《四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法（試行）》是經四川省人力資源和社會保障廳2022年第15次廳務會議審議通過，2022年10月四川省人力資源和社會保障廳印發的檔案。
基本介紹
- 中文名：四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法（試行）
- 頒布時間：2022年10月8日
- 發布單位：四川省人力資源和社會保障廳
印發通知,辦法全文,
印發通知
四川省人力資源和社會保障廳關於印發《四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法（試行）》的通知
川人社規〔2022〕6號
各市（州）人力資源和社會保障局：
《四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法（試行）》已經四川省人力資源和社會保障廳2022年第15次廳務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
四川省人力資源和社會保障廳
2022年10月8日
辦法全文
四川省工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法
（試行）
第一章 總 則
第一條 為保障工傷職工得到及時有效救治，規範工傷醫療服務行為，加強工傷保險基金管理，根據《工傷保險條例》《四川省工傷保險條例》《四川省工傷保險基金省級統籌實施辦法》等規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於我省參加工傷保險的用人單位（以下簡稱用人單位）和工傷職工，工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構。
第三條 本辦法所稱醫療費用是指工傷治療（康復）所需的費用。
第四條 工傷保險就醫及醫療費用結算實行統一管理、分級負責原則。
省級社會保險行政部門負責我省工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關政策制定、組織實施、監督管理和信息化建設等工作；省級人社信息綜合部門負責我省工傷保險就醫及醫療費用結算信息系統的開發、運維；省級社會保險經辦機構負責我省工傷保險就醫及醫療費用結算的經辦管理和業務指導，對工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構的管理。
市（州）級社會保險行政部門負責本區域內工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關政策的組織實施和監督管理工作。市（州）級社會保險經辦機構負責本區域內工傷保險就醫管理、醫療費用結算，對工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構的管理工作。
第二章 就醫管理
第五條 職工發生工傷後，應當在工傷保險協定醫療機構進行治療。情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，傷（病）情相對穩定後，應當及時轉入工傷保險協定醫療機構繼續治療。
在省外遭受事故傷害的，應當優先選擇事故發生地工傷保險協定醫療機構治療，傷（病）情相對穩定後，及時轉回省內的工傷保險協定醫療機構繼續治療。
第六條 工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構應當對需要治療（康復）的工傷職工核實身份信息，確保人證相符。
第七條 工傷保險協定醫療機構應當按照《病曆書寫基本規範》，如實記錄事故發生時間、地點及原因，出具診斷（病情）證明書，明確記載受傷害部位。
第八條 工傷職工舊傷復發需要治療的，工傷保險協定醫療機構出具診斷意見後，用人單位、工傷職工或其近親屬報參保地社會保險經辦機構核准。存在爭議的，由市（州）勞動能力鑑定機構確認。
首次入院或門診治療後，工傷保險協定醫療機構診斷或出院資料註明需定期複診的，按照診斷證明註明的時間段進行核實報銷，不再進行舊傷復發備案。
第九條 工傷職工因傷（病）情需要長期門診治療的，由工傷保險協定醫療機構提出意見並根據工傷職工傷（病）情制定治療方案後，用人單位、工傷職工或其近親屬應當向參保地社會保險經辦機構提出申請，填報《四川省工傷職工長期門診治療申請表》（見附屬檔案1），選擇1家工傷保險協定醫療機構就醫。
第十條 因遭受事故傷害或者患職業病引發精神障礙、傳染病的工傷職工，由工傷保險協定醫療機構提出意見，經用人單位和工傷職工近親屬報參保地社會保險經辦機構備案後，可到就醫地相應專科醫院就醫。
第十一條 工傷職工傷（病）情相對穩定後，經市（州）勞動能力鑑定機構確認具有康復價值且需要進行住院康復治療的，應當到工傷康復協定機構進行住院康復治療。
第十二條 工傷職工因就診的工傷保險協定醫療機構、工傷康復協定機構無治療條件，且傷（病）情需要轉診、轉院的，經就診的工傷保險協定醫療機構、工傷康復協定機構提出轉診轉院意見，由用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工轉診轉院申請表》（見附屬檔案2），報參保地社會保險經辦機構備案後轉診轉院。
異地就醫備案人員在異地醫療期間需再次轉診轉院的，應當向參保地社會保險經辦機構申請變更後轉診轉院。
第十三條 工傷職工因工作或生活需要長期居住在參保地行政區域以外的，經用人單位提出意見，用人單位、工傷職工或其近親屬填寫《四川省工傷職工異地就醫申請表》（見附屬檔案3），報參保地社會保險經辦機構備案後，在長期居住地選擇1至2家工傷保險協定醫療機構進行治療。異地居住地、工傷保險協定醫療機構等信息發生變化，用人單位、工傷職工或其近親屬應當及時向參保地社會保險經辦機構申請變更。
第三章 費用結算
第十四條 工傷治療應當符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定。在省級社會保險行政部門未出台統一的工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務標準前，參照參保地基本醫療保險相應目錄和標準執行。
