫地墊付的省內異地就醫費用納入工傷保險省級統支用款計畫，由省級社會保險經辦機構統一向財政廳報送用款申請並劃撥資金。
第三十條 應由參保地承擔的省內異地就醫費用按兩種情形進行清算。
（一）據實單獨繳撥：市（州）留存結餘大於一個月時，參保地社會保險經辦機構將應由當地承擔的省內異地就醫費用，於清算確認後的2個工作日內，通過省系統生成的《省內異地就醫費用付款通知書》（見附屬檔案5），將基金支出戶專項上解到省級基金收入戶。上解資金後，參保地社會保險經辦機構根據《省內異地就醫清算待遇明細表》列“社會保險待遇支出--工傷醫療待遇支出”下各明細科目，並納入下月工傷保險省級統支用款計畫管理。
（二）省級統籌承擔：市（州）留存結餘均小於等於一個月時，應由參保地承擔的省內異地就醫費用不再單獨上解。參保地社會保險經辦機構根據《省內異地就醫清算待遇明細表》列“社會保險待遇支出--工傷醫療待遇支出”下各明細科目。
省級社會保險經辦機構根據各地工傷保險基金留存結餘情況，確定應由參保地承擔的省內異地就醫費用清算方式。
第三十一條 若就醫地因大額異地就醫費用支付等導致資金出現缺口時，可以於清算確認前向省級社會保險經辦機構申請緊急撥付預付金。省級社會保險經辦機構核實後，向財政廳提交用款申請，及時向就醫地劃撥預付金。緊急撥付的預付金在以後清算中予以扣除。
第三十二條 省級社會保險經辦機構根據各地發生的異地就醫費用，按年度調整預付金額度。
第五章 核查檢查
第三十三條 省內異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地社會保險經辦機構應當將省內異地就醫工作納入協定管理範圍，指導和督促協定機構按照要求提供服務，及時傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
第三十四條 各級社會保險經辦機構應當建立省內異地就醫工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理欺詐欺取工傷保險基金行為的投訴並將處理結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為應按相關規定執行，並上報省級社會保險經辦機構。
第三十五條 就醫地社會保險經辦機構發現省內異地就醫工傷職工有嚴重違規行為的，應暫停其聯網結算，協調參保地社會保險經辦機構進行處理，同時上報省級社會保險經辦機構。發生爭議及糾紛時，由省級社會保險經辦機構協調參保地社會保險經辦機構按照相關規定進行處理。
就醫地社會保險經辦機構應協助參保地社會保險經辦機構進行醫療票據核查等工作，保證費用的真實性，防範和打擊偽造票據等騙取工傷保險基金行為。
第三十六條 省級社會保險經辦機構按規定組織市級社會保險經辦機構以大額支出、高頻次支出、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查、交叉互查、第三方評審等方式，開展省內異地就醫聯審互查工作。因費用審核、資金撥付和違規處理等發生的爭議及糾紛，由省級社會保險經辦機構負責協調處理。
第三十七條 各級社會保險經辦機構應加強省內異地就醫費用審核，建立省內異地就醫費用聯網結算運行監控制度，健全工傷保險基金運行風險評估預警機制，定期編報省內異地就醫費用聯網結算運行分析報告並逐級上報。
第六章 附 則
第三十八條 省內異地就醫業務檔案由參保地社會保險經辦機構和就醫地社會保險經辦機構按其辦理的業務分別保管。
第三十九條 各級社會保險經辦機構應按照服務便民工作原則，做好政策宣傳和就醫指引，依託公共服務平台、經辦服務大廳等公布辦事指南，供工傷職工省內異地就醫使用。
第四十條 本規程自2024年2月2日起實施，有效期5年。
內容解讀
一、起草背景
為貫徹落實《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）《關於進一步完善四川省工傷保險省級統籌制度的實施意見》（川人社規〔2023〕3號）和我省工傷保險就醫及醫療費用結算管理、工傷保險協定機構管理相關規定，破解省內異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作等工傷職工“墊資”“跑腿”難題，推進工傷保險省內異地就醫費用聯網結算，規範省內異地就醫管理，制定本規程。
二、主要內容及特點
《省內異地經辦規程》共六章四十條，主要包括：總則、備案管理、就醫管理與費用結算、預付金管理與費用清算、核查檢查、附則等內容。
一是明確了適用範圍。明確了省內異地轉診轉院、異地長期居住、常駐異地工作等三類工傷職工可以申請省內異地就醫聯網結算。
二是規範了經辦服務。最佳化了省內異地就醫備案流程，工傷職工可通過線上或線下兩種渠道辦理異地就醫備案申請。明確了省內異地就醫備案申請的材料、備案有效期、備案層級、備案信息變更等內容。放寬了備案條件，因緊急情況或不可抗力等因素導致未備案的，可申請補辦備案手續。明確了省內異地就醫的政策、醫療（康復）費執行就醫地醫保目錄和標準等內容。
三是完善了資金管理與費用清算。按照我省工傷保險基金省級統籌相關規定，對省內異地就醫的預付金管理、清算時間和清算方式進行明確和細化，便於經辦操作，提高工作效率，保障基金安全。同時，暢通監督舉報渠道，明確了爭議和違規的處理方式。
三、檔案有效期
《省內異地經辦規程》於2024年2月2日施行，有效期5年。