第十五條 工傷職工因傷（病）情需要植入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的，應當首選國產材料，其費用由工傷保險基金據實支付。
省級社會保險行政部門未制定統一的特殊醫用材料費用報銷目錄前，使用特殊醫用材料的範圍，參照參保地基本醫療保險相關規定執行。
第十六條 工傷職工急救、搶救期間發生的院前急救費、急診監護費，經社會保險經辦機構核定後由工傷保險基金支付。
第十七條 工傷職工因燒傷治療需要，住院期間產生且單獨列支的空調費納入工傷保險基金支付。
第十八條 工傷醫療費用原則上應當通過聯網結算方式支付；因急救搶救在非協定醫療機構治療及其他特殊原因無法進行聯網結算的，採取手工報銷方式結算相關費用。
第十九條 每月10日前，工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構應向社會保險經辦機構申報上月工傷職工聯網結算醫療費用，社會保險經辦機構受理後，及時完成費用審核和撥付。
申請結算住院醫療費用時，工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構需向社會保險經辦機構提供醫療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫院公章）、住院醫療費用支付結算表（須有工傷職工或其近親屬簽字）、住院收費專用票據（含電子票據）、出院病情證明書、手術記錄、檢查報告單等原件，並通過聯網結算平台上傳費用明細、病案首頁和醫囑等資料。住院康復治療的，還需提供康復治療方案。
申請結算門診醫療費用時，工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構需向社會保險經辦機構提供醫療費用清算申請單（一式兩份，加蓋醫院公章）、門診醫療費用支付結算表（須有工傷職工或其近親屬簽字）、門診醫療票據（含電子票據）、明確記載傷害部位的門診診斷病情證明書等原件，並通過聯網結算平台上傳治療清單、處方以及檢查報告單。
第二十條 工傷醫療費用採用非聯網結算方式的，由用人單位、工傷職工或其近親屬先行墊付工傷醫療費用後，向參保地社會保險經辦機構申請辦理報銷手續，社會保險經辦機構受理後，及時完成費用審核和撥付。
申請報銷工傷醫療費用時，用人單位、工傷職工或其近親屬需向社會保險經辦機構提供以下資料：
（一）《四川省工傷醫療（康復）待遇申請表》（見附屬檔案4）；
（二）住院治療的，應當提供出院證明（原件）、住院費用清單（原件）、結算票據（原件）、病歷等資料；使用植入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的還應當提供產品說明書或合格證。門診治療的，應當提供結算收據（原件）、病情證明（原件）、治療清單、處方以及檢查報告單。
（三）涉及第三人責任的，應當按《四川省工傷保險經辦規程（暫行）》規定提供相關資料。
第二十一條 下列費用工傷保險基金不予支付：
（一）未經批准在非工傷保險協定醫療機構治療（因急救、搶救就近治療的除外）發生的醫療費用；
（二）未經社會保險經辦機構批准同意，轉診、轉院發生的交通費和食宿費；
（三）治療與工傷傷（病）情無關的費用；
（四）超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準範圍的費用（急救、搶救除外）；
（五）住院期間發生的門診費用；
（六）掛床住院產生的所有費用；
（七）超出當地發布的物價標準部分的醫療費用；
（八）符合出院條件，拒不出院繼續發生的費用；
（九）未到工傷康復協定機構進行康復治療發生的康復費用；
（十）其他不符合工傷保險政策規定的費用。
第二十二條 工傷職工不能使用基本醫療保險個人賬戶支付工傷醫療費用。
第二十三條 工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構對於超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準等不在工傷保險基金支付範圍的費用，應當提前書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬，並由用人單位、工傷職工或其近親屬簽字確認。
第二十四條 用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構對費用審核結果有異議的，可向社會保險經辦機構申請重新審核。
第四章 監督管理
第二十五條 社會保險經辦機構應當加強對工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構的監督管理，建立工傷職工就醫投訴受理渠道，及時受理投訴並將處理結果告知投訴人。
第二十六條 對工傷保險協定醫療機構和工傷康復協定機構違規行為涉及的費用，工傷保險基金不予支付，已支付的依法追回。
第二十七條 用人單位、工傷職工或其近親屬、工傷保險協定醫療機構、工傷康復協定機構存在侵害工傷保險基金行為涉嫌欺詐欺保的，社會保險經辦機構應當按規定追回已支付的基金，並依法移交同級勞動保障監察部門。構成欺詐欺保的，社會保險經辦機構應當移交同級社會保險行政部門依法進行查處。涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應當及時向公安機關移送案件。
第二十八條 社會保險經辦機構不按時足額結算費用的，由同級社會保險行政部門責令整改。
第五章 附 則
第二十九條 在與我省簽訂工傷保險區域合作協定的省（市、區）開展工傷治療（康復）的，按工傷保險區域合作協定執行。
第三十條 因工傷治療（康復）發生醫療糾紛、醫療事故的，按《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》處理。
第三十一條 本辦法執行過程中，與國家、省新出台的政策規定不相符的，從其規定。
第三十二條 本辦法由四川省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第三十三條 本辦法於印發之日起30日後正式施行，有效期2年。
